黃薇

【摘要】目的：設(shè)計(jì)、開發(fā)、實(shí)施客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（objective.Structure.clinical.examination，OSCE）引導(dǎo)的高職“護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”課程“教考一體化”改革，探討該模式對(duì)護(hù)生OSCE考核成績(jī)、評(píng)判性思維能力的影響。方法：便利抽樣Y職業(yè)技術(shù)學(xué)院2018級(jí)2個(gè)教學(xué)班級(jí)（85名學(xué)生）為干預(yù)組，采用OSCE引導(dǎo)的“教考一體化”模式開展“護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”課程教學(xué)；以同年級(jí)另外2個(gè)教學(xué)班級(jí)（90名學(xué)生）為對(duì)照組，由同一組教師采用傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式進(jìn)行授課，在學(xué)期末對(duì)兩組護(hù)生分別實(shí)施OSCE考核，并開展OSCE成績(jī)、評(píng)判性思維能力測(cè)評(píng)。結(jié)果：期末OSCE考核中，干預(yù)組OSCE考核總分高于對(duì)照組（P<0.05）；干預(yù)組護(hù)生評(píng)判性思維能力測(cè)評(píng)分值比對(duì)照組有所提升（P<0.05）。結(jié)論：在高職“護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”課程教學(xué)中引入OSCE引導(dǎo)的“教考一體化”模式有助于提高護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量和人才培養(yǎng)質(zhì)量，有利于提升高職護(hù)生的護(hù)理綜合能力和評(píng)判性思維能力。

【關(guān)鍵詞】OSCE；護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)；教學(xué)改革

【中圖分類號(hào)】R471.【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A.【文章編號(hào)】2096-5249（2021）14-0163-03

護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)是綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和護(hù)理專業(yè)知識(shí)、技能，以臨床護(hù)理案例為主線，對(duì)模擬患者實(shí)施整體護(hù)理的一種實(shí)踐性培訓(xùn)方法，是護(hù)生完成主要專業(yè)課程學(xué)習(xí)和?？萍寄苡?xùn)練之后進(jìn)行的綜合性、系統(tǒng)化訓(xùn)練[1-2]。依據(jù)Y職業(yè)技術(shù)學(xué)院2018級(jí)護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)方案（臨床護(hù)理方向）要求，“護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”課程（課程代碼0399997）歸屬“專業(yè)實(shí)踐課程”模塊，安排在護(hù)生在校學(xué)習(xí)第四學(xué)期（實(shí)習(xí)前）開設(shè)，為期16周，共計(jì)64學(xué)時(shí)（不包括期末考核學(xué)時(shí)）。受高職院校長(zhǎng)久以來(lái)倚重技能訓(xùn)練的影響，傳統(tǒng)的“護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”教學(xué)由院系統(tǒng)籌，以分學(xué)科、分項(xiàng)目的方式進(jìn)行，由學(xué)生之間進(jìn)行相互練習(xí)或?qū)︶t(yī)學(xué)模擬人實(shí)施技能操作。實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目由各臨床護(hù)理教研室（基礎(chǔ)護(hù)理、內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理、母嬰兒護(hù)等）分別遴選，教學(xué)內(nèi)容整體性、實(shí)訓(xùn)效果綜合性欠佳，無(wú)法體現(xiàn)“對(duì)學(xué)生護(hù)理綜合能力和職業(yè)素養(yǎng)”人才培養(yǎng)要求。傳統(tǒng)的“護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”考核在學(xué)期末采取分學(xué)科、分項(xiàng)目抽簽考核的方式進(jìn)行，考核內(nèi)容片面、形式單一，隨機(jī)性較大[3]。傳統(tǒng)的教學(xué)、考核模式導(dǎo)致護(hù)生僅能掌握某學(xué)科、某項(xiàng)目具體的操作內(nèi)容，無(wú)法面對(duì)真實(shí)患者或綜合案例進(jìn)行實(shí)踐操作，缺乏完整護(hù)理工作過(guò)程的知識(shí)和技能，導(dǎo)致職業(yè)能力斷層，無(wú)法體現(xiàn)“以患者為本”的護(hù)理服務(wù)理念，也不能實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)方案中關(guān)于“護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”應(yīng)達(dá)到“訓(xùn)練與評(píng)價(jià)學(xué)生臨床思維、溝通、技能操作、評(píng)判性思維等”護(hù)理綜合能力的要求[4-5]。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（objective Structure clinical examination，OSCE）是目前醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域公認(rèn)、有效的臨床能力評(píng)價(jià)方法。采用包括運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)患者（standardized patient，SP）、訪談、多媒體技術(shù)等手段，通過(guò)模擬多種預(yù)設(shè)的臨床場(chǎng)景（考站），有針對(duì)性的對(duì)于學(xué)生的臨床思維能力和技能水平展開連續(xù)多站式評(píng)估，考試形式多樣，考核內(nèi)容全面，相比傳統(tǒng)分學(xué)科、分項(xiàng)目測(cè)試的方法能更系統(tǒng)地達(dá)到綜合評(píng)價(jià)學(xué)生的理論知識(shí)、臨床技能和職業(yè)態(tài)度的目的[6]。本院在2018級(jí)高職“護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”課程教學(xué)中開展探索OSCE引導(dǎo)的“教考一體化”模式，探討其效果情況。

