徐杰 趙金 王龍龍

【摘要】甲狀腺腫物在臨床上是較常見的疾病，該病在中青年女性中多發(fā)。盡管常規(guī)的甲狀腺切除術(shù)治療具有安全性，且效果顯著，但會使患者的脖子上留下手術(shù)疤痕。現(xiàn)今，微創(chuàng)手術(shù)得到了快速的發(fā)展，在臨床上有著較好的應(yīng)用效果。其逐漸應(yīng)用在甲狀腺手術(shù)當中，該方法具有微創(chuàng)、美觀的優(yōu)點。微創(chuàng)是甲狀腺手術(shù)主要方向，對常規(guī)的甲狀腺手術(shù)產(chǎn)生了影響。隨著科技的不斷進步以及臨床經(jīng)驗的不斷積累，微創(chuàng)治療則會對甲狀腺外科起到重要的價值。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺腫；微創(chuàng)治療；研究進展；適應(yīng)癥；禁忌癥

中圖分類號：R736.1 文獻標識碼：A 文章標號：2096-5249（2021）02-0187-02

甲狀腺腫物是臨床上較常見的疾病，該病在中青年女性中多發(fā)。采取常規(guī)的甲狀腺切除術(shù)可具有一定安全性和有效性。該手術(shù)方法普遍應(yīng)用在甲狀腺手術(shù)中，但會帶給患者帶來美觀上影響，其是因手術(shù)后會在脖頸處留下7 cm左右的切口疤痕[ 1 ]。 因此，采取一種安全有效的手術(shù)方法來達到美學(xué)效果是外科醫(yī)生一直研究的目標?，F(xiàn)今，微創(chuàng)手術(shù)得到了快速的發(fā)展，其逐漸應(yīng)用在甲狀腺手術(shù)當中。甲狀腺腫物的微創(chuàng)治療分為兩種，一種為內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)，另一種則是甲狀腺腫物介入治療。本次筆者結(jié)合近幾年的相關(guān)研究文獻對甲狀腺腫物微創(chuàng)治療的進展進行綜述，如下所述。

1 甲狀腺經(jīng)腔鏡手術(shù)

腔鏡甲狀腺切除術(shù)充分利用腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)、圖像的放大、遠距離的操作控制等優(yōu)點，實現(xiàn)手術(shù)的精準化、切口的微小化、美容效果最大化的目的，受到了患者的青睞。腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢主要表現(xiàn)為：視野清晰，腔鏡的放大作用使神經(jīng)血管清晰地顯露更易分辨。它的手術(shù)路徑可分為胸骨切跡路徑、腋窩路徑、胸骨前乳暈路徑以及口腔路徑等。并且出血少，切口隱蔽，最大的切口約1.5？cm[ 2 ]；在治愈疾病的同時獲得了極佳的美容效果；術(shù)后恢復(fù)比較快。

1.1 適應(yīng)癥及禁忌癥

腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥主要是針對有美容需要的患者，并符合以下條件：（1）良性腫瘤的最大直徑≤3？cm，囊性良性腫瘤可適當松弛至4？cm。（2）cN0分化型甲狀腺癌，腫瘤直徑≤2？cm，周圍組織無明顯浸潤，無頸側(cè)及遠處轉(zhuǎn)移。（3）cN1a分化型甲狀腺癌，無明顯的淋巴結(jié)融合固定，淋巴結(jié)直徑≤1？cm，周圍組織無明顯浸潤，無側(cè)頸及遠處轉(zhuǎn)移。

手術(shù)禁忌癥：（1）由于口腔狀況限制手術(shù)操作或增加感染風險，導(dǎo)致口腔畸形，張口受限，局部口腔感染等。（2）髓樣癌或未分化癌。（3）腫瘤侵犯氣管、食道，頸靜脈或喉返神經(jīng)；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或全身遠處轉(zhuǎn)移。（4）中心區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)融合固定，淋巴結(jié)直徑大于1？cm，或有囊性變或壞死。（5）并發(fā)甲亢，橋本甲狀腺炎或其他自身免疫性甲狀腺炎。（6）腫瘤靠近喉部入口；腫瘤位于上極，直徑大于1.5？cm。（7）有頸部手術(shù)史、消融治療史或頸部放射史。（8）那些不能耐受全身麻醉和手術(shù)的其他重大全身并發(fā)癥。

