劉瑋 管錚 張妮

【關(guān)鍵詞】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);教學(xué)查房;師資培訓(xùn);戴明循環(huán)

畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育是臨床醫(yī)師培養(yǎng)的必需階段[1]，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)即畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，是醫(yī)學(xué)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育后，在醫(yī)院接受以提高臨床技能為主的系統(tǒng)、規(guī)范化的教育培訓(xùn)[2]。住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)質(zhì)量的主要影響因素有培訓(xùn)基地、專業(yè)基地與指導(dǎo)教師，其中師資是培訓(xùn)質(zhì)量最為關(guān)鍵的因素，培訓(xùn)師資的帶教能力、帶教水平和帶教質(zhì)量與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量密切相關(guān)[3]。教學(xué)查房是住培中最常見和有效的教學(xué)方法，是師資培訓(xùn)中的重要內(nèi)容，能直接體現(xiàn)帶教老師的帶教能力、帶教水平和帶教質(zhì)量[4-5]。戴明循環(huán)是一個(gè)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模型，包括持續(xù)改進(jìn)不斷學(xué)習(xí)的四個(gè)循環(huán)反復(fù)步驟，即計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理，來不斷提高管理水平[6]。因此，我院大內(nèi)科在教學(xué)查房師資培訓(xùn)中采用戴明循環(huán)改進(jìn)機(jī)制，來探討如何進(jìn)行有效的師資培訓(xùn)。

2013 年12 月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等七部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》[2]。湖南省永州市中心醫(yī)院2015 年獲湖南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)批準(zhǔn)，成為湖南省首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地醫(yī)院，目前有18 個(gè)專業(yè)獲批，包括內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、麻醉科等。我院自獲批基地以來，不斷選送優(yōu)秀師資外出培訓(xùn)，同時(shí)邀請(qǐng)省級(jí)專家來我院做學(xué)術(shù)交流并指導(dǎo)教學(xué)。通過專家指導(dǎo)、參觀學(xué)習(xí)、觀摩交流等各種措施努力提高帶教水平：組織專業(yè)基地內(nèi)部觀摩學(xué)習(xí)，各個(gè)專業(yè)科室組織教學(xué)技能大比武，進(jìn)行交流學(xué)習(xí)，互通有無，互助互進(jìn);組織各培訓(xùn)科室?guī)Ы處熧Y赴北京、廣州、杭州、?？?、長(zhǎng)沙等地進(jìn)行學(xué)習(xí)，開拓眼界，學(xué)習(xí)先進(jìn)、科學(xué)的帶教方法及措施;邀請(qǐng)湘雅三醫(yī)院、省人民醫(yī)院的專家教授來我院傳經(jīng)送寶，現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)并示范教學(xué)技能，進(jìn)一步提高我院教學(xué)水平。但是在多次督查工作中，發(fā)現(xiàn)大內(nèi)科師資的帶教水平參差不齊，與標(biāo)準(zhǔn)比較存在較大差距，為了改善這種情況，提高培訓(xùn)質(zhì)量，基地決定以教學(xué)查房為試點(diǎn)，進(jìn)行單項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)化師資培訓(xùn)。

1 研究方法與過程

1.1 計(jì)劃階段 統(tǒng)計(jì)大內(nèi)科師資在近2 年來院級(jí)及基地督查以及科室自查中教學(xué)查房的表現(xiàn)，大內(nèi)科目前有42 名師資，師資的職稱均為3 年以上主治醫(yī)師，所有師資均經(jīng)過院內(nèi)的師資培訓(xùn)，在院級(jí)及基地的督查過程中，共找到各科室教學(xué)查房評(píng)分表48 份教學(xué)查房實(shí)施的評(píng)分過程中的評(píng)分成績(jī)?nèi)绫? 和表2。

從以上資料可以看出，我院大內(nèi)科基地各培訓(xùn)科室?guī)Ы處熧Y的教學(xué)查房水平參差不齊，普遍水平偏低。成立以大內(nèi)科各科室主任為組成成員的質(zhì)量評(píng)價(jià)控制小組，學(xué)習(xí)并觀摩全國(guó)各教學(xué)醫(yī)院的教學(xué)查房形式和方法，參照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)查房評(píng)分表》，建立符合我院實(shí)際的教學(xué)查房模式標(biāo)準(zhǔn)，安排帶教老師參加課堂講授的教學(xué)查房規(guī)范，然后分批次安排參加由各臨床科室優(yōu)秀教師進(jìn)行的教學(xué)查房示范課。完成培訓(xùn)后，由大內(nèi)科基地質(zhì)量評(píng)價(jià)控制小組對(duì)帶教老師進(jìn)行教學(xué)查房的檢查、督導(dǎo)，提出改進(jìn)意見。

督促科主任在改進(jìn)意見的基礎(chǔ)上對(duì)帶教老師的教學(xué)查房進(jìn)行科室的再培訓(xùn)。1 個(gè)月后大內(nèi)科基地質(zhì)量評(píng)價(jià)控制小組對(duì)帶教老師進(jìn)行再次評(píng)價(jià)。

