黃文容 鐘欣利 楊秋燕 韋超河

【關(guān)鍵詞】PIVAS;護理差錯;調(diào)配差錯;高發(fā)時段;改進措施

靜脈用藥配置中心（Pharmacy Intravenous AdmixtureServices， PIVAS） 起源于上世紀60 年代。歐美、澳大利亞和日本等發(fā)達國家均已普遍開展靜脈用藥配置服務(wù)。近年來，中國的PIVAS 發(fā)展迅速，規(guī)模越來越大[1-2]。靜脈用藥是風(fēng)險最高的給藥形式之一，參與人體血液循環(huán)，稍有疏忽可能造成不良后果甚至危及生命。PIVAS 工作環(huán)節(jié)繁多，任何環(huán)節(jié)疏漏都可能造成群體性差錯的發(fā)生[3-5]。因此，提供優(yōu)質(zhì)安全的成品輸液是PIVAS 最基本的要求，如何提高臨床用藥及時性、有效減少PIVAS 藥品調(diào)配差錯、保證患者用藥安全是每一位PIVAS 從業(yè)人員應(yīng)高度關(guān)注的問題。我院PIVAS 建筑總面積達993 平方米，現(xiàn)有工作人員43 人，其中藥師13 人、護士24 人、工勤6 人。承擔全院49 個病區(qū)的長期醫(yī)囑及部分藥品臨時醫(yī)囑，覆蓋2400 張床位，日均配置量約4000～7000袋成品輸液。此外，我院PIVAS 實行批次配藥制度，第一批（6：30～8：45）、第二批（9：00～10：00）、第三批（12：00～13：30） 以及化療藥批（10：00～11：30）。下午（15：00～18：00） 主要負責(zé)處理次日一二三批藥品以及下送批藥品。由于所涉及的環(huán)節(jié)及人員較復(fù)雜，已導(dǎo)致差錯。本文通過觀察、登記及統(tǒng)計分析我院PIVAS 出現(xiàn)護理差錯的高發(fā)時段，差錯的類型及數(shù)量以及提出整改措施，以期提高輸液質(zhì)量安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性統(tǒng)計2019 年7 月至2020 年7 月期間我院PIVAS 護理人員差錯量及類型，并分析護理差錯的高發(fā)時段及改進措施。

1.2 研究方法 我院PIVAS 實行批次配藥制度，第一批（6： 30～8： 45）、第二批（9： 00～10： 00）、第三批（12： 00～13： 30）以及化療藥批（10： 00～11： 30）。下午（15： 00～18： 00） 主要負責(zé)處理次日一二三批藥品以及下送批藥品。分別統(tǒng)計出現(xiàn)護理差錯的高發(fā)時段、差錯的類型及數(shù)量、以及提出整改措施，并進行比較分析。

1.3 統(tǒng)計分析 采用Excel 表格進行處理分析。計數(shù)資料采用例（%） 描述。

2 結(jié)果

2.1 差錯量及類型 我院PIVAS 護理人員工作內(nèi)容包括一、二、三批次及化療藥批次的輸液調(diào)配及下午批的貼簽、擺藥工作。我院PIVAS 2019 年7 月至2020 年7 月共調(diào)配輸液1.8×107，發(fā)生護理差錯291 例，差錯率為0.016%。由表1 及圖1 所示，可知護理差錯類型分為貼簽差錯（23，7.90%）、擺藥差錯（38，13.06%）、調(diào)配差錯（102，35.05%） 及停囑差錯（128，43.99%）。其中擺藥差錯中下送批藥品擺藥錯誤率最高，占比5.15%;調(diào)配差錯中溶媒錯誤占比11.34%、加多藥品占比8.59%、加錯藥品占比8.93%。

2.2 護理差錯高發(fā)時間段分布 不同時間段之間的差錯量及占比詳見表2，護理差錯高發(fā)時間段前三為第三批次（111，38.14%）、第一批次（86，29.55%） 和下午批（55，18.90%）。

3 討論

3.1 護理差錯原因分析 ①與工作量的多少有關(guān)。我院PIVAS 日均配置4000～7000 袋，其中第一批次人均配置200袋，第二批次人均配置60 袋，第三批次人均配置250 袋，化療藥批人均配置10～25 袋。由表2 可知，對于調(diào)配和停囑差錯來說，高發(fā)時間段為第三批次，這與人均配置量增加呈正相關(guān)。由于配藥較集中且配藥量較大，連續(xù)操作時間過長，因此需要注意力高度集中，導(dǎo)致大腦過度疲乏而出現(xiàn)配置錯誤[6-7]。再有就是部分護士為了追求配置速度，習(xí)慣將一整車輸液全部掃槍，導(dǎo)致停囑輸液未挑選出來，造成藥品的浪費，增加科室輸出成本。②與專業(yè)知識不牢固有關(guān)。從圖1可知，擺藥差錯和貼簽差錯也是時有的護理差錯，分別出現(xiàn)了23 例和38 例。PIVAS 承擔全院49 個病區(qū)的長期醫(yī)囑及部分藥品臨時醫(yī)囑的靜脈藥物配置，藥物的品種復(fù)雜、規(guī)格繁多，同一品種又有不同的規(guī)格或劑型。且現(xiàn)今的藥物品種眾多，新藥經(jīng)常更新及藥品包裝類似等。再有就是PIVAS 的護士流動性較大，且培訓(xùn)較少，加上年輕護士居多，因此常常對易混淆藥品、溶媒、超濃度、超劑量、是否規(guī)范操作等專業(yè)知識掌握不夠，配置過程中難以把關(guān)[8]。③與護理慎獨精神不高有關(guān)。慎獨精神指在無人監(jiān)督的獨處情況下，也能嚴格要求自己，按照規(guī)章制度執(zhí)行工作[9-10]。李凌燕等[11] 曾報道，輸液差錯幾乎都與護士沒有嚴格查對有關(guān)，主要原因是護士有章不循，未嚴格執(zhí)行“三查八對”制度。配置過程出現(xiàn)疏忽或錯漏，造成多配、少配或誤配的差錯，從而導(dǎo)致配置輸液藥品劑量及濃度與醫(yī)囑不符;多袋輸液擺放在一起，甚至部分護士將不同藥物的安瓿放置在工作臺上，從而導(dǎo)致藥品加錯;不同藥品或不同溶媒配置時未更換注射器，造成污染;甚至違反技術(shù)操作規(guī)章制度，對于非整支藥品輸液的配置，部分護士為追求速度，喜歡將藥品吸取在一起后，再分別注入不同溶媒中，這樣會導(dǎo)致劑量的嚴重偏差。對于高危藥品來說，如果用在病人身上，很有可能會導(dǎo)致致死的危險，這是非常嚴重的不規(guī)范操作[12]。

