無牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療高血壓所致基底節(jié)區(qū)腦出血的療效

劉慶銀

（山東省費(fèi)縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 臨沂 273400）

高血壓腦出血是高血壓的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥。該病患者的年齡往往較大，發(fā)生殘疾和死亡的風(fēng)險往往較高。該病的發(fā)病機(jī)制為：在過度勞動、情緒激動等因素的影響下，患者的血壓水平猝然升高，導(dǎo)致其血管發(fā)生破裂、出血?；坠?jié)區(qū)是高血壓腦出血最為常見的發(fā)病部位。進(jìn)行外科手術(shù)是臨床上治療基底節(jié)區(qū)腦出血的主要方法。該療法可清除病灶處的血腫，促進(jìn)受損神經(jīng)元的恢復(fù)，改善顱內(nèi)壓，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。以往臨床上多采用經(jīng)顳葉皮層入路的血腫清除手術(shù)對高血壓所致基底節(jié)區(qū)腦出血患者進(jìn)行治療。但該類手術(shù)的創(chuàng)傷性大、切口長、術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率較高[1]。近年來，隨著顯微鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，在顯微鏡輔助下的經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)在高血壓腦出血的治療中得到廣泛的應(yīng)用。本文以2018年6月至2020年5月期間山東省費(fèi)縣人民醫(yī)院收治的70例高血壓所致基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對象，探討采用無牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療該病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2018年6月至2020年5月期間山東省費(fèi)縣人民醫(yī)院收治的70例高血壓所致基底節(jié)區(qū)腦出血患者為研究對象。依據(jù)手術(shù)方案的不同將其均分為觀察組和對照組。觀察組35例患者中有男20例，女15例；其年齡為53～86歲，平均年齡（69.6±1.4）歲；其出血量為32～73 mL，平均出血量（50.6±2.3）mL；其從發(fā)病至就診的時間為0.2～5.3 h，平均時間（2.5±1.2）h。對照組35例患者中有男19例，女16例：其年齡為52～87歲，平均年齡（69.5±1.5）歲；其出血量為30～74 mL，平均出血量（50.5±2.4）mL；其從發(fā)病至就診的時間為0.3～5.2 h，平均時間（2.4±1.4）h。兩組患者的基線資料相比，P＞0.05，存在可比性。

1.2 方法

采用無牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)對觀察組患者進(jìn)行治療。手術(shù)的方法為：對患者進(jìn)行氣管插管復(fù)合全身麻醉后，協(xié)助其取仰臥位，將其頭部偏向健側(cè)。經(jīng)耳前的直切口入路，或從血腫同一側(cè)的翼點(diǎn)入路，按照 “十”字形或放射狀切開硬膜。用蛛網(wǎng)膜刀切開對側(cè)裂的蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液后，垂直進(jìn)入蛛網(wǎng)膜。沿著蛛網(wǎng)膜的間隙依次分離動脈（向額葉分離）及靜脈（向顳葉分離）。患者腦腫脹的程度若較嚴(yán)重，可先對血腫進(jìn)行穿刺。采用無牽拉技術(shù)進(jìn)行側(cè)裂分離，通過對患者進(jìn)行脫水治療、調(diào)節(jié)其頭位、對其進(jìn)行過度通氣等措施促使其腦葉下垂，利用棉片或吸引器對其腦葉進(jìn)行牽拉。利用雙極電凝分離蛛網(wǎng)膜。患者若出現(xiàn)皮質(zhì)靜脈出血的情況，對其進(jìn)行電凝燒灼止血?；颊呷舫霈F(xiàn)靜脈出血的情況，對其進(jìn)行壓迫止血，并逐步分離其靜脈至島葉皮質(zhì)。對無血管區(qū)進(jìn)行電凝穿刺，對部分未凝的陳舊血液進(jìn)行抽吸，以降低顱內(nèi)壓。為患者制作島葉皮質(zhì)瘺，將造瘺口的直徑控制在0.5～1 cm之間，然后沿著穿刺路徑抵達(dá)血腫腔，對血腫進(jìn)行抽吸。抽吸量達(dá)到血腫量的80%～90%即可。對存在活動性出血的部位進(jìn)行止血。在進(jìn)行血腫清除及島葉皮質(zhì)造瘺的過程中，需借助吸引器與棉片進(jìn)行牽拉操作。采用經(jīng)顳葉皮質(zhì)造瘺血腫清除術(shù)對對照組患者進(jìn)行治療。手術(shù)的方法為：對患者進(jìn)行氣管插管復(fù)合全身麻醉后，協(xié)助其取仰臥位，將其頭部偏向健側(cè)。經(jīng)耳前的直切口入路，或從血腫同一側(cè)的翼點(diǎn)入路，按照 “十”字形或放射狀切開硬膜。沿著腦溝切開大腦皮質(zhì)，注意保護(hù)重要的血管，避開腦功能區(qū)。將造瘺口的直徑控制在1.5～2.0 cm之間。沿著穿刺路徑抵達(dá)血腫腔，對血腫進(jìn)行抽吸。對存在活動性出血的部位進(jìn)行止血。術(shù)后，為兩組患者留置血腫腔引流管，在確認(rèn)其無活動性出血點(diǎn)后，在其血腫的殘腔貼止血紗布，對其硬膜進(jìn)行縫合，并對其顱內(nèi)壓進(jìn)行監(jiān)測。術(shù)后，適當(dāng)使用脫水藥物對患者進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，對比兩組患者血腫的清除率、術(shù)后意識恢復(fù)的時間、神經(jīng)功能缺損的程度、術(shù)后并發(fā)癥（包括腦梗死、肺部感染、再出血及精神障礙等）的發(fā)生情況及預(yù)后情況。術(shù)后1周，利用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）對兩組患者神經(jīng)功能缺損的程度進(jìn)行評估?；颊逳IHSS的評分越高，表示其神經(jīng)功能缺損的程度越嚴(yán)重。術(shù)后，對兩組患者進(jìn)行6個月的隨訪，觀察其預(yù)后情況。參照格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）對兩組患者的預(yù)后進(jìn)行評估，并將評估結(jié)果分為良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存及死亡。預(yù)后良好率=（良好例數(shù)+中度殘疾例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血腫的清除率、術(shù)后其意識恢復(fù)的時間及NIHSS評分的對比

