葉文娟 馬寒香

目前，我國心血管手術(shù)呈上升趨勢，體外循環(huán)下手術(shù)占比為71.2%[1]。心外科手術(shù)風(fēng)險大，死亡率高，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，且負(fù)性情緒大，護(hù)患關(guān)系緊張。在臨床護(hù)理實(shí)習(xí)過程中，有部分實(shí)習(xí)生因不善于與患者溝通以及患者對其不信任，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生情緒低落，患者滿意度不高。平行病歷是敘事醫(yī)學(xué)的一種形式，它通過對患者的身體、心理、社會適應(yīng)、文化等的敘述和記錄，增強(qiáng)了對患者的人文關(guān)懷[2]。但國內(nèi)尚少有研究將敘事醫(yī)學(xué)的有關(guān)概念引入臨床護(hù)理培訓(xùn)領(lǐng)域[3]，現(xiàn)將敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)理論和方法引入心外科臨床護(hù)理教學(xué)中，旨在通過加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的敘事能力及溝通水平，提高教學(xué)能力，并以此為臨床推廣應(yīng)用提供相關(guān)的實(shí)踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年6月-2020年12月在我科實(shí)習(xí)的護(hù)理實(shí)習(xí)生共72名。其中,男性8名，女性64名；年齡20～24歲，平均(22.18±1.32)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)已完成醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程以及護(hù)理學(xué)相關(guān)課程的學(xué)習(xí)，并在課程中接觸了敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)知識；(2)研究期間未參與其他培訓(xùn)干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)中因不同原因未能完成平行病歷書寫任務(wù)，未參加敘事護(hù)理小講課(>1次)。

1.2 研究方法

實(shí)施一對一帶教，除常規(guī)的心外科理論學(xué)習(xí)外，還對實(shí)習(xí)生進(jìn)行敘事能力的培養(yǎng)，并要求在實(shí)習(xí)過程中通過對患者進(jìn)行敘事訪談及完成平行病歷一份。由經(jīng)過敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的總帶教及分帶教老師全程參與并指導(dǎo)其書寫。

1.2.1培訓(xùn)時間 敘事護(hù)理小講座每周2次，每次30min，為期4周。

1.2.2培訓(xùn)前期準(zhǔn)備 (1)閱讀敘事書籍：科室提供敘事文學(xué)作品《死亡如此多情》給實(shí)習(xí)生閱讀，并提取每個主題的代表性文章“無奈的放棄”“記憶中的父與子”“外公是我的患者”“用微笑迎接死亡”作為重點(diǎn)閱讀內(nèi)容，鼓勵實(shí)習(xí)生互相討論、發(fā)表意見。(2)推薦實(shí)習(xí)生觀看《生命緣》、《心靈病房》等醫(yī)學(xué)影視作品，對電影情節(jié)中能觸動人心和引發(fā)思考的片段，寫出自己的感受并在之間進(jìn)行討論，從而激發(fā)實(shí)習(xí)生的共情能力。(3)由經(jīng)過敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的帶教老師進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)講授、平行病歷精讀及分享，幫助實(shí)習(xí)生選擇有代表性的病例，并全程參與指導(dǎo)。(4)書寫平行病歷注意事項：針對不同患者及家屬的文化水平、性格、信仰及溝通能力采取不同的溝通方式和技巧；盡量分次訪談，把握好時間，多提開放性的問題，鼓勵患者及家屬情感的自我闡述；書寫時應(yīng)以非專業(yè)語言為主，重視反思和保護(hù)患者的隱私。

1.2.3書寫平行病歷要求 每位實(shí)習(xí)生訪談1位患者；熟悉患者的就醫(yī)過程、護(hù)理過程及全程感受，書寫平行病歷，并書寫自己的反思性感受。

1.3 評價指標(biāo)

(1)分別在入科時及我科實(shí)習(xí)結(jié)束后采用中文版杰弗遜共情量表(JSE)[4]測量共情能力，該量表包括觀點(diǎn)采擇、情感護(hù)理、換位思考3個維度，共20個條目。評分范圍為20～140分，分值越高表明共情能力越強(qiáng)。(2)采用《實(shí)習(xí)生臨床溝通能力測評量表》[5]測量臨床溝通能力，該量表包括建立和諧關(guān)系、敏銳傾聽、確認(rèn)患者問題、共同參與、有效傳遞信息、驗(yàn)證感受6個維度，共28個條目。總分28～112分，分值越高表明越滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 平行病歷書寫情況

