梁海洲 溫曉萍 黃霖彥 孫來保

【摘要】目的：研究脈沖泵技術(shù)[程控硬膜外間歇脈沖注入+患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（CEI+PCEA）]對比持續(xù)泵技術(shù)[單純持續(xù)硬膜泵注+患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PIEB+PCEA）]用于分娩鎮(zhèn)痛的效果及安全性。方法：選擇初產(chǎn)婦150例，隨機(jī)分三組。A組PIEB+PCEA，脈沖/h，6.mL/脈沖；B組PIEB+PCEA，脈沖/30.min，3.mL/脈沖；C組CEI+PCEA，6.mL/h。記錄各時段VAS評分及分娩結(jié)局。結(jié)果：鎮(zhèn)痛前三組視覺模擬（VAS）評分相近（P>0.05）；T1～T5時A組VAS評分均較B組、C組低（P<0.05）；B組、C組在T1～T5時間點(diǎn)中VAS評分相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；兩組間運(yùn)動升級阻滯（Bromage）評分、總產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、新生兒出生后1.min和5.min的Apgar評分、鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)不良反應(yīng)次數(shù)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：脈沖泵技術(shù)對比持續(xù)泵技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛的效果更好。

【關(guān)鍵詞】脈沖泵；PIEB；分娩鎮(zhèn)痛

【中圖分類號】R714.3.【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A.【文章編號】2096-5249（2021）14-0222-02

經(jīng)陰道分娩疼痛感受，為影響產(chǎn)婦分娩意愿、影響剖宮產(chǎn)率重要因素[1]。隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛在經(jīng)陰道分娩中應(yīng)用頻率逐漸升高，可減輕產(chǎn)婦分娩痛苦感受，提升經(jīng)陰道分娩安全性[2]。椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛是目前最有效且對母嬰影響最小的分娩鎮(zhèn)痛方式[3]，最接近“理想化”。其中以單純持續(xù)硬膜外泵注+患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（CEI+PCEA）應(yīng)用最廣泛，但仍存在鎮(zhèn)痛不全等缺點(diǎn)。程控硬膜外間歇脈沖注入+患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PIEB+PCEA）作為一種新型分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)成為近年研究熱點(diǎn)，相比CEI，PIEB在安全性提高的同時可提高產(chǎn)婦滿意度，減少麻醉醫(yī)生的額外干預(yù)，節(jié)省醫(yī)療資源，優(yōu)勢明顯。本研究對比脈沖泵和傳統(tǒng)持續(xù)泵技術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1？對象與方法

1.1.研究對象

于2020年5月至2021年5月本院中選擇ASA分級Ⅰ級或Ⅱ級，年齡21～42歲，妊娠≥37周，宮口擴(kuò)張1～3 cm，體重指數(shù)（BMI）<32 kg/ ㎡，單胎、頭位初產(chǎn)婦150例。隨機(jī)雙盲法分為A、B、C組，每組50例。A組年齡21～40（32.25±3.44）歲；妊娠時間37～42（39.85±0.38）周；宮口擴(kuò)張1～3（2.51±0.20） cm；BMI21～31（26.52±1.02）kg/m2；ASA分級為Ⅰ級24例，Ⅱ級26例；B組年齡21～42（32.51±1.77）歲；妊娠時間37～42（39.47±0.41）周；宮口擴(kuò)張1～3（2.47±0.31） cm；MI21～32（26.78±1.20）kg/m2；ASA分級為Ⅰ級22例，Ⅱ級28例；A組年齡22～42（33.01±2.45）歲；妊娠時間37～42（39.48±0.75）周；宮口擴(kuò)張1～3（2.50±0.33） cm；BMI21～32（26.75±1.33）kg/m2；ASA分級為Ⅰ級23例，Ⅱ級27例。三組資料比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥；（2）近期未使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；（3）無基礎(chǔ)疾病；（4）對研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕期并發(fā)癥；（2）陰道分娩過程中出現(xiàn)難產(chǎn)需要行產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引方式助產(chǎn)或轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.2.麻醉方法

常規(guī)開通靜脈通路；鎮(zhèn)痛干預(yù)開始前，宮縮間隙對產(chǎn)婦進(jìn)行視覺模擬評分法（VAS）調(diào)查統(tǒng)計(jì)；產(chǎn)婦均左側(cè)臥位，腰L2～L3硬膜外穿刺，頭方向置入3 cm硬膜外導(dǎo)管；回抽，未見腦脊液、血液后提示置管成功，并經(jīng)導(dǎo)管給予3 mL的1.5%利多卡因（生產(chǎn)廠家：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H11022295；規(guī)格為5 mL∶0.1 g），維持5 min觀察產(chǎn)婦藥物反應(yīng)，確認(rèn)利多卡因輸注準(zhǔn)確后，經(jīng)導(dǎo)管注入0.5 μg/ mL舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H20054172；規(guī)格為1 mL∶50 μg）+0.1%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H20060137；規(guī)格為10 mL∶100 mg），混合后取10 mL混合液經(jīng)導(dǎo)管注入，另取100 mL混合液注入鎮(zhèn)痛泵后，連接鎮(zhèn)痛泵。（1）A組（PIEB+PCEA）經(jīng)導(dǎo)管給藥完成后，用藥后1 h打開脈沖泵，將6 mL設(shè)置為單次脈沖劑量，推注速度為一個脈沖/ h，6 mL/脈沖。

（2）B組（PIEB+PCEA）經(jīng)導(dǎo)管給藥完成后，用藥后0.5 mL打開脈沖泵，將3 mL設(shè)置為單次脈沖劑量，推注速度為一個脈沖/30 min，3 mL/脈沖。

（3）C組（CEI+PCEA）給予負(fù)荷劑量后立即打開鎮(zhèn)痛泵，按6 mL/ h持續(xù)泵注。三組均設(shè)置PCEA劑量為6 mL，控制0.5 h為鎖定時間。用藥期間保持全程胎心監(jiān)護(hù)，強(qiáng)化產(chǎn)婦宮縮及生命體征監(jiān)測。

1.3.觀察指標(biāo)

（1）于分娩鎮(zhèn)痛前（T0）、鎮(zhèn)痛后1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）、宮口開全（T4）時和分娩（T5）時記錄VAS評分。VAS評分范圍為0～10分，分?jǐn)?shù)高表示疼痛程度重；（2）比較三組分娩結(jié)局。包括運(yùn)動阻滯程度、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血量、新生兒1 min和5 min的Apgar評分及鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)不良反應(yīng)次數(shù)（低血壓、瘙癢、惡心、