蔡曉云

摘要：目的：梳理并分析影響病案資料統(tǒng)計準(zhǔn)確性的危險因素，總結(jié)相應(yīng)的衛(wèi)生管理對策。方法：對本院2020年1月～2021年1月收納整理的住院統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)及出院病案資料共計11570份進行回顧性分析，找出其中出現(xiàn)誤差的病案資料，對相關(guān)結(jié)果進行分類后，統(tǒng)計每個分類下具體的影響并按統(tǒng)計準(zhǔn)確性的危險因素。結(jié)果：①11570份病案資料及報表數(shù)據(jù)中，共發(fā)現(xiàn)107例誤差病案資料，誤差發(fā)生率為0.925%。②導(dǎo)致病案統(tǒng)計準(zhǔn)確性受到影響的主要原因為分為編碼人員操作過程出現(xiàn)錯誤（共計出現(xiàn)58份，占比54.21%）和臨床醫(yī)生撰寫病歷資料過程出現(xiàn)錯誤（共計49份，占比45.79%）。③編碼人員因素中，整理人員因閱讀過程不夠仔細(xì)共計出現(xiàn)16次（占比分別為27.59%，14.95%，下同）對患者病歷資料未能進行全面、系統(tǒng)性地分析共出現(xiàn)20次（34.48%，18.69%）;整理過程中因歸檔錯誤共出現(xiàn)22次（37.93%，20.56%）。臨床醫(yī)師因素中，主觀診斷病情準(zhǔn)確度不足共發(fā)生13次（26.53%，12.15%）;對解剖部位的描述存在不清晰現(xiàn)象共出現(xiàn)14例（28.57%，13.08%）;疾病名稱規(guī)范程度不足10例（20.41%，9.35%）;臨床癥狀描述完整度不足12例（24.49%，11.21%）。結(jié)論：導(dǎo)致病案統(tǒng)計準(zhǔn)確性不足的危險因素主要集中在編碼人員和臨床醫(yī)生兩個方面，需以此為切入點，制定針對性的衛(wèi)生管理對策。

關(guān)鍵詞：病案統(tǒng)計;準(zhǔn)確性;危險因素;衛(wèi)生管理對策

0.引言

醫(yī)院的病案統(tǒng)計工作主要圍繞患者病歷資料的歸檔、整體、管理等而展開，管理人員主要負(fù)責(zé)審查患者的病案在完整性方面是否符合要求，并根據(jù)患者或醫(yī)護人員的需要提供資料復(fù)印等相關(guān)服務(wù)，或是協(xié)助科研人員對病例信息等進行統(tǒng)計[1]?；\統(tǒng)而言，將該工作視為醫(yī)院等衛(wèi)生單位的“會計”即可。在統(tǒng)計病案資料時，由于統(tǒng)計流程設(shè)計存在缺陷，或是負(fù)責(zé)人員的疏漏，很可能導(dǎo)致病案統(tǒng)計的準(zhǔn)確性降低。為了從根源上防止出現(xiàn)此種情況，需對影響病案統(tǒng)計準(zhǔn)確性的危險因素進行梳理，并提出相應(yīng)的衛(wèi)生管理對策[2]。本研究據(jù)此展開，現(xiàn)對研究過程進行全面整理，面向社會公布。

1.資料與方法

1.1一般資料綜述

本院2020年1月～2021年1月收納整理的住院統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)以及出院病案首頁資料共計11570份，采用回顧性分析法進行全面梳理分析。

1.2研究方法簡析

對11570份病案資料及報表等進行分析后，找出其中出現(xiàn)誤差的病案資料，并進行系統(tǒng)性的分析，列出影響病案統(tǒng)計準(zhǔn)確性的相關(guān)因素，提出針對性的衛(wèi)生管理對策。

2.結(jié)果

2.1誤差病案資料統(tǒng)計分析結(jié)果

本院2020年1月～2021年1月納入的11570份病案資料及報表數(shù)據(jù)中，共發(fā)現(xiàn)107例誤差病案資料，誤差發(fā)生率為0.925%。