1.2 執(zhí)行階段 基地成立以大內(nèi)科各科室主任為組成成員的質(zhì)量評(píng)價(jià)控制小組，由基地負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，基地教學(xué)主任和教學(xué)秘書擔(dān)任副組長(zhǎng)，大內(nèi)科各科室主任擔(dān)任成員。基地教學(xué)主任和教學(xué)秘書負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各科室承擔(dān)帶教任務(wù)的教師，分批次安排其參加課堂聽課及教學(xué)查房示范學(xué)習(xí)和考核。由質(zhì)量評(píng)價(jià)控制小組進(jìn)行教學(xué)查房的考試及反饋;根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)指導(dǎo)醫(yī)師教學(xué)查房評(píng)分表》進(jìn)行考核評(píng)分，分?jǐn)?shù)小于80 分的要求重新進(jìn)行培訓(xùn)，低于60 分的取消帶教資格。

經(jīng)過充分的準(zhǔn)備，在2020 年4 月，對(duì)大內(nèi)科師資進(jìn)行教學(xué)查房要求的講授及PPT 制作的培訓(xùn)。然后組織帶教師資參觀呼吸科及內(nèi)分泌科的優(yōu)秀師資教學(xué)查房的示范，培訓(xùn)后對(duì)每個(gè)大內(nèi)科每個(gè)臨床科室進(jìn)行了教學(xué)查房的督導(dǎo)，對(duì)帶教師資的教學(xué)查房根據(jù)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分及提出具體的改進(jìn)意見。

1.3 檢查階段 統(tǒng)計(jì)培訓(xùn)后帶教師資教學(xué)查房的評(píng)分情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)控制小組對(duì)帶教師資的反饋。

1.4 處理階段 通過督查我們發(fā)現(xiàn)，在教學(xué)查房中查房指導(dǎo)及查房方法中帶教老師對(duì)于教學(xué)查房的技巧不夠，不能很好的把知識(shí)講授與查房的具體病人相結(jié)合，對(duì)學(xué)員的引導(dǎo)及培訓(xùn)學(xué)員的臨床思維不夠，學(xué)員的互動(dòng)性不強(qiáng)。因此提出改進(jìn)方案時(shí)要求帶教老師在講授臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)的PPT 時(shí)必須要有查房患者的資料，必要時(shí)引申到典型病人的影像學(xué)資料。要求學(xué)員要在教學(xué)查房前一定要對(duì)相關(guān)的知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的復(fù)習(xí)。

1.5 下一循環(huán)計(jì)劃 針對(duì)檢查中暴露的問題，由科大內(nèi)科基地負(fù)責(zé)人及教學(xué)主任以文字形式反饋到培訓(xùn)科室，督促培訓(xùn)科室科主任組織科室的帶教老師反復(fù)進(jìn)行科室典型病例的教學(xué)查房、培訓(xùn)，1 個(gè)月后由大內(nèi)科教學(xué)督導(dǎo)小組對(duì)帶教師資進(jìn)行再次的教學(xué)查房考核及評(píng)分。

2 結(jié)果

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)師資培訓(xùn)前后教學(xué)查房評(píng)分進(jìn)行分析，分?jǐn)?shù)為計(jì)量資料，以x±s 表示;采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。教學(xué)查房評(píng)分結(jié)果比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)過師資教學(xué)查房的培訓(xùn)和督導(dǎo)、改進(jìn)后，教學(xué)查房評(píng)分得到了提高。詳見表3。

3 討論

對(duì)培訓(xùn)帶教師資的教學(xué)查房評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用戴明循環(huán)進(jìn)行改進(jìn)后，師資的教學(xué)查房水平的評(píng)分在培訓(xùn)前后具有明顯差異。因此，應(yīng)用戴明循環(huán)在改進(jìn)院內(nèi)師資培訓(xùn)方面明顯的促進(jìn)作用。同時(shí)，為了保證住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，需要對(duì)帶教師資進(jìn)行系統(tǒng)有針對(duì)性的培訓(xùn)，提高其帶教能力。我們需利用戴明循環(huán)及其他評(píng)價(jià)方式，不斷改進(jìn)和完善師資培訓(xùn)的方法和課程設(shè)計(jì)等，通過院內(nèi)的師資培訓(xùn)，提高帶教師資對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的理解和認(rèn)識(shí)，規(guī)范帶教師資的教學(xué)方式和方法，提高師資的教學(xué)水平，確保我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的順利開展。但是目前這個(gè)評(píng)分主要以質(zhì)量控制小組的當(dāng)方面評(píng)價(jià)為主，我們?cè)谙乱徊降墓ぷ髦薪虒W(xué)效果的評(píng)估中加入學(xué)員的評(píng)價(jià)及反饋，進(jìn)一步提高師資的帶教水準(zhǔn)。