1？對(duì)象與方法

1.1.研究對(duì)象

便利抽樣本院2018級(jí)高職護(hù)理01～04班學(xué)生為研究對(duì)象。其中01～02班護(hù)生作為對(duì)照組（90例），年齡19～21（20.12±0.65）歲；03～04班護(hù)生為干預(yù)組（85例），年齡19～21（20.24±0.55）歲。兩組護(hù)生均為女生，兩組護(hù)生前導(dǎo)課程設(shè)置一致，專業(yè)老師相同，前期課程成績(jī)差異較小，且兩組護(hù)生一般資料、使用評(píng)判性思維能力測(cè)評(píng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一高考錄取入學(xué)；為接受正規(guī)高職高專護(hù)理專業(yè)在校學(xué)習(xí)的2年級(jí)學(xué)生。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)口升學(xué)“3+2”；單獨(dú)招生錄取學(xué)生。

1.2.方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)實(shí)訓(xùn)授課模式開展綜合實(shí)訓(xùn)（教師演示-學(xué)生訓(xùn)練-操作考核）。按照湖南省高等職業(yè)院校學(xué)生專業(yè)技能考核標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理專業(yè)）與“護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”課程大綱要求，遴選護(hù)理專業(yè)核心課程中24項(xiàng)常用技能操作（吸氧術(shù)、吸痰術(shù)、快速血糖測(cè)定、心肺復(fù)蘇等）逐一項(xiàng)目進(jìn)行技能強(qiáng)化訓(xùn)練。

干預(yù)組由同一組教師開展OSCE模式引導(dǎo)的“教考一體化”護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)教學(xué)。兩組護(hù)生在課程結(jié)束后均需參加“護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”O(jiān)SCE考核。OSCE引導(dǎo)的護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)“教考一體化”具體方法如下。

1.2.1.課程開發(fā)設(shè)計(jì)

職業(yè)教育課程開發(fā)、設(shè)計(jì)流程包括工作任務(wù)分析、職業(yè)能力分析、課程結(jié)構(gòu)分析、教學(xué)內(nèi)容設(shè)計(jì)等[7]。

