基于醫(yī)療費用控制的醫(yī)保支付方式改革研究

潘金秋

摘要：我國的醫(yī)療體系存在一定程度的醫(yī)療資源配置缺乏合理性、部門分割、多元主體缺乏分工與協(xié)作等方面的問題，醫(yī)保支付方式對于醫(yī)療服務體系優(yōu)化有著十分顯著的杠桿調節(jié)的效用，本文在廣泛收集與歸納整理相關文獻的基礎上，分析了基于醫(yī)療費用控制的醫(yī)保支付方式改革的具體研究。

關鍵詞：醫(yī)療費用控制;醫(yī)保支付方式;改革研究

引言

伴隨著人口老齡化與慢性病患者的逐漸增加，患者對于醫(yī)療水平的需求也隨之逐漸提升。分割式的衛(wèi)生服務體系往往難以滿足實際需求，目前國際醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的主導型趨勢主要為建立預防--治療--康復一體化的整體醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。進行醫(yī)療服務體系改革之時，醫(yī)保支付制度的整合是非常重要的內容。我國目前已有的支付方式主要從費用控制的角度作為切入點，很少會思考對醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的優(yōu)化等。

一、醫(yī)療費用增長因素

（一）醫(yī)療產品與服務特殊性因素

醫(yī)療產品與服務的特殊性所帶動的過度供給與消費問題，極大增加了醫(yī)療費用的增長速度。通過專業(yè)化的調查研究分析可以，醫(yī)療服務市場已經漸漸成為了相對極為嚴重的失靈市場，實際表現是缺乏競爭和供需雙方信息失衡等方面的問題，醫(yī)療產品供給方的代表也會逐漸失去信息角度的優(yōu)勢條件，令醫(yī)生根據自己對于疾病的認知和了解，誘導患者去過度消費，這會極大增加醫(yī)療產品以及服務的供給?；诖?，供給方誘導需求引發(fā)的醫(yī)療費用嚴重增加，繼而拉動醫(yī)療整體費用的提高。

（二）醫(yī)療產品與服務的價格上漲

在傳統(tǒng)的計劃經濟體制背景下，要有效解決居民醫(yī)療問題，主要是在政府融資提供的低水平和廣覆蓋福利性醫(yī)療保險制度下來實現的。這一實物供給型的醫(yī)療保險制度，會導致醫(yī)療產品與服務的價格難以將生產成本客觀反映出來，同時實際供求無法體現，之后伴隨著原本福利性醫(yī)療保障制度的不斷解體，市場化醫(yī)療體制改革工作日漸推進，因此會令原本的背離成本的醫(yī)療產品和服務價格在市場機制發(fā)揮作用的前提下逐漸得到有效矯正。醫(yī)療技術水平的日漸優(yōu)化，民眾生活水平的提升，收入增加與健康意識日漸顯著，對于醫(yī)療的需求也漸漸提高起來。以往由需求推動與成本推動的醫(yī)療費用上漲狀況變得更加無可避免?；诖耍t(yī)療費用的持續(xù)性增長也隨之變成了一種必然現象。

二、進行醫(yī)保支付方式改革的必要性

一直以來，我國的醫(yī)療體制改革都將重點放到了需求方上面，幾乎不會從根本上接觸醫(yī)療服務供給方--醫(yī)療體制的經濟補充類相關機制，因此也并未建立供應方更有效利用醫(yī)療服務資源的內在激勵性機制。在改革活動中，雖然已經采取了諸多有關需求方成本制約的合理機制，然而醫(yī)療費用持續(xù)性上漲的問題并未得到有效抑制。在最近幾年，伴隨著新醫(yī)改工作的開展，基本醫(yī)療保險的整體覆蓋率大約已經達到了95%左右，醫(yī)療機構的收入組成占大頭的是醫(yī)療保險基金支付。目前，覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險制度逐漸推廣開來，廣覆蓋的目標基本已經實現。然而當前我們所面對的問題始終是保障整體水平有限，怎樣最大顯著發(fā)揮醫(yī)療保險資金作用，實現醫(yī)療保險支付制度改革等方面的問題。

