李欽林

直腸癌是直腸惡性腫瘤的一種，早期可以沒(méi)有任何癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)臨床癥狀，可有排便習(xí)慣與糞便性狀改變：多以血便為突出表現(xiàn)，有時(shí)表現(xiàn)為頑固性便秘，大便形狀變細(xì)，僅有少量便血和排便習(xí)慣改變，患者常不重視。隨著腫瘤不斷生長(zhǎng)，腫瘤出現(xiàn)糜爛，壞死，潰瘍形成，且分泌物增多，此時(shí)便血量增大，血呈鮮紅色或暗紅色，多與糞便相混，有時(shí)有血塊。并出現(xiàn)便頻、排便不盡感、里急后重等癥狀，排出物多為粘液膿血狀，最初這些癥狀發(fā)生在清晨起床后以后，次數(shù)逐漸增多，每日次數(shù)或十多次，甚至夜間也大便數(shù)次，改變了以往的大便習(xí)慣。腫瘤進(jìn)一步增大，浸潤(rùn)腸壁周徑較大時(shí)，腸腔狹窄，出現(xiàn)腹痛、腹脹、大便變細(xì)、變形等表現(xiàn)，晚期為排便困難。由于糞便堆積，有時(shí)在梗阻以上乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸部位可捫及結(jié)節(jié)或條索狀包塊。

關(guān)于直腸癌的治療，有一個(gè)話題始終是眾多患者非常關(guān)注的問(wèn)題：我還能不能保肛？保肛了以后疾病復(fù)發(fā)率高不高？會(huì)不會(huì)影響肛門的正常生理機(jī)能？并且大家也普遍認(rèn)為，保肛患者的生活質(zhì)量要高于造口患者。但事實(shí)真的是這樣的嗎？本文將逐一為大家解答。

1、保肛”與“不保肛”的標(biāo)準(zhǔn)是什么？

直腸癌患者是非?？释軌虮Ａ舾亻T避免做結(jié)腸造口的，醫(yī)生也在為此不斷努力，盡最大可能地提高保肛率，減少腸造口。經(jīng)過(guò)不斷的臨床實(shí)踐，目前臨床中確實(shí)有部分患者能夠在保留肛門的前提下成功完成直腸癌切除手術(shù)，但也有部分患者不能保留肛門。究竟“保肛”與“不保肛”是如何決定選擇的呢？是否保肛是受多種因素和條件制約的，醫(yī)生需要綜合考慮癌灶位置、臨床分期、病理特點(diǎn)、盆腔內(nèi)直腸肛門局部組織臟器解剖結(jié)構(gòu)、患者自身身體狀況、患者自身意愿、醫(yī)療技術(shù)水平等多因素。其中癌灶與肛門之間的距離是最重要的一項(xiàng)因素，但不是唯一的因素。

例如：①癌灶已經(jīng)侵犯到了盆壁，此時(shí)即使癌灶與肛門之間距離大于8.0cm，醫(yī)生還是會(huì)建議切肛，做腸造口，以免腫瘤局部復(fù)發(fā)壓迫盆腔內(nèi)的腸管而發(fā)生梗阻，使患者還需進(jìn)行二次手術(shù)。②若患者的病理檢查結(jié)果顯示癌灶是低分化，其惡性程度較高，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大，這種情況需要擴(kuò)大遠(yuǎn)端切除范圍，故不適宜進(jìn)行保肛手術(shù)。簡(jiǎn)單地說(shuō)，臨床因素錯(cuò)綜復(fù)雜，患者是否適合保肛，可否最后成功保肛還是要根據(jù)術(shù)前評(píng)估、術(shù)中具體情況來(lái)決定的，需要醫(yī)患權(quán)衡利弊，共同努力，才可以獲得最佳治療效果。

總的來(lái)說(shuō)，存有以下情況患者相對(duì)不適合進(jìn)行保肛術(shù)：①癌灶最大直徑大于6.0cm，或腫瘤周圍組織出現(xiàn)廣泛性浸潤(rùn);②腹部出現(xiàn)重度黏連、存有急性腸梗阻、腸穿孔等疾病;③重度肥胖，或伴有嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙;④患者的骨盆結(jié)構(gòu)深而窄，保肛術(shù)中操作較為困難，影響手術(shù)成功率;⑤患者年齡較大，盆底肌肉出現(xiàn)退行性改變，術(shù)后排便功能異常改變可能會(huì)嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量，其保肛手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較不保肛術(shù)要大，故一般不會(huì)建議此類型患者進(jìn)行保肛術(shù)。

2、保肛手術(shù)會(huì)影響肛門的正常生理機(jī)能嗎？

部分低位直腸癌切除保肛手術(shù)患者，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)不同程度排便、控便功能異常，表現(xiàn)為排便不暢、便頻、便急等，甚至發(fā)生大便失禁，而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，通常持續(xù)3～6個(gè)月才有所緩解，嚴(yán)重的癥狀還會(huì)持續(xù)存在不能自行好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響患者的日常生活。此種情況我們成為直腸前切除綜合征，其發(fā)生原因主要是直腸切除后，直腸的貯袋功能、排便反射功能喪失，再加上術(shù)中切除操作導(dǎo)致盆腔自主神經(jīng)受損、盆底結(jié)構(gòu)變化等均會(huì)影響機(jī)體排便、控便功能。

此外，低位保肛術(shù)后吻合口瘺也是低位直腸癌保肛術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其表現(xiàn)主要是腸液、糞便從腸腔吻合口漏到腹腔，進(jìn)而引起腹膜炎、腹腔感染，嚴(yán)重的還會(huì)引起感染性休克。吻合口瘺的治療是進(jìn)行二次手術(shù)，建立腸造口，并進(jìn)行抗感染。因此，通常對(duì)于保肛術(shù)后有吻合口瘺發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)的患者，醫(yī)生會(huì)建議其在保肛術(shù)中預(yù)防性做回腸造口，以預(yù)防吻合口瘺。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行二次手術(shù)將臨時(shí)回腸造口關(guān)閉。

3、總結(jié)

總言而之，直腸癌患者是否能保留肛門，需術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估腫瘤病理情況、患者身體情況及治療意愿以及醫(yī)師手術(shù)技術(shù)水平等，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的保肛方法，切實(shí)做到精準(zhǔn)手術(shù)治療，術(shù)后密切隨訪，最大限度提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。