在心外科實(shí)習(xí)活動中，實(shí)習(xí)生共書寫平行病歷72份，相關(guān)疾病包括瓣膜病27份，冠心病32份、肺動脈栓塞4份，主動脈夾層9份。書寫患者感受的33份，現(xiàn)實(shí)生活中的無奈12份，對現(xiàn)存醫(yī)療的反思27份。

2.2 實(shí)習(xí)生書寫平行病歷前后共情能力的比較，表1

表1 實(shí)習(xí)生書寫平行病歷前后共情能力的比較 (分，

2.3 實(shí)習(xí)生書寫平行病歷前后實(shí)習(xí)生溝通能力的比較，表2

表2 實(shí)習(xí)生書寫平行病歷前后溝通能力的比較 (分，

3 討論

3.1 書寫平行病歷有助于提高護(hù)理實(shí)習(xí)生的敘事能力和共情能力

本研究結(jié)果顯示，書寫平行病歷后實(shí)習(xí)生的共情能力總分及建立和諧關(guān)系、確認(rèn)患者問題、共同參與、驗(yàn)證感受評分均高于書寫平行病歷前(P<0.001)，表明書寫平行病歷有助于提升實(shí)習(xí)生的共情能力。研究證實(shí)[6-7]，醫(yī)護(hù)人員良好的共情能力有助于提升患者的滿意度。為書寫平行病歷，實(shí)習(xí)生需要與患者進(jìn)行詳細(xì)和深入的交流，并耐心傾聽，以獲得患者的理解和信任。當(dāng)用敘事護(hù)理的方法收集患者的信息時，實(shí)習(xí)生不再機(jī)械的按模板收集資料，而是與患者共同編寫關(guān)于疾病的故事[8]，在此過程中，實(shí)習(xí)生對臨床護(hù)理和操作更多的認(rèn)知和理解，并對患者的經(jīng)歷能感同身受。當(dāng)實(shí)習(xí)生感受到患者對醫(yī)護(hù)職業(yè)的尊重和認(rèn)同時，也會更加理解和同情患者，同時提升自我認(rèn)同感。而書寫平行病歷、記錄患者疾病故事的過程,又為實(shí)習(xí)生提供了從不同視角審視問題的機(jī)會。切身了解患者的心理歷程，才會從情感方面關(guān)注患者，并試著從患者角度看問題[9]。這種換位思考和人性關(guān)懷融洽了護(hù)患關(guān)系，提高了患者滿意度。

3.2敘事護(hù)理教育增強(qiáng)了臨床實(shí)習(xí)生與患者溝通能力

在護(hù)患相互交往中，護(hù)士往往只關(guān)注患者病情變化而不注重其內(nèi)心感受，易造成護(hù)患矛盾和信任危機(jī)[10]。通過敘事護(hù)理，實(shí)習(xí)生在《愛是平等和尊重》中寫出了自己的感受：臨床中的大部分患者能配合醫(yī)護(hù)人員的工作，即使有少部分患者，也因在數(shù)次對醫(yī)護(hù)人員的不滿或不信任后，開始挑刺。假若我們每一次都能耐心的解釋或答疑患者的問題，相信無論是患者還是家屬都會增強(qiáng)治療的依從性。實(shí)習(xí)生與患者像朋友一樣交流，拉近了彼此的距離，從而建立起和諧的關(guān)系。通過書寫平行病歷，讓患者及家屬以敘事的方式說出與自己疾病有關(guān)的故事，而實(shí)習(xí)生通過反思能夠吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，更多采用簡化語言、非語言，控制自我情緒和重視反饋等技巧[11]，更多的了解和搜集患者所要表達(dá)的信息，因此增強(qiáng)其確認(rèn)患者問題的能力。在書寫平行病歷時，實(shí)習(xí)生使用開放性的問題，鼓勵患者及家屬的自我闡述，避免誘導(dǎo)性的提問，讓患者及家屬有更多選擇和參與的機(jī)會，因此提高了患者共同參與的幾率。而在敏銳傾聽和傳遞有效信息方面，由于實(shí)習(xí)生傾聽的技巧還不夠成熟，未能觀察患者及家屬的敘事細(xì)節(jié)，不能始終保持平和的心態(tài)，因此對某些患者的“弦外之音”未能深刻體會[12]。因此，書寫平行病歷在敏銳傾聽和有效傳遞信息兩方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)。

綜上所述，將平行病歷引入心外科臨床護(hù)理教學(xué)中，有助于提升實(shí)習(xí)生的共情能力和溝通能力，提高實(shí)習(xí)效果。