于博 胡麗麗 呂冬梅 高超 朱正秋

【關(guān)鍵詞】藥物利用評(píng)價(jià);奈達(dá)鉑;合理應(yīng)用

癌癥患者的藥物使用合理性一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)，也是藥物利用研究的方向。隨著癌癥患者的發(fā)病率逐年上升，奈達(dá)鉑在臨床上的應(yīng)用越來廣泛，我國醫(yī)師對(duì)其尚缺乏經(jīng)驗(yàn)且國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)告及文獻(xiàn)都很少。目前國內(nèi)關(guān)于奈達(dá)鉑藥物利用評(píng)價(jià)（DUE） 的研究尚不多見[1]，國外僅有臨床用藥一般工作模式的DUE 標(biāo)準(zhǔn)作為參考，沒有具體到奈達(dá)鉑的DUE標(biāo)準(zhǔn)，其療效、安全性均需要大樣本的進(jìn)一步臨床驗(yàn)證[2]。

1 資料與方法

1.1 資料 利用已建立的奈達(dá)鉑DUE 標(biāo)準(zhǔn)[3]，選取2016年4 月至2017 年6 月期間我院收治的使用奈達(dá)鉑化療的的患者資料，進(jìn)行臨床研究驗(yàn)證。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇患者100 例，其中男性50 例、女性50 例;年齡21～74 歲，中位年齡54 歲，平均年齡（52.5±11.7） 歲。根據(jù)干預(yù)手段不同分為五組：①在線提醒組;②拒絕調(diào)配組;③臨床藥師干預(yù)組;④開展講座組;⑤通報(bào)批評(píng)組。各組患者性別、年齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，患者的基本資料見表1、表2。所有患者均經(jīng)過病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診，無化療禁忌癥，有化療指征。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡為18～76 周歲，性別不限;②為惡性腫瘤接受奈達(dá)鉑抗腫瘤治療患者;③排除因其他藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng);④預(yù)計(jì)患者生存期在2 個(gè)月以上。如以上任何一個(gè)答案為“否”，此患者不能參加試驗(yàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①精神障礙（ 精神分裂癥、躁狂癥、雙相情感障礙、精神錯(cuò)亂等） 及藥物史，認(rèn)知功能障礙患者;②合并其他明顯的軀體疾病者;③未能按規(guī)定完成有關(guān)檢查項(xiàng)目、不能進(jìn)行評(píng)估者;④并發(fā)其他急性疾病患者;⑤研究中認(rèn)為有任何不適合入組的情況。如以上任何一個(gè)答案為“是”，此患者不能參加試驗(yàn)。

1.4 主要藥品 注射用奈達(dá)鉑（10 mg，江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064294）;注射用奈達(dá)鉑（50mg，江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20064295）;卡鉑注射液（10 mL：50 mg，齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020181）;順鉑注射液（30 mg：6 mL，江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20040813）。

1.5 干預(yù)性評(píng)估 通過靜脈配置中心（PIVAS） 藥師審方系統(tǒng)（HIS）、臨床藥師干預(yù)進(jìn)行不同手段藥學(xué)干預(yù)，比較干預(yù)前后奈達(dá)鉑DUE 安全性評(píng)分量評(píng)分差異，考察奈達(dá)鉑DUE 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥物利用的影響，檢驗(yàn)?zāi)芜_(dá)鉑DUE 標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)用性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用x±s 表示，不同樣本之間的均值比較采用單因素ANOVA 進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料前后對(duì)比采用配對(duì)計(jì)量資料比較的t 檢驗(yàn)進(jìn)行分析。以P≤ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)手段前后比較 五個(gè)干預(yù)組的患者在實(shí)施干預(yù)后，根據(jù)奈達(dá)鉑DUE 安全性評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，干預(yù)后，在線提醒組、拒絕調(diào)配組、臨床藥師干預(yù)組、開展講座組、通報(bào)批評(píng)組的分值均顯著低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且存在顯著的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果見表3。

2.2 干預(yù)手段之間有效程度的比較分析 在線提醒組和開展講座組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），臨床藥師干預(yù)組和開展講座組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且存在顯著的相關(guān)關(guān)系。臨床藥師干預(yù)組的干預(yù)效果最為有效，且效果顯著優(yōu)于開展講座組，在線提醒組的干預(yù)效果顯著優(yōu)于開展講座組。開展講座組的干預(yù)效果相對(duì)較低。結(jié)果見表4～表6。