2.2影響病案統(tǒng)計準(zhǔn)確性的相關(guān)因素分析

對107例誤差病案資料進行深入分析后，得出影響并按統(tǒng)計準(zhǔn)確性的相關(guān)因素如下：

（1）導(dǎo)致病案統(tǒng)計準(zhǔn)確性受到影響的主要原因為分為兩大類：其一，編碼人員操作過程出現(xiàn)錯誤（共計出現(xiàn)58份，占比54.21%）;其二，臨床醫(yī)生撰寫病歷資料過程出現(xiàn)錯誤（共計49份，占比45.79%）。

（2）58份編碼人員操作錯誤病案中，整理人員因閱讀過程不夠仔細(xì)而導(dǎo)致錯誤發(fā)生共計出現(xiàn)16次，占大分類比率27.59%，占錯誤病案總數(shù)比率為14.95%對患者病歷資料未能進行全面、系統(tǒng)性地分析而導(dǎo)致錯誤發(fā)生共計出現(xiàn)20次，占大分類比率34.48%，占錯誤病案總數(shù)比率為18.69%;整理過程中因歸檔錯誤而導(dǎo)致病案統(tǒng)計錯誤共出現(xiàn)20次，占大分類比率37.93%，占錯誤病案總數(shù)比率為20.56%。

（3）49份臨床醫(yī)生因素而導(dǎo)致的不準(zhǔn)確病案中，因臨床醫(yī)師主觀診斷病情出現(xiàn)不準(zhǔn)確情況共發(fā)生13次，占大分類比率26.53%，占錯誤病案總數(shù)比率為12.15%;對解剖部位的描述存在不清晰現(xiàn)象而導(dǎo)致錯誤共出現(xiàn)14例，占大分類比率為28.57%，占錯誤病案總數(shù)比率為13.08%;疾病名稱規(guī)范程度不足（如小兒肺炎是一類疾病，誘發(fā)因素較多，治療方式也存在一定的差異。因此，在撰寫疾病名稱時，應(yīng)注明病因。如“由支原體感染引起的小兒肺炎”）10例，占大分類比率為20.41%，占總數(shù)比9.35%;臨床癥狀描述完整度不足12例，占大分類比率為24.49%，占總數(shù)比為11.21%。

3.綜合討論

為了減少病案統(tǒng)計發(fā)生錯誤的幾率，盡量提高準(zhǔn)確率，研究組成員經(jīng)過協(xié)商，制定出以下衛(wèi)生管理措施：

（1）臨床醫(yī)師診斷資料填寫方面：①要求所有臨床醫(yī)師務(wù)必清晰、完整地記錄診斷結(jié)果。如上文提到的“小兒肺炎→小兒支原體感染性肺炎”案例不得再次發(fā)生，必須保證疾病名稱的完整性。②提升對解剖部位描述的詳細(xì)程度，相關(guān)描述語句不得存在歧義，需以“編碼整理人員一眼觀之便清楚患者所患疾病以及臨床醫(yī)生采取的治療方式”作為標(biāo)準(zhǔn)。③完整記錄患者出現(xiàn)的所有臨床癥狀，對于并未出現(xiàn)的癥狀需使用“接診當(dāng)日，患者并未出現(xiàn)XX癥狀的格式進行記錄”。比如針對某盆底功能障礙患者，臨床接診醫(yī)生的記錄日志應(yīng)為“患者主訴有漏尿情況、感覺盆底處有下墜感、有自卑感，抵觸參與聚集活動。除上述主訴癥狀外，經(jīng)醫(yī)師詢問，暫未發(fā)現(xiàn)患者有其他癥狀”。