1.2 腔鏡甲狀腺手術(shù)路徑

1.2.1 經(jīng)胸骨切跡路徑

胸骨切跡路徑是通過頸部小切口經(jīng)腔鏡輔助來進行甲狀腺切除術(shù)的。這種方法切口較小，手術(shù)時間較短，不需要廣泛的皮下游離，具有美觀性，中轉(zhuǎn)的過程中不需要再作切口，同時可防止二氧化碳氣體灌注有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。但其依然會在脖子上留下一條較小的疤痕，無法達到脖頸無傷疤的目的[3]。

1.2.2 經(jīng)鎖骨下路經(jīng)

鎖骨下路徑是頸部無疤痕腔鏡輔助甲狀腺切除手術(shù)。在鎖骨的相應(yīng)部分切開一個小切口，然后放置一個腔鏡以暴露手術(shù)視野。但是，限制了甲狀腺峽部的暴露，對側(cè)葉也無法顯露，因此僅應(yīng)用在單側(cè)病變的患者。該方法與胸骨切跡路徑的甲狀腺切除術(shù)一樣，無需填充二氧化碳氣體制造空間，從而能夠避免了并發(fā)癥的發(fā)生。但其美學(xué)效果差于乳暈以及腋窩和胸骨路徑，但操作成功率高，中轉(zhuǎn)率低[4]。

1.2.3 經(jīng)腋窩路徑

該方法可起到較好的美學(xué)效果，使手術(shù)疤痕以正常姿勢放置在腋窩處，其難發(fā)現(xiàn)。尤其在對較大的腫瘤切除時，其美學(xué)效果更加顯著。但其操作較為復(fù)雜，且甲狀腺切除術(shù)術(shù)野顯露較差，其需要維持手術(shù)空間中的二氧化碳，從而加大相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率[5]。

1.2.4 胸骨前乳暈路徑

現(xiàn)今，胸骨前乳暈路徑是腔鏡甲狀腺切除術(shù)中應(yīng)用最為普遍的一種手術(shù)方法。手術(shù)切口選取雙側(cè)乳暈或者胸壁。該術(shù)式疤痕小，隱蔽性好、且美觀度較高，但皮下分離面積較大，創(chuàng)傷大[6]。并且手術(shù)時間較長，需要在內(nèi)窺鏡手術(shù)中具有豐富的經(jīng)驗和技能。同時還要沖二氧化碳氣體維持手術(shù)操作空間。

1.2.5 經(jīng)口腔路徑

經(jīng)口腔鏡路徑真正做到了體表無痕，可起到腔鏡甲狀腺手術(shù)精準化，切口微小化，美容效果最大化的目標，兼顧了治療與美容效果。其是在下唇黏膜的基底間做切口，再建立通道。整個手術(shù)區(qū)域位于皮下，對口腔的破壞很小?？谇坏那锌陔x甲狀腺手術(shù)區(qū)域較近，與其他手術(shù)方式相比較路徑最短，創(chuàng)傷較小。術(shù)后康復(fù)快，術(shù)中出血量較少，切口較為隱蔽，有助于術(shù)后傷口恢復(fù)。

1.3 腔鏡甲狀腺手術(shù)爭議

與常規(guī)的甲狀腺手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺手術(shù)疤痕較小，且大部分位于身體的隱蔽部位。即使留下小的疤痕，也很難被發(fā)現(xiàn)，具有良好的美觀性。從而腔鏡甲狀腺手術(shù)得到了女性患者的歡迎。根據(jù)國內(nèi)外的相關(guān)研究中得知，隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)的報道持續(xù)增加，其也存在較大爭議。有相關(guān)研究者說明，頸部無疤痕腔鏡甲狀腺切除術(shù)不是一種微創(chuàng)手術(shù)。其因剝離表面較大，導(dǎo)致術(shù)后強烈的疼痛，則被認為是一種更具侵入性的手術(shù)。與常規(guī)手術(shù)時間相比，其手術(shù)時間不占優(yōu)勢，甚至比常規(guī)手術(shù)時間更長。但不可否認該方法是一種安全性高、確保美觀度的手術(shù)方法。腔鏡甲狀腺手術(shù)做為一種新型的手術(shù)，還處于發(fā)展階段，盡管該術(shù)式存在不足，但通過不斷的改進優(yōu)化，腔鏡甲狀腺切除術(shù)可起到顯著的療效。

