王元松,王紅巧,周縝,劉兆剛,陸興熠,劉成玉

(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床技能學(xué)教學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，山東 青島 266071； 2 青島大學(xué)附屬青島市海慈醫(yī)院)

小型臨床演練評(píng)估(Mini-CEX)是一種評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生病史采集和體格檢查技能的形成性評(píng)價(jià)方法，也是一種基于工作場(chǎng)所評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)方法[1-4]。為了進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，教育部等部委相繼出臺(tái)了一系列文件，著力推進(jìn)以勝任力為導(dǎo)向的教育教學(xué)改革，著力提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)和臨床實(shí)踐能力[5-6]。為了進(jìn)一步實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0，我們?cè)谂R床醫(yī)學(xué)專業(yè)卓越醫(yī)生班開(kāi)設(shè)了臨床技能學(xué)課程，并建立以重實(shí)踐、重過(guò)程、重反饋、重反思的臨床技能學(xué)教學(xué)形成性評(píng)價(jià)體系[7-8]，現(xiàn)將Mini-CEX評(píng)價(jià)效果分析報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2017—2019年秋季學(xué)期，學(xué)習(xí)臨床技能學(xué)課程的2014～2016年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)卓越醫(yī)生班醫(yī)學(xué)生91名，男40名，女51名。其中2014年級(jí)30名，2015年級(jí)31名，2016年級(jí)30名。

1.2 方法

1.2.1教學(xué)安排 按照卓越醫(yī)生班培養(yǎng)方案，開(kāi)設(shè)臨床技能學(xué)課程[7]，課內(nèi)學(xué)時(shí)32學(xué)時(shí)，課外學(xué)時(shí)(開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室)32學(xué)時(shí)。3個(gè)年級(jí)開(kāi)課時(shí)間(第7學(xué)期)、授課教師、評(píng)價(jià)教師、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)與評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)內(nèi)容一致，并對(duì)每位授課教師和評(píng)價(jià)教師開(kāi)展12學(xué)時(shí)的課前培訓(xùn)。在教學(xué)第2、4、6周進(jìn)行Mini-CEX評(píng)價(jià)，第8周進(jìn)行客觀結(jié)構(gòu)化考試(OSCE)，以評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。

1.2.2教學(xué)內(nèi)容 開(kāi)展Mini-CEX評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容是病史采集與體格檢查，教材選用人民衛(wèi)生出版社的《臨床技能學(xué)》(第2版)和《臨床基本技能考核與評(píng)價(jià)》。根據(jù)教學(xué)安排，醫(yī)學(xué)生3～4人為一組，每名醫(yī)學(xué)生每4學(xué)時(shí)訓(xùn)練2個(gè)癥狀的病史采集和2個(gè)癥狀相關(guān)系統(tǒng)(部位)的體格檢查，每位老師指導(dǎo)一組醫(yī)學(xué)生。病史采集和體格檢查均按照教師示教、指導(dǎo)訓(xùn)練、開(kāi)放訓(xùn)練(課外訓(xùn)練)、Mini-CEX評(píng)價(jià)、再訓(xùn)練(反饋與改進(jìn))、再M(fèi)ini-CEX評(píng)價(jià)的模式開(kāi)展教學(xué)。