3.2 改進措施 ①合理調(diào)配護理人力資源。人力資源作為靜脈用藥調(diào)配中心較為寶貴的資源，要求每一位醫(yī)護人員在工作中確保輸液質(zhì)量，防止因藥物調(diào)配而引發(fā)的差錯[13]。合理排班和固定PIVAS 護士是防范差錯的關(guān)鍵。護士長可根據(jù)往年同一月份PIVAS 工作量或觀察每月工作量比較多的集中在上旬、中旬或下旬，合理彈性排班，充分利用有限的人力資源。合理排班還可以以小組模式，配置快和相對慢的人員搭配，有利于保證按時按量完成。此外，PIVAS 護士固定也是重要的舉措之一。因為如果PIVAS 護士流動較大加快的話，需要時間重新培訓(xùn)，這樣也會導(dǎo)致差錯率增加。②重視專業(yè)理論和技術(shù)操作培訓(xùn)。組建學(xué)習(xí)小組整理PIVAS 所有藥品品種、規(guī)格、外包裝，定期集中培訓(xùn)。并將所有易混淆藥品拍照做成墻報，展示在學(xué)習(xí)角;此外，合理的將同類或同一廠家的藥品在外觀或包裝上相似性較高的進行擺放位置規(guī)劃，時刻提醒PIVAS 人員進行注意，利于快速準確的撿藥，并記住易混淆藥品。實行靜脈藥物調(diào)配大賽，以此激勵護士提高PIVAS 相關(guān)專業(yè)知識，以期提高效率，降低差錯率;定期舉辦相關(guān)學(xué)習(xí)講座，不斷拓寬理論水平，以獲得國內(nèi)外新觀念和新知識。加強無菌觀念的宣傳教育，牢固樹立無菌觀念，嚴格執(zhí)行各種消毒清潔制度。定期進行空氣微粒、浮游微生物監(jiān)測，定期檢查設(shè)備，保障配置間達到一定程度的無菌。在PIVAS，護士也需要定期的進行理論考核、操作考核。③建立健全護理安全文化的管理模式。美國圍手術(shù)期注冊護士協(xié)會（AORN） 把護理安全文化定義為一個組織具有風(fēng)險知識、安全第一的工作理念[14-15]。減少PIVAS 差錯的發(fā)生，每個PIVAS 工作人員都有責(zé)任，應(yīng)充分調(diào)動和發(fā)揮每個員工的積極性與智慧，針對差錯發(fā)生的各個環(huán)節(jié)進行分析探討，尋找對策并付諸實施。如成立審方小組、貼簽小組、擺藥小組、調(diào)配小組等各工作環(huán)節(jié)小組，針對該環(huán)節(jié)差錯開展討論，減少差錯發(fā)生。反復(fù)對PIVAS 全員進行培訓(xùn)，不但要提高PIVAS 全員對差錯出現(xiàn)的認知水平，還要讓PIVAS 全員理解，查找系統(tǒng)漏洞和進一步實施改善重要環(huán)節(jié)。使PIVAS全員充分認識到差錯發(fā)生的重要性，啟動自我安全管理意識，營造濃厚的安全文化氛圍[16]。PIVAS 定期進行差錯總結(jié)分析反饋，并選取有潛在普遍性的個案由相關(guān)人員分析匯報，使PIVAS全員及時了解到PIVAS 差錯發(fā)生情況。

綜上所述，PIVAS 工作環(huán)節(jié)繁多，差錯是不可避免的，只能盡力提高效率，降低差錯率。還需進一步完善差錯防范與培訓(xùn)制度，改善管理方式，減少差錯的發(fā)生。通過分析護理差錯發(fā)生的原因，制定了改進措施：①合理彈性排班，充分利用有限的人力資源;②重視專業(yè)理論和技術(shù)操作培訓(xùn)，提升整體專業(yè)水平;③建立健全護理安全文化的管理模式，充分調(diào)動和發(fā)揮每個員工的積極性與智慧，針對差錯發(fā)生的各個環(huán)節(jié)進行分析探討，尋找對策并付諸實施，有效的降低PIVAS 差錯，尤其是調(diào)配差錯，以期提高臨床滿意度，以及更好地為臨床提供優(yōu)質(zhì)安全的藥學(xué)服務(wù)。