2 介入治療射頻消融術(shù)

是臨床治療局部病變的微創(chuàng)手術(shù)，該術(shù)式早在90年代得到了應(yīng)用。其具有創(chuàng)傷小、操作簡單以及效果好等特點，在臨床上在廣泛腫瘤的治療中得到了廣泛的應(yīng)用[7]。

2.1 射頻消融術(shù)原理

射頻消融是腫瘤熱療的一種方法。其原理是采取熱能對腫瘤組織予以破壞。經(jīng)電極發(fā)射的射頻波將周圍組織中的離子和極性大分子振蕩、摩擦發(fā)熱，對腫瘤予以加熱，并保持一定的時間殺死腫瘤細胞。且射頻熱效應(yīng)可凝結(jié)周圍組織的血管，形成反應(yīng)區(qū)，對腫瘤的血液供應(yīng)予以阻斷，進而防止腫瘤轉(zhuǎn)移。此外，射頻的熱效應(yīng)能夠提高人體的免疫力，對腫瘤的生長起到較好的抑制作用[8]。

2.2 射頻消融術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀

在早些年間，射頻消融術(shù)采取單電極和雙電極，僅能產(chǎn)生0.8？cm～1.6？cm的凝血壞死，無法較好對臨床的需求予以滿足。隨著電極針不斷升級，在出現(xiàn)了錨狀電極以及冷電極，其能夠產(chǎn)生5？cm的凝固壞死灶，使射頻消融術(shù)逐漸成為了治療腫瘤的主要方法?，F(xiàn)今，射頻消融治療領(lǐng)域集中在肝、肺原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤以及較小的腎臟腫瘤的治療中。近幾年射頻消融術(shù)已廣泛應(yīng)用在甲狀腺腫瘤的治療中。在章建權(quán)的研究中得知，其將此技術(shù)用于治療甲狀腺良、惡性腫瘤[9]，通過5年的隨訪后，取得了良好的治療效果。本技術(shù)能精確處理，安全性高，同時不會對美觀產(chǎn)生影響。但需要對準確的穿刺技術(shù)予以熟練，同時要對甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)以及相關(guān)的并發(fā)癥予以熟悉。

2.3 射頻消融術(shù)并發(fā)癥

大血管在手術(shù)期間的活檢或消融過程中可能會意外受傷[10]，從而導(dǎo)致手術(shù)期間的大出血和窒息等并發(fā)癥。在插消融期間需要避免大血管。若腫物非?？拷?，則應(yīng)在腫物和血管之間注入鹽水，以形成隔離區(qū)域?qū)ρ苡枰员Ｗo。由于射頻消融術(shù)可能會對神經(jīng)造成熱損傷，因此還要求外科醫(yī)生在腫塊與喉返神經(jīng)之間建立隔離區(qū)，以避免消融過程中對神經(jīng)造成熱損傷。術(shù)后可出現(xiàn)并發(fā)癥，例如感染、膿腫等。

2.4 射頻消融術(shù)影像學(xué)評價

在進行射頻消融術(shù)治療期間[ 1 1 ]，由于組織中水的蒸發(fā)而出現(xiàn)氣泡，并且可以通過超聲看到病變位置。高回聲氣泡增加并逐漸融合，在其周圍形成高回聲暈環(huán)。在觀察射頻消融后的療效時，超聲造影、增強CT或磁共振成像（MRI）檢查是射頻消融后影像學(xué)隨訪的重要手段?，F(xiàn)今，射頻消融治療甲狀腺腫瘤為臨床研究階段，更好地結(jié)合射頻消融和影像學(xué)，以及采取計算機三維定位技術(shù)來研究射頻消融等問題，提高治療的準確性[ 1 2 ]，降低周圍組織結(jié)構(gòu)損傷的幾率。作為一種非血管介入治療技術(shù)，因其具有微創(chuàng)、安全有效且對美觀不產(chǎn)生影響的優(yōu)點，終會成為甲狀腺疾病治療的重要手段。

3 總結(jié)

綜上所述，微創(chuàng)是甲狀腺手術(shù)主要方向，對常規(guī)的甲狀腺手術(shù)產(chǎn)生了影響。筆者認為，隨著科技的不斷進步以及臨床經(jīng)驗的不斷積累，微創(chuàng)治療則會對甲狀腺外科起到重要的價值。

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