1.2.3Mini-CEX評(píng)價(jià) (1)評(píng)價(jià)方式：在教學(xué)過(guò)程中，直接觀察醫(yī)學(xué)生對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)進(jìn)行病史采集和體格檢查的表現(xiàn)。(2)評(píng)價(jià)方法：按照Mini-CEX評(píng)價(jià)表，對(duì)醫(yī)學(xué)生的病史采集和體格檢查先后進(jìn)行3次評(píng)價(jià)，分析3次Mini-CEX評(píng)價(jià)的效果。(3)評(píng)價(jià)內(nèi)容：①病史采集(14個(gè)子項(xiàng)目)；②體格檢查(12個(gè)子項(xiàng)目)；③人文/職業(yè)素養(yǎng)(8個(gè)子項(xiàng)目)；④臨床判斷(7個(gè)子項(xiàng)目)；⑤咨詢技巧(4個(gè)子項(xiàng)目)；⑥組織效能(4個(gè)子項(xiàng)目)；⑦整體評(píng)價(jià)(5個(gè)子項(xiàng)目)。對(duì)每名醫(yī)學(xué)生均按照上述7項(xiàng)內(nèi)容，以三等級(jí)9分制評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)。三等級(jí)分別為不符合要求、符合要求、表現(xiàn)優(yōu)異；1～3分為不符合要求，4～6分為符合要求，7～9分為表現(xiàn)優(yōu)異。(4)評(píng)價(jià)反饋：每項(xiàng)操作的直接觀察時(shí)間為15～20 min，反饋時(shí)間為5～10 min，教師對(duì)醫(yī)學(xué)生具體技能操作的優(yōu)缺點(diǎn)及需要改進(jìn)之處進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)每項(xiàng)操作提出建設(shè)性意見(jiàn)、建議、改善及追蹤計(jì)劃，同時(shí)傾聽(tīng)醫(yī)學(xué)生的意見(jiàn)和建議，并注意醫(yī)學(xué)生是否正確理解反饋的內(nèi)容。最后，教師對(duì)醫(yī)學(xué)生的知識(shí)、能力和素質(zhì)進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)反饋，提出教學(xué)指導(dǎo)，以促進(jìn)教學(xué)持續(xù)改進(jìn)。(5)滿意度評(píng)價(jià)：根據(jù)教學(xué)評(píng)價(jià)與反饋結(jié)果，分別由醫(yī)學(xué)生和教師以9分制評(píng)分法(1～9分)，對(duì)Mini-CEX評(píng)價(jià)的滿意程度進(jìn)行評(píng)分，得分越高表示滿意度越高。

2 結(jié) 果

本文91名醫(yī)學(xué)生3次Mini-CEX評(píng)價(jià)得分逐漸增高，差異有顯著性(F=96.718～106.377，q=6.240～16.763，P<0.001)。見(jiàn)表1。不同時(shí)間Mini-CEX評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生表現(xiàn)優(yōu)異的比例逐漸增高，差異有顯著性(χ2=65.320～97.412，P<0.001)。但經(jīng)過(guò)3次Mini-CEX評(píng)價(jià)后，仍有9.9%～14.3%的醫(yī)學(xué)生在人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧、臨床判斷等方面的表現(xiàn)不符合要求，且人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧表現(xiàn)優(yōu)異的比例低于50%。見(jiàn)表2。

表1 91名醫(yī)學(xué)生不同時(shí)間Mini-CEX評(píng)價(jià)結(jié)果(分，

表2 91名醫(yī)學(xué)生不同時(shí)間Mini-CEX評(píng)價(jià)的表現(xiàn)情況(例(χ/%))

師生對(duì)3次Mini-CEX評(píng)價(jià)滿意度得分均逐漸增高，差異具有顯著性(F=101.444、127.326，P<0.001)，但師生之間的滿意度得分比較差異無(wú)著性(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 師生對(duì)Mini-CEX評(píng)價(jià)滿意度(分，

3 討 論

臨床技能或者臨床實(shí)踐能力是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的重要指標(biāo)。為了進(jìn)一步提高醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，教育部等部委相繼出臺(tái)了一系列文件和措施，其目的是全面加強(qiáng)德醫(yī)雙修的素質(zhì)能力培養(yǎng)，著力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生“珍愛(ài)生命、大醫(yī)精誠(chéng)”的救死扶傷精神，提升醫(yī)學(xué)生促進(jìn)健康和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力、批判性思維能力、信息管理能力以及終身學(xué)習(xí)能力[9-10]?；谧吭结t(yī)生培養(yǎng)教育計(jì)劃2.0，我們開(kāi)展了臨床實(shí)踐能力教學(xué)方法改革與探索，創(chuàng)立了“親身體驗(yàn)、研讀經(jīng)典、名師指導(dǎo)、模擬訓(xùn)練、臨床實(shí)踐、反思強(qiáng)化”的臨床實(shí)踐能力教學(xué)方法，并取得了明顯教學(xué)效果[8]?！吨袊?guó)本科醫(yī)學(xué)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(2016版)》明確指出，重視和強(qiáng)調(diào)教與學(xué)過(guò)程中的及時(shí)反饋和改進(jìn)，醫(yī)學(xué)院校在做好終結(jié)性評(píng)價(jià)的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)形成性評(píng)價(jià)的應(yīng)用，并及時(shí)進(jìn)行反饋，以便指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生更好地學(xué)習(xí)[11]。形成性評(píng)價(jià)是基于對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程的持續(xù)觀察、認(rèn)真記錄，對(duì)教學(xué)結(jié)果深刻反思、不斷改進(jìn)而進(jìn)行的發(fā)展性評(píng)價(jià)，它強(qiáng)調(diào)教學(xué)過(guò)程與評(píng)價(jià)過(guò)程相結(jié)合[3,12-15]。有研究結(jié)果表明，Mini-CEX可為師生提供雙向反饋，有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力[16-19]。