治療后，與對照組患者相比，觀察組患者血腫的清除率較高，術(shù)后其意識恢復(fù)的時間較短，術(shù)后1周其NIHSS的評分較低，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組患者血腫的清除率、意識恢復(fù)的時間及NIHSS評分的對比（±s）

表1 兩組患者血腫的清除率、意識恢復(fù)的時間及NIHSS評分的對比（±s）

分組 血腫清除率（%）術(shù)后意識恢復(fù)時間（h）NIHSS評分（分）觀察組（n=35）89.19±2.06 5.21±2.63 6.16±1.05對照組（n=35）69.59±2.59 8.59±3.06 9.85±2.97 t值 9.605 5.183 5.062 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

術(shù)后，觀察組35例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為5.71%，對照組35例患者并發(fā)癥的總發(fā)生率為20.00%，二者相比，P＜0.05。詳見表2。

表2 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比

2.3 兩組患者預(yù)后情況的對比

觀察組35例患者預(yù)后的良好率為88.57%，對照組35例患者預(yù)后的良好率為74.28%，二者相比，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組患者預(yù)后情況的對比

3 討論

高血壓腦出血是由于患者長期處于高血壓的狀態(tài)，使動脈發(fā)生硬化、小動脈破裂，進(jìn)而導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)發(fā)生出血?；坠?jié)區(qū)是高血壓腦出血的常見部位?；颊甙l(fā)生腦出血的量若較大，血液易破入腦室，形成血腫占位效應(yīng)，對其神經(jīng)功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，并可升高其顱內(nèi)壓，誘發(fā)腦疝[2-3]。隨著患者發(fā)病時間的延長，其顱內(nèi)壓可持續(xù)升高，其血腫周圍的組織還可發(fā)生水腫、壞死等現(xiàn)象，對其周圍的腦組織造成進(jìn)一步的損傷。研究證實(shí)，在高血壓腦出血患者發(fā)病后的早期對其進(jìn)行手術(shù)治療可有效地清除其血腫，改善其顱內(nèi)壓，促進(jìn)其受損神經(jīng)元的恢復(fù)，并可控制炎癥反應(yīng)對其周圍腦組織的損傷，降低其腦出血后遺癥的發(fā)生率。

目前，臨床上對高血壓所致基底節(jié)區(qū)腦出血患者進(jìn)行手術(shù)治療的方案主要包括經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)及經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)。運(yùn)用經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路手術(shù)對該病患者進(jìn)行治療時，手術(shù)操作需通過其顳上回與顳中回，對其腦組織造成的損傷較大[4-5]。采用無牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)對該病患者進(jìn)行治療則可通過外側(cè)的裂間隙抵達(dá)其島葉皮質(zhì)，可縮短切口至基底節(jié)區(qū)的距離，故可避免手術(shù)操作的過程對顳葉造成損傷，并有利于減輕顳葉皮層功能區(qū)受到的損傷及不良影響。

與采用傳統(tǒng)的經(jīng)顳葉皮質(zhì)血腫清除術(shù)治療高血壓所致基底節(jié)區(qū)腦出血的效果相比，采用無牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)治療該病有利于明確患者豆紋動脈的具體位置，提升其止血的質(zhì)量，降低其再出血的發(fā)生率，并可減少入路操作對其腦組織造成的牽拉性損傷，避免其發(fā)生腦水腫及腦挫傷等并發(fā)癥。另外，經(jīng)側(cè)裂池抽吸腦脊液有利于改善患者的顱內(nèi)壓。對于發(fā)病至就診的時間較長、發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)性腦組織損傷及腦血腫的面積較大的患者，手術(shù)中對其進(jìn)行側(cè)裂分離操作的難度較高[6-7]。此時，對患者進(jìn)行血腫穿刺雖能分離其側(cè)裂，但術(shù)后其發(fā)生腦水腫的程度較重，故在選擇該手術(shù)對患者進(jìn)行治療前需充分評估其病情。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，采用無牽拉技術(shù)輔助顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂-島葉入路手術(shù)對高血壓所致基底節(jié)區(qū)腦出血患者進(jìn)行治療的效果確切，術(shù)后其血腫的清除率較高，其意識恢復(fù)較快，其神經(jīng)功能缺損的程度較輕，其并發(fā)癥的發(fā)生率較低，其預(yù)后較好。