肝衰竭并發(fā)感染的診斷及抗菌治療

陳瑞玲

摘要：肝衰竭患者由于肝功能嚴(yán)重受損，免疫功能紊亂，容易出現(xiàn)多病癥癥，而繼發(fā)感染是較常見的并發(fā)癥之一，感染常成為病情惡化的誘因，也是疾病迅速進(jìn)展并導(dǎo)致死亡的重要因素。因此肝衰竭合并感染的早期診斷對改善患者預(yù)后有重要作用，同時需要合理使用有效的抗菌藥物治療。

關(guān)鍵詞： 肝衰竭;感染;抗菌藥物

【中圖分類號】R256.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）08-373-01

中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組制定的《肝衰竭診治指南（2018年版）》[1]基于病史、起病特點(diǎn)及病情進(jìn)展速度，將肝衰竭分為4類：急性肝衰竭（acute liver failure， ALF）、亞急性肝衰竭 （subacute liver failure，SALF）、慢加急性（亞急性）肝衰竭（aciite-on-chronic liver failure，ACLF或SACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。熟悉肝衰竭并發(fā)感染的原因、綜合應(yīng)用檢驗(yàn)手段和臨床經(jīng)驗(yàn)選用敏感抗生素，及時有效地控制感染，在肝衰竭的救治中十分重要。

1.肝衰竭并發(fā)感染的原因

肝衰竭極易發(fā)生細(xì)菌感染主要源于因免疫功能異常和機(jī)體抵抗力下降。在肝衰竭時，肝內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)嚴(yán)重受損、巨噬細(xì)胞吞噬功能以及白細(xì)胞粘附、趨化與吞噬功能降低、補(bǔ)體成分合成不足，宿主對細(xì)菌的易感性增加。同時，由于血漿纖維連接蛋白缺陷、Kupffer細(xì)胞功能下降，防御腸道細(xì)菌入侵及清除細(xì)菌的能力減弱，使腸源性感染增加。此外，肝衰竭本身容易出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥，也引起中性粒細(xì)胞的吞噬功能缺陷，使得機(jī)體易并發(fā)感染，且與肝衰竭的嚴(yán)重程度成正相關(guān)[2]。在住院期間，用于診斷和治療的侵入性操作（如靜脈穿刺置管、人工肝治療和尿管留置等）、高效廣譜抗菌藥物、激素的應(yīng)用等各種原因給各種病原體形成感染提供了可乘之機(jī)，是院內(nèi)感染的主要原因。前者因患者的正常免疫屏障受損，使病原微生物更容易侵入患者的機(jī)體;后者使正常菌群失調(diào)、機(jī)會致病菌耐藥并乘虛而入;以上因素在肝衰竭免疫功能下降的情況下更容易導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生[3]。

2.肝衰竭并發(fā)感染的診斷

肝衰竭并發(fā)感染的特點(diǎn)是起病隱匿，早期無典型癥狀。待臨床癥狀顯現(xiàn)時，感染已經(jīng)較嚴(yán)重，治療難度加大[4]。因此，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)細(xì)菌感染的跡象尤為重要。在出現(xiàn)以下情況應(yīng)高度警惕并發(fā)感染：血常規(guī)檢查血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞較基礎(chǔ)值升高;有頑固性性腹水者，血清白蛋白不是很低，但利尿效果差;腹部有壓痛及反跳痛;病情好轉(zhuǎn)后又不明原因加重;留置各種導(dǎo)管者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱;口腔出現(xiàn)類似“鵝口瘡”樣表現(xiàn);大便次數(shù)多而量少、伴有腹部不適感;不明原因腹痛、腹脹、尿量減少;不明原因的反復(fù)低熱[5-6]。另外，對于已經(jīng)存在的臨床感染正在接受抗菌藥物治療而效果不佳者，同時要注意評估耐藥菌感染和多重感染的可能性。

病原學(xué)檢查對于確診感染并指導(dǎo)臨床抗生素應(yīng)用具有重要的意義。然而，在臨床實(shí)際工作中，大多數(shù)病例細(xì)菌學(xué)檢查的陽性率并不高。如何提高送檢標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，需要醫(yī)護(hù)共同重視各個環(huán)節(jié)。如送檢培養(yǎng)標(biāo)本原則上要在抗生素使用之前完成，如已使用過抗生素或正在使用抗生素的病人，最好在用藥間隙病人血藥濃度低峰時采集;抽取血培養(yǎng)標(biāo)本盡量在患者寒戰(zhàn)或體溫剛剛開始升高時留取標(biāo)本，應(yīng)同時在不同部位采血2套，連續(xù)送檢3次;痰標(biāo)本采集時間