（2）編碼人員在整理病案資料時應(yīng)注意：①醫(yī)院應(yīng)定期組織編碼管理人員參與培訓(xùn)，第一時間了解我國衛(wèi)生部等有關(guān)部門出臺的最新病案資料統(tǒng)計準(zhǔn)則，保證所有經(jīng)手的病案資料均以標(biāo)準(zhǔn)格式清晰呈現(xiàn)[3]。②在編碼整理過程中，若發(fā)現(xiàn)病案資料中存在語句記錄詳細(xì)程度不足或是語句可能存在歧義的情況，應(yīng)立刻與主管醫(yī)師取得聯(lián)系，圍繞一些可能引發(fā)錯誤的語句進行反復(fù)確定，務(wù)必保證經(jīng)過整理后入檔存儲的信息均能夠經(jīng)得起考驗。

（3）在信息化時代，盡管醫(yī)院的病案統(tǒng)計已經(jīng)整體實現(xiàn)了電子信息化管理，但管理細(xì)節(jié)尚未完善。比如醫(yī)師在電腦上完成患者電子病歷的輸入后，將之打印成紙質(zhì)病歷檔案。使用后，將該紙質(zhì)病歷檔案送入病案室進行歸檔處理。但在此之后，醫(yī)師對電子病歷檔案中的一些內(nèi)容進行了修改，導(dǎo)致病案室存檔的病歷檔案與電腦中存儲的電子檔案不一致。為了防止出現(xiàn)上述情況，研究組成員認(rèn)為，應(yīng)采用如下方式進行控制：在病歷檔案送入病案室歸檔處理前，如果醫(yī)師對電子檔案進行了修改，則應(yīng)及時打印新的紙質(zhì)檔案;若病歷檔案已經(jīng)完成了歸檔處理，原則上電子檔案不可再次進行修改。若因問題十分嚴(yán)重，必須進行修改時，應(yīng)向上級領(lǐng)導(dǎo)申請，在病案室的配合下，完成相關(guān)信息的修改。

（4）記錄病案資料的過程中，還存在一些較為罕見的情況。比如，部分醫(yī)生在患者出院前后，會對病情進行新一輪的診斷評估，圍繞相關(guān)結(jié)果與之前的第一、第二輪診斷結(jié)果進行對照。如果發(fā)現(xiàn)前后出現(xiàn)矛盾，則會對病案資料進行修改。從醫(yī)德建設(shè)的原則層面來講，此種行為是錯誤的，必須嚴(yán)格禁止。應(yīng)要求醫(yī)生本著實事求是之心，出現(xiàn)錯誤固然可能造成嚴(yán)重后果，但必須如實告知患者，并盡量采取有效方式進行善后，不可采用隱瞞的方式試圖“抹去”之前的錯誤。才外，一些患者的病情在診治初期并未被診出，或是存在主次混淆的情況。面對此類現(xiàn)象，同樣要求相關(guān)人員在錄入并按信息時必須實事求是，需要將與患者有關(guān)的所有信息嚴(yán)格遵照時間的先后順序一一精準(zhǔn)排布，盡全力保證病案資料的真實性。具體而言，醫(yī)師撰寫病案資料以及編碼人員錄入時，均應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，全面實行規(guī)范化管理。特別是在錄入電子檔案信息時，醫(yī)院的管理系統(tǒng)后臺數(shù)據(jù)必須具備監(jiān)控功能，避免信息被人為地篡改。

綜合而言，病案資料十分重要，醫(yī)院必須重視可能誘發(fā)錯誤的危險因素，制定針對性較強的衛(wèi)生管理措施，全面提高管理成效。

參考文獻：

[1]劉雄新.影響病案統(tǒng)計準(zhǔn)確性危險因素分析及衛(wèi)生管理對策[J]. 健康必讀，2019（13）：263.

[2]龔黎伶，史森中.學(xué)習(xí)ICD對提高疾病分類準(zhǔn)確性的建議與思考[J].西南國防醫(yī)藥，2020，30（08）：774-776.

[3]張秋紅，劉珍揚.疾病診斷書寫缺陷對疾病分類準(zhǔn)確性的影響[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2018，25（04）：318-320.