（1）工作任務(wù)分析。由包括湘雅二醫(yī)院在內(nèi)的6所綜合性三級(jí)醫(yī)院臨床護(hù)理專家與Y學(xué)院“護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”授課教師共同組成課程開發(fā)小組。小組成員均為本科及以上學(xué)歷。其中臨床護(hù)理專家18人，均為主管護(hù)師及以上職稱，從事臨床護(hù)理工作年限平均為19.1年；本院護(hù)理專業(yè)教師14人，均為專任教師，其中具有講師及以上職稱13人，平均從事護(hù)理教學(xué)12年以上。課題組成員中多人曾赴日本、臺(tái)灣、上海等接受OSCE專項(xiàng)培訓(xùn)。課程開發(fā)小組采用隨機(jī)分層抽樣，以網(wǎng)絡(luò)問卷形式對(duì)本院18所2級(jí)甲等以上臨床教學(xué)醫(yī)院（其中湖南省內(nèi)14所、省外4所）開展了市場(chǎng)調(diào)研，數(shù)據(jù)分析得知從事臨床護(hù)理工作3年及以內(nèi)新護(hù)士集中分布的護(hù)理工作崗位為門（急）診、住院部（病房）、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）共 5大護(hù)理工作崗位群，主要從事基礎(chǔ)護(hù)理及一般護(hù)理工作[8]。

（2）職業(yè)能力分析。①技能目標(biāo)。能正確有效實(shí)施包括吸痰術(shù)、心電圖操作、快速血糖測(cè)定等在內(nèi)的內(nèi)科護(hù)理常用技術(shù)；②知識(shí)目標(biāo)。掌握內(nèi)科常見病、多發(fā)病的護(hù)理常規(guī)及健康教育，熟悉內(nèi)科常見病、多發(fā)病的護(hù)理要點(diǎn)等；③素質(zhì)目標(biāo)。尊重及保護(hù)病人隱私、關(guān)愛病人，具有同理心和“慎獨(dú)”精神等。

（3）重構(gòu)課程內(nèi)容?！白o(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”課程包括內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理、兒科護(hù)理共6章學(xué)習(xí)內(nèi)容，課程小組依據(jù)我國(guó)臨床護(hù)士核心能力要求，參考本院護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)方案及“護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”課程教學(xué)大綱、將課程內(nèi)容重構(gòu)為專業(yè)基本技能、崗位核心技能、跨崗位綜合技能3個(gè)并列模塊。

（4）設(shè)計(jì)教學(xué)環(huán)節(jié)。根據(jù)臨床5大護(hù)理崗位典型工作任務(wù)，設(shè)計(jì)包括等共糖尿?。ㄗ≡海┗颊叩淖o(hù)理、急性心肌梗死（ICU）患者的護(hù)理等16個(gè)二級(jí)項(xiàng)目。課程小組通過(guò)收集臨床真實(shí)案例，編制與每個(gè)二級(jí)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的16例護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化病例，案例下設(shè)包括護(hù)理評(píng)估、給藥護(hù)理、健康教育等在內(nèi)的5項(xiàng)工作任務(wù)。

（5）設(shè)置評(píng)價(jià)方法。借鑒國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核計(jì)算機(jī)模擬病例考核的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)，本院自主開發(fā)了“OSCE考試網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)”，并首次試用于2018級(jí)高職護(hù)生的“護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”教學(xué)與OSCE考核，對(duì)護(hù)生訓(xùn)練、考核過(guò)程開展全程記錄、評(píng)價(jià)，并對(duì)考試數(shù)據(jù)進(jìn)行了教育測(cè)量學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)研究分析[9]。

