梁可建 譚志偉 黃昌林

【摘要】目的：觀察硝酸甘油聯(lián)合替羅非班在急性心肌梗死（AMI）介入治療中的臨床療效。方法：選取本院心血管內(nèi)科2019年12月至2020年10月收治的需行介入治療的AMI患者100例，經(jīng)隨機(jī)分組法分成兩組，各為50例。對(duì)照組給予硝酸甘油治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合替羅非班治療。觀察兩組在注射藥物后造影圖像，評(píng)估TIMI血流分級(jí)，監(jiān)測(cè)術(shù)后心功能、心肌標(biāo)志物、不良反應(yīng)發(fā)生率及主要不良心肺事件（MACE）發(fā)生率等。結(jié)果：治療后觀察組恢復(fù)TIMI3級(jí)血流42例（比率84.0%），對(duì)照組恢復(fù)TIMI3級(jí)血流32例（比率64.0），比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后心功能水平顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），心肌損傷程度明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組比較，不良反應(yīng)發(fā)生率、治療后血壓無(wú)明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：在介入治療急性心肌梗死中硝酸甘油聯(lián)合替羅非班的效果顯著，且安全有效，利于患者預(yù)后恢復(fù)，可做進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】介入治療；急性心肌梗死；硝酸甘油；替羅非班；療效

【中圖分類(lèi)號(hào)】R542.2+3.【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A.【文章編號(hào)】2096-5249（2021）14-0055-02

急性心肌梗死（AMI）是心血管內(nèi)科常見(jiàn)疾病，主要因冠脈粥樣硬化狹窄，導(dǎo)致冠脈缺氧、缺血等持續(xù)性、急性改變，從而造成心肌壞死。發(fā)病時(shí)，患者常伴有心電圖變化，主要特征為心肌酶活性進(jìn)行性增高，嚴(yán)重者可造成心力衰竭、心律失常、休克等，對(duì)患者生存質(zhì)量和生命健康造成嚴(yán)重威脅[1-2]。介入治療是治療該病最常用且最有效的方法，治療中容易出現(xiàn)慢血流及無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，繼而發(fā)生心律失常、心絞痛、心源性休克、猝死等不良事件。目前硝酸甘油作為血管擴(kuò)張藥物在急診介入時(shí)單獨(dú)使用療效并不理想。替羅非班作為一種非肽類(lèi)的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體的可逆性拮抗劑，能有效改善微循環(huán)，治療慢血流以及無(wú)復(fù)流癥狀。兩者都有改善慢血流功效，但在急性心肌梗死治療中兩者聯(lián)用的臨床療效尚不十分明確。本研究旨在通過(guò)觀察單用硝酸甘油和硝酸甘油聯(lián)合替羅非班，在改善慢血流和無(wú)復(fù)流、術(shù)后心功能改善等方面的療效和不良反應(yīng)發(fā)生率及MACE發(fā)生率等影響。探究二者聯(lián)用在急性心肌梗死介入治療中的臨床療效。報(bào)告如下。

1？對(duì)象與方法

1.1.研究對(duì)象

選擇2019年12月至2020年10月，本院心血管內(nèi)科接受介入治療的AMI患者100例，隨機(jī)分為兩組，每組各50例。觀察組：男性34例、女性16例，年齡36～85（62.08±12.169）歲；對(duì)照組：男性32例、女性18例；年齡32～99（67.66±14.498）歲。兩組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有參加試驗(yàn)的研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）滿足急性心肌梗死的相關(guān)診斷依據(jù)；（2）具有介入手術(shù)治療指征；（3）意識(shí)清楚，且認(rèn)知功能正常；（4）患者及家屬知情同意，并簽訂知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）機(jī)械并發(fā)癥；（2）嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（3）C型病變；（4）需冠脈旁路移植者；（5）左主干病變；（6）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；（7）對(duì)本次用藥過(guò)敏者、精神疾病者。

1.2.方法

在進(jìn)行介入手術(shù)前，兩組研究對(duì)象均接受抗血小板治療，即給予300 mg阿司匹林+300～600 mg負(fù)荷氯吡格雷或180 mg替格瑞洛，穿刺成功后，將普通肝素（100IU/kg）經(jīng)鞘管注入，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)Judkins法對(duì)橈動(dòng)脈實(shí)施冠脈造影，注意投照多體位。對(duì)照組給予硝酸甘油注射液治療（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20057216，規(guī)格1 mL∶5 mg，河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司出品），患者出現(xiàn)慢血流或無(wú)復(fù)流后，在常規(guī)冠脈內(nèi)給予該藥200 μg/次，根據(jù)實(shí)際情況確定最大劑量。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[國(guó)藥準(zhǔn)字：H20041165，規(guī)格100 mL∶鹽酸替羅非班（按C22H36N2O5S計(jì)）5 mg與氯化鈉0.9 g，遠(yuǎn)大醫(yī)藥中國(guó)有限公司出品]治療，患者出現(xiàn)慢血流或無(wú)復(fù)流后，直接將鹽酸替羅非班0.5 mg（10 mL）或按10 μg/kg注入冠狀動(dòng)脈內(nèi)，然后視情況持續(xù)靜滴24～48 h，滴速為0.075 μg/（kg·min）。術(shù)后繼續(xù)予阿司匹林100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd或替格瑞洛90 mg bid等口服。

1.3.定義及判定方法

定義：慢血流及無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是指造影后或PCI時(shí)，心外膜冠脈大血管已解除狹窄，排除夾層、穿孔、痙攣、支架貼壁不良等情況下，但遠(yuǎn)端前向血流明顯減慢或消失，TIMI血流分級(jí)無(wú)法達(dá)到3級(jí)，心肌細(xì)胞灌注不能維持的現(xiàn)象[4]。