本文研究結(jié)果顯示，91名醫(yī)學(xué)生3次Mini-CEX評(píng)價(jià)得分逐漸增高，且醫(yī)學(xué)生7個(gè)方面臨床技能表現(xiàn)優(yōu)異的比例逐漸增高，提示Mini-CEX是一種評(píng)價(jià)和提高臨床技能教學(xué)效果的有效方法，且對(duì)師生具有雙向反饋和相互促進(jìn)的積極影響，可有效提高醫(yī)學(xué)生臨床技能操作水平和學(xué)習(xí)效果[20-21]。但本文結(jié)果也顯示，在多次Mini-CEX評(píng)價(jià)后，仍有9.9%～14.3%的醫(yī)學(xué)生在人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧、臨床判斷等方面表現(xiàn)不符合要求，且以人文/職業(yè)素養(yǎng)、咨詢技巧方面尤為明顯，其主要原因是訓(xùn)練時(shí)間短、接觸真實(shí)病人少以及溝通能力不足等[22-23]。雖然Mini-CEX更加注重人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通的評(píng)價(jià)與反饋，但是人文關(guān)懷與醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)需要多途徑、多時(shí)段、多環(huán)境的實(shí)踐與訓(xùn)練，才能達(dá)到有效的效果[24-25]。

本文研究結(jié)果還顯示，師生對(duì)3次Mini-CEX評(píng)價(jià)的滿意度得分均逐漸增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示教與學(xué)雙方對(duì)具有雙向反饋和促進(jìn)作用的Mini-CEX是滿意的。本研究所采用的“示教-訓(xùn)練-評(píng)價(jià)-再訓(xùn)練(反饋-改進(jìn))-再評(píng)價(jià)”的教學(xué)與評(píng)價(jià)相結(jié)合模式中，有效的反饋是Mini-CEX的重點(diǎn)和關(guān)鍵，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)師生雙向反饋，既可以使教師及時(shí)發(fā)現(xiàn)教學(xué)過(guò)程中存在的問(wèn)題并及時(shí)改進(jìn)，又可以提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的自覺(jué)性和主動(dòng)性，師生共同探討教學(xué)過(guò)程中存在的問(wèn)題或缺陷，以提高臨床技能學(xué)的教學(xué)效果[11,17]。因此，Mini-CEX評(píng)價(jià)不僅重視教學(xué)過(guò)程，而且注重教學(xué)與評(píng)價(jià)相結(jié)合，從而達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

Mini-CEX是一種一對(duì)一的、具有教學(xué)功能的形成性評(píng)價(jià)方法，可有效地反映醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐能力掌握的程度[24-26]，具有簡(jiǎn)單方便、評(píng)價(jià)全面、注重人文、反饋及時(shí)、持續(xù)改進(jìn)等特點(diǎn)。但Mini-CEX也存在著評(píng)價(jià)的主觀性較強(qiáng)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致、反饋結(jié)果難以標(biāo)準(zhǔn)化等問(wèn)題。因此，進(jìn)一步強(qiáng)化教師培訓(xùn)是有效實(shí)施Mini-CEX的關(guān)鍵[27]。