1.2.2. OSCE引導(dǎo)的“教考一體化”實(shí)施

將干預(yù)組護(hù)生以工作小組（5人/組）合作形式參與教學(xué)活動(dòng)。每4學(xué)時(shí)為一個(gè)教學(xué)單元。按“護(hù)生課前接受工作任務(wù)-完成相關(guān)預(yù)習(xí)（小組討論標(biāo)準(zhǔn)化案例并制定護(hù)理方案等）-課中完成工作任務(wù)-課后進(jìn)行考核評(píng)價(jià)”為框架開展教學(xué)活動(dòng)。具體教學(xué)實(shí)施如。（1）課前準(zhǔn)備階段，授課教師課前發(fā)布案例及工作任務(wù)，干預(yù)組以小組領(lǐng)取任務(wù)，每人要認(rèn)領(lǐng)一個(gè)站點(diǎn)的任務(wù)。隨后自主復(fù)習(xí)與任務(wù)相關(guān)知識(shí)與技能。（2）課中實(shí)施階段（4學(xué)時(shí)），由教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（TSP）扮演案例中的患者，護(hù)生以工作小組為單位完成OSCE各站點(diǎn)考核。各組在操作結(jié)束后，可由小組內(nèi)成員協(xié)助補(bǔ)充不足、糾正錯(cuò)誤。（3）課后評(píng)價(jià)階段，“OSCE考試網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)”監(jiān)控記錄工作過(guò)程，提供計(jì)時(shí)、轉(zhuǎn)站提醒服務(wù)，課后每個(gè)工作小組由TSP與1位臨床護(hù)理教師共同根據(jù)系統(tǒng)資料進(jìn)行各站點(diǎn)評(píng)分。

1.3.觀察指標(biāo)

干預(yù)組每個(gè)工作小組從標(biāo)準(zhǔn)化案例庫(kù)中隨機(jī)1項(xiàng)案例，每個(gè)案例下設(shè)5個(gè)站點(diǎn)，每站滿分20分，總分100分。期末對(duì)兩組護(hù)生均實(shí)施OSCE考核，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)借鑒國(guó)內(nèi)職業(yè)院校操作技能考核標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理專業(yè)）及全國(guó)高職院校學(xué)生護(hù)理技能大賽制定。比較兩組評(píng)判性思維能力情況，采用評(píng)判性思維問卷調(diào)查的方法，包括7個(gè)維度，總分70～420分，分?jǐn)?shù)越高表示評(píng)判性思維越強(qiáng)。

1.4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

把數(shù)據(jù)輸入SPSS 23.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）、計(jì)量資料以（x±s）表示，各用χ2和t檢驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證，P<0.05提示有顯著性差異。

2？結(jié)果

2.1.兩組護(hù)生OSCE考核總成績(jī)比較

干預(yù)組高分（>80分）例數(shù)顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2.兩組護(hù)生“糖尿?。ㄗ≡海┗颊叩淖o(hù)理”O(jiān)SCE各站成績(jī)比較

以“糖尿?。ㄗ≡海┗颊叩淖o(hù)理”項(xiàng)目為例，干預(yù)組護(hù)生在護(hù)理評(píng)估、快速血糖測(cè)定、胰島素注射給藥、（感染）傷口換藥4個(gè)考站的分值顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)組護(hù)生在OSCE考核總成績(jī)高于對(duì)照組護(hù)生（P<0.05），見表2。

2.3.兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力評(píng)分比較

經(jīng)干預(yù)，兩組護(hù)生除認(rèn)知成熟度外，干預(yù)組評(píng)判性思維能力評(píng)分其他維度均高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