以清晨的痰為好，應(yīng)先漱口再從氣管深部咳出痰液（非唾液），吐入無菌容器內(nèi)，及時送檢，連續(xù)2～3天;糞便標(biāo)本宜用無菌棉簽取糞便中央或黏液部分，尿標(biāo)本應(yīng)采集清晨中斷尿或留置導(dǎo)尿管收集;SBP 時普通腹水培養(yǎng)陽性率低，采用腹水床旁接種血培養(yǎng)瓶增菌（陽性率較普通消毒容器增加 1 倍），或腹水（〉10ml）離心，同時行血培養(yǎng)，可提高培養(yǎng)陽性率[7-8]。

C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)可監(jiān)測肝衰竭患者的炎癥反應(yīng)，判斷感染嚴(yán)重程度，但其缺乏準(zhǔn)確性。降鈣素（Procalcitonin，PCT）是一種對細(xì)菌感染具有高度敏感性以及特異性的診斷指標(biāo)，因其與導(dǎo)致 SIRS 的許多情況，諸如細(xì)菌感染及損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，故成為感染性休克、敗血癥等早期診斷、監(jiān)測及療效判斷的有效指標(biāo)。近來的臨床研究與實(shí)踐均表明，PCT能更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)肝衰竭患者的早期感染，并反映因感染導(dǎo)致的炎癥損傷程度。

3. 肝衰竭并發(fā)感染的抗菌治療

患者一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)首先根據(jù)肝衰竭常見感染及病原菌的經(jīng)驗(yàn)用藥，選用強(qiáng)效抗菌藥物或聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，然后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。肝衰竭自發(fā)性腹膜炎（SBP）及膽道感染菌以腸桿菌科為多見，藥物選擇上除第四代頭孢菌素、氨曲南、氟喹諾酮類敏感藥外，可選用碳青霉烯類。肺炎常為革蘭陽性球菌、陰性桿菌或厭氧菌感染，或混合感染，選擇藥物以廣譜抗菌藥物為主，或第三，四代頭孢菌素，對產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌選用亞胺培南，耐甲氧西株金黃色葡萄球菌選擇萬古霉素。膿毒血癥的致病菌變化較大，耐藥率增加，復(fù)數(shù)菌感染常見，多需聯(lián)合應(yīng)用覆蓋面廣的殺菌藥，第三代頭孢菌素、碳青霉烯類、萬古霉素等聯(lián)合。產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶的腸球菌對第四代頭孢菌素、糖肽類抗菌藥物有較強(qiáng)的抗茵活性。第三代頭孢菌素中頭孢他啶以及比阿培南對銅綠假單胞茵抗菌作用較強(qiáng)，聯(lián)合方案中，頭孢他啶、阿米卡星、舒巴坦為不錯的選擇。對青霉素耐藥的肺炎球菌應(yīng)選糖肽類抗菌藥物（如萬古霉素）或碳青霉烯類。此外產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯桿菌可選用泰能治療。肝衰竭合并真菌感染的治療時機(jī)選擇肝衰竭 合并真菌感染的治療成功與否取決于治療時機(jī)的選擇。對確診患者，應(yīng)盡早開始抗真菌治療[9]。對于確診的真菌感染，針對真菌種類及其藥敏結(jié)果，參考真菌類型、藥物抗菌譜、肝臟低毒，全身情況等因素選擇特異、敏感的抗真菌藥物進(jìn)行治療。我國專家推薦臨床診斷的侵襲性真菌感染患者進(jìn)行搶先治療。有數(shù)據(jù)表明，搶先治療與經(jīng)驗(yàn)性治療相比， 雖無生存獲益，但可減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)[10]。對于肝衰竭合并真菌感染 患者，由于其肝功能較差，主要推薦應(yīng)用類和棘白菌素類藥物。常用藥物中：類抗真菌藥氟康唑、伊曲康唑等雖然也有肝毒性，多表現(xiàn)為一過性肝酶升高，常作為首選藥，但應(yīng)用過程中應(yīng)密切監(jiān)測臨床征象及肝功能;棘白菌素類藥卡泊芬凈、米卡芬凈在肝功能障礙時需減量，及時使用可降低肝衰竭的病死率[11]。兩性霉素B因肝毒性大，較少用于肝衰竭患者。聯(lián)合應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑治療可增強(qiáng)抗感染治療效果。特別強(qiáng)調(diào)，在治療期間應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測。

肝衰竭并發(fā)感染十分常見，臨床救治過程中抗菌藥物應(yīng)用普遍存在適應(yīng)證把握不嚴(yán)格，經(jīng)驗(yàn)性用藥過多，藥物“檔次”不斷提高、品種更換過頻、用藥時間過長，聯(lián)合用藥及劑量不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象。做到合理使用抗菌藥物，即能有效控制感染.改善預(yù)后，又不濫用抗菌藥物，需要廣大臨床醫(yī)生的高度重視。

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