判定方法：由2名或2名以上介入醫(yī)師共同參與血管造影，分別對(duì)是否有慢血流進(jìn)行判斷，并進(jìn)行TIMI分級(jí)。

1.4.評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）記錄PCI術(shù)前及注射藥物后TIMI血流：記錄兩組PCI術(shù)前、注射藥物后的造影圖像，經(jīng)2名介入醫(yī)師根據(jù)圖像評(píng)估TIMI 血流分級(jí)，TIMI 血流分級(jí)按照經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末內(nèi)徑：均于PCI后行超聲心動(dòng)圖檢查；（3）比較對(duì)照組和觀察組心肌標(biāo)志物、用藥后血壓、術(shù)后不良反應(yīng)及并發(fā)癥等。

1.5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料表示形式為（x±s），計(jì)數(shù)資料表示形式為（n，%），分別用χ2、t檢驗(yàn)數(shù)據(jù)差異，以P<0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2？結(jié)果

2.1.比較兩組TIMI血流

注射藥物前，觀察組TIMI血流0～1級(jí)24例，2級(jí)26例，對(duì)照組0～1級(jí)20例，2級(jí)30例，差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。注射藥物后，觀察組TIMI血流2級(jí)8例，3級(jí)42例（比率84.0%），對(duì)照組2級(jí)18例，3級(jí)32例（比率64.0%），觀察組血流改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2.比較兩組術(shù)后心功能、心肌標(biāo)志物、血壓變化

觀察組和對(duì)照組對(duì)比治療后左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室EF值、肌酸肌酶同工酶（CK-MB）達(dá)峰時(shí)間、CK-MB峰值等數(shù)據(jù)表明差異顯著，滿足統(tǒng)計(jì)要求（P<0.05），觀察組患者術(shù)后心功能水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，心肌損傷程度明顯低于對(duì)照組。但兩組用藥后血壓比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3.比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率7%，治療組不良反應(yīng)發(fā)生率8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。

2.4.比較兩組MACE發(fā)生率.

與對(duì)照組比較，觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3？討論

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提升和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，臨床上AMI發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，對(duì)人類(lèi)生存和健康造成了嚴(yán)重威脅。如何提升療效，改善預(yù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)是當(dāng)前醫(yī)療工作者面臨的重點(diǎn)問(wèn)題[6]。急性心肌梗死是心血管內(nèi)科常見(jiàn)疾病，常見(jiàn)誘因包括劇烈運(yùn)動(dòng)、飽食、過(guò)勞工作、情緒激動(dòng)、血壓劇升或用力大便、寒冷刺激等。本病的病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄、不穩(wěn)定粥樣斑塊，持續(xù)、嚴(yán)重的心肌缺血導(dǎo)致心肌壞死。AMI主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛，可造成嚴(yán)重心律失常、心力衰竭甚至心源性休克等，嚴(yán)重威脅患者生命及影響其生活質(zhì)量[7]。目前介入治療是治療該病最常用且最有效的方法。慢血流及無(wú)復(fù)流均是冠狀動(dòng)脈介入治療中常見(jiàn)的并發(fā)癥，容易發(fā)生心律失常、心絞痛、心源性休克和心源性猝死等不良事件。目前研究認(rèn)為這種現(xiàn)象與冠脈的微循環(huán)障礙相關(guān)。介入治療的臨床療效直接受介入藥物選擇的影響。作為一種血管擴(kuò)張藥，硝酸甘油是常用的介入治療藥物，但急診介入時(shí)單獨(dú)使用療效并不理想，所以同時(shí)需聯(lián)合其他藥物治療。替羅非班為一種非肽類(lèi)的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，發(fā)揮抗血小板聚集和激活的作用，抑制相關(guān)病變遠(yuǎn)端血管微血栓形成，改善心肌微循環(huán)，從而治療慢血流及無(wú)復(fù)流。替羅非班起效快，一般在靜脈滴注5 min則可發(fā)揮藥效，同時(shí)可改善梗死區(qū)收縮功能，改善微循環(huán)內(nèi)皮功能和心肌灌注，促使心外膜血管維持通暢狀態(tài)，從而恢復(fù)正常的冠脈血流[8]。上述兩種藥物聯(lián)合使用，可發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)一步增強(qiáng)藥效，改善患者病情和減少相關(guān)并發(fā)癥。

本研究結(jié)果表明，對(duì)比對(duì)照組和觀察組兩組TIMI血流分級(jí)、LVEDd、CK-MB達(dá)峰時(shí)間與峰值、左室EF值、MACE發(fā)生率的數(shù)據(jù)表明差異顯著，滿足統(tǒng)計(jì)要求（P<0.05）。治療后觀察組恢復(fù)TIMI3級(jí)血流42例（比率84.0%），對(duì)照組恢復(fù)TIMI3級(jí)血流32例（比率64.0%），比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組治療有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后心功能水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，心肌損傷程度明顯低于對(duì)照組；觀察組MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組；但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、治療后血壓比較，無(wú)明顯差異?？梢?jiàn)，在急性心肌梗死介入治療中，硝酸甘油聯(lián)合替羅非班發(fā)揮著極大的優(yōu)勢(shì)和積極作用。

綜上所述，在介入治療急性心肌梗死中硝酸甘油聯(lián)合替羅非班的臨床療效確切且安全有效，有利于患者預(yù)后恢復(fù)，可做進(jìn)一步推廣。

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