3？討論

3.1. OSCE模式有利于高職院校護(hù)生臨床能力的培養(yǎng)與.提高

良好的護(hù)理實(shí)踐能力是護(hù)生擔(dān)任繁雜臨床工作的根本保證。隨著責(zé)任制整體護(hù)理的全面實(shí)施和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的廣泛推廣，對(duì)專業(yè)技能和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)隨之提高。OSCE引導(dǎo)的“護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”項(xiàng)目課程開發(fā)設(shè)計(jì)的目的是淡化學(xué)科界限，克服傳統(tǒng)“以學(xué)科為中心”的課程教學(xué)體系導(dǎo)致學(xué)科間的割裂與壘壁，要將實(shí)訓(xùn)教學(xué)內(nèi)容與臨床護(hù)理工作結(jié)合，綜合優(yōu)勢(shì)，有效提高學(xué)生職業(yè)能力[10]。通過(guò)系統(tǒng)化的OSCE訓(xùn)練和考核，護(hù)生可逐步建立與TSP溝通的信心和技巧，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，提升溝通技巧和團(tuán)隊(duì)合作能力，逐步培養(yǎng)評(píng)判性思維能力和護(hù)理綜合能力。大量研究證明通過(guò)OSCE能夠更充分地評(píng)估護(hù)生在技能、認(rèn)知、情感等領(lǐng)域的教學(xué)目標(biāo)，有助于加強(qiáng)護(hù)生職業(yè)能力[11-12]。OSCE模式在培養(yǎng)和提高護(hù)生護(hù)理綜合能力上，與本院高職護(hù)理專業(yè)“護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”課程改革要求保持了一致。

3.2. OSCE模式有助于促進(jìn)高職院校教師“雙師”素質(zhì)提升

高職護(hù)理專業(yè)教師身兼“護(hù)士”和“教師”雙重身份，對(duì)護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)起到至關(guān)重要的作用。我國(guó)護(hù)理專業(yè)教師大多為非師范類專業(yè)畢業(yè)，未接受過(guò)教育學(xué)理論和教學(xué)方法的系統(tǒng)訓(xùn)練。在當(dāng)前新型護(hù)理模式和崗位要求下，不僅對(duì)護(hù)生，同時(shí)對(duì)護(hù)理專業(yè)教師也提出了更高的要求[13]。結(jié)合本院實(shí)際情況，OSCE問診站由教師擔(dān)任標(biāo)準(zhǔn)化患者，為更貼近護(hù)理工作實(shí)際，被遴選的TSP由標(biāo)準(zhǔn)化患者培訓(xùn)師進(jìn)行院內(nèi)統(tǒng)一培訓(xùn)，考核教師依據(jù)“護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”教學(xué)大綱，全程參與OSCE考站構(gòu)建、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化案例編寫、TSP腳本設(shè)計(jì)、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)確定[14-15]。TSP同時(shí)還可作為實(shí)訓(xùn)過(guò)程的考核者和反饋者，對(duì)考生進(jìn)行各項(xiàng)臨床實(shí)踐技能和多種臨床綜合能力進(jìn)行及時(shí)反饋、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，從而起到更積極的作用。但這些工作無(wú)形中要求參與OSCE的全體教師不僅要具有較豐富的教學(xué)和臨床護(hù)理工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，還應(yīng)具備考核項(xiàng)目的開發(fā)、實(shí)施、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)等方面的能力。高職院校教師通過(guò)培訓(xùn)、實(shí)踐，在設(shè)計(jì)、組織、實(shí)施、研究OSCE考核方法和效果的同時(shí)，達(dá)到促進(jìn)“雙師”素質(zhì)的培養(yǎng)與提升。

4？小結(jié)

截至2021年6月，OSCE引導(dǎo)的“教考一體化”教學(xué)改革已在本院“護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”課程教學(xué)中經(jīng)兩輪實(shí)施，并取得一定成效。OSCE模式明顯提高護(hù)生的護(hù)理綜合能力和評(píng)判性思維能力。

綜上所述，本院“護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)”課程開發(fā)小組堅(jiān)持以職業(yè)需求為導(dǎo)向、以崗位技能為本位，聘請(qǐng)行業(yè)專家深入行業(yè)調(diào)研，分析臨床護(hù)理工作崗位能力要求，以“工學(xué)結(jié)合”為切入點(diǎn)，突出“教考合一”的新理念，結(jié)合護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試和護(hù)理臨床工作崗位要求，OSCE引導(dǎo)下“教考一體化”教學(xué)模式，重在培養(yǎng)護(hù)生的護(hù)理綜合能力和評(píng)判性思維能力，提升學(xué)生護(hù)理臨床工作崗位的適應(yīng)和就業(yè)能力。

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