通過研究觀察其他國家的保險制度改革可知，他們的成功經驗在于醫(yī)療費用控制的重點不在于醫(yī)療服務需求方角度，而是供給方角度。但是深究可知供給方支付方式的實際選擇難度與需求方的支付方式對比往往要更高。因此從醫(yī)療費用的合理控制角度和提升醫(yī)療效率的角度看來，把醫(yī)療保險支付方式改革轉移到供給方角度十分必要。要實現效率和質量的有效控制，補償方式的重要目標之一主要是供給方之間的有效競爭。從國內外的經驗角度看來，我國需積極摸索選擇供給方支付方式為主的多元化、綜合性支付方式。之所以這樣，主要由于綜合性的支付方式是和我國的醫(yī)療服務多樣性與醫(yī)療保障體系多元化相適應的。然而為實現對醫(yī)療機構效率和醫(yī)療費用的充分合理控制，建立供給方為主的支付體系十分必要。

三、醫(yī)保支付方式改革措施

（一）實現總量控制，保證收支平衡

在我國，以總量控制為基礎的醫(yī)療保險支付方式一直都是我國醫(yī)保支付方式改革的重要性趨勢，并且諸類結算方式都是以控制總量作為重要前提條件。但是如何合理控制總量標準又是各類結算方式所需面臨的重要性問題。以“按病種付費”在內的各類支付方式對于醫(yī)院總量的控制多數都是通過不同級別醫(yī)療機構住院規(guī)律來明確控制住院實際比例的，如果超出了住院比例就要進行扣費。但是由于疾病的數量種類較多，比例的標準也往往難以明確規(guī)定，同時操作的復雜性也并不具備合理性和科學性，人為因素對比例標準的確定產生了極大影響，基于此，在控制總量的過程中開展糾正工作難度系數非常大。但是“按病種分值付費”的方式極易避免此類問題。按病種分值付費的方式主要設定了不同病種的分值，同時對各個定點醫(yī)療機構掙得的分值開展了總額分配，以此可更為公平與公正的將總額劃分好，將人為因素的影響降到最低水平。

（二）基于病種和分值，表現醫(yī)學科學性

“按照病種分值付費”的方式，有望發(fā)展成為我國醫(yī)療保險支付方式的改革主要方向，在進行總額預付制的前提下，根據并重點額分值完成付費工作。此方式實際體現的優(yōu)越特征表現如下：其一，依照病種分值付費的要點主要表現在分和值的角度，因此需對各類病種價值進行合理與科學的測定，醫(yī)療機構為收獲更多利益去爭取更多的量，基于此，醫(yī)院不會想要推開患者，這對于維護患者的利益也十分有利。其次，此方式非常有益增強各個醫(yī)療服務提供的競爭性意識，通過提升自身醫(yī)療設備或技術等方式吸引更多患者，這可在有效保證醫(yī)療服務質量的同時，完善過程監(jiān)控。最后，這一方式的結算辦法往往不需要過分調整，有著相對較強的穩(wěn)定性。

（三）管理方式由被動轉為主動，方式由微觀轉為宏觀

醫(yī)療機構控費的意識開始逐漸從“要我控制”轉變?yōu)椤拔乙刂啤?。病種分值結算的方式在宏觀管理角度具備一定的優(yōu)勢條件。其將機制管理作為主要切入點，重視調動各個定點醫(yī)院之間的相互競爭，可有效體現市場經濟的客觀性規(guī)律。我國的醫(yī)保支付方式改革，需在遵循此種管理方式改變的基礎上，根據病種分值付費，從宏觀把控漸漸轉變?yōu)楹暧^角度的把控。對于醫(yī)療經辦機構的審核相關工作，也不會如以往那種繁瑣復雜。

結語

綜上所述，在我國，醫(yī)保支付改革工作十分漫長艱難，各個地區(qū)都需依照自身的特征合理設定醫(yī)保結算方式。

參考文獻：

[1]吳永超. 基于費用控制的醫(yī)保支付方式改革研究[D].江蘇科技大學，2020.

[2]瞿婷婷，解乃琪，易沛. 醫(yī)療保險支付方式改革與醫(yī)藥費用控制[J]. 南開經濟研究，2019，（05）：145-162.

[3]林江洪. 醫(yī)保支付方式改革對控制醫(yī)藥費用不合理增長效果研究[J]. 科技風，2019，（10）：206.