3 討論

DUE 的重要內(nèi)容之一是DUE 標(biāo)準(zhǔn)的建立。所建立的DUE標(biāo)準(zhǔn)不僅可用于藥物利用評(píng)價(jià)工作的開展，也可以作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥指導(dǎo)和用藥參考[4]?，F(xiàn)如今藥學(xué)服務(wù)要求臨床藥師能夠通過與患者和其他專業(yè)人員的合作，發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題并及時(shí)解決。美國藥物和治療委員會(huì)DUE培訓(xùn)指南對(duì)DUE 的定義：發(fā)現(xiàn)并解決潛在的藥物配伍禁忌、藥物劑量選擇不正確、藥物治療時(shí)間不適當(dāng)、藥物之間的相互作用、臨床治療藥物濫用等問題[5]。因此，DUE 程序已經(jīng)成為我們臨床藥師開展臨床藥學(xué)服務(wù)的一個(gè)很好的工具。由于我國DUE 的研究起步較歐美國家晚，國內(nèi)關(guān)于DUE 的研究數(shù)量較少，尚無權(quán)威的DUE 研究的方法學(xué)指南。在臨床應(yīng)用中，奈達(dá)鉑的選用缺少科學(xué)的用藥指導(dǎo)和用藥分析，因此迫切需要奈達(dá)鉑藥物利用評(píng)價(jià)的建立和應(yīng)用，從而建立臨床藥師工作模式及醫(yī)院合理用藥長效改進(jìn)機(jī)制，更好地為患者的生命健康服務(wù)[6]。

奈達(dá)鉑DUE 評(píng)分量表的建立，其優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：提高奈達(dá)鉑用藥安全性。奈達(dá)鉑的主要不良反應(yīng)之一為骨髓抑制，且發(fā)生率較高。使用奈達(dá)鉑DUE 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)能及時(shí)的把評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，作為用藥的指導(dǎo)和參考，幫助醫(yī)師及早發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，防止?jié)撛诘挠盟巻栴}的發(fā)生，保證患者的用藥安全。這是在我院開展DUE 的目的，也是實(shí)施DUE 的重要性所在。提高奈達(dá)鉑藥物治療的質(zhì)量。奈達(dá)鉑DUE 評(píng)價(jià)量表可以量化藥物治療方案，臨床藥師把握藥物應(yīng)用中的不足之處，分析原因并及時(shí)實(shí)施藥學(xué)干預(yù)，促進(jìn)合理處方及有效治療方案的實(shí)施，從而減輕患者的痛苦，提高患者的滿意度和抗腫瘤藥物的治療質(zhì)量。合理利用醫(yī)療資源。實(shí)施奈達(dá)鉑DUE 的重要的經(jīng)濟(jì)目的，為減少癌癥患者不必要的費(fèi)用，增強(qiáng)醫(yī)生對(duì)所提供治療方案的質(zhì)量和費(fèi)用的關(guān)心，在保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平的同時(shí)，少用或者選擇價(jià)格更為低廉的藥品替代。

本研究通過開展奈達(dá)鉑藥物利用分析和前瞻性性藥物應(yīng)用評(píng)估，對(duì)我院奈達(dá)鉑的使用應(yīng)用現(xiàn)狀有了基本的了解。通過利用信息服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行在線提醒、藥師拒絕調(diào)配、組織開展講座、通報(bào)批評(píng)等干預(yù)方式，不同程度的降低了奈達(dá)鉑DUE 評(píng)分（P<0.05），提高了臨床用藥水平。說明這些干預(yù)手段都是有效的，可以進(jìn)一步推廣使用，促進(jìn)臨床合理用藥。幾種干預(yù)手段中臨床藥師干預(yù)的方法效果最為顯著。這與我院臨床藥師隊(duì)伍的的發(fā)展十分有關(guān)，我院在多個(gè)科室配備了臨床藥師，臨床藥師直接參與臨床治療方案制訂，明確化療藥物的應(yīng)用指征;為臨床醫(yī)師提供有益的用藥指導(dǎo)。臨床藥師主動(dòng)參與臨床科室的醫(yī)囑審核，對(duì)于適應(yīng)癥不明確、溶劑劑量選擇不合理、給藥頻率不適宜的醫(yī)囑拒絕調(diào)配，及時(shí)向處方醫(yī)師提供合理的用藥建議;幫助臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)藥品不良反應(yīng)，將用藥風(fēng)險(xiǎn)降到最低的同時(shí)又優(yōu)化了用藥方案[7]。開展講座的方法效果較低，可能與教學(xué)形式的單一和內(nèi)容的枯燥有關(guān)，容易被遺忘，提示我們下一步開展多樣化，生動(dòng)的實(shí)例講座會(huì)更有效果。故開展實(shí)際干預(yù)手段的分析比較，可以提示我們探索無效手段的原因，解決實(shí)際問題，促進(jìn)合理用藥，提高干預(yù)效率。

綜上所述，我院建立的奈達(dá)鉑DUE 標(biāo)準(zhǔn)有較強(qiáng)的實(shí)用性，臨床藥師的有效干預(yù)提高了患者的依從性，促進(jìn)了臨床用藥的合理性，有效的降低了藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率，降低了住院費(fèi)用。由于本研究是小樣本量的前瞻性研究，故其可靠性有待于擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。同時(shí)可以考慮把多種干預(yù)方法聯(lián)合使用，更大程度的促進(jìn)奈達(dá)鉑的合理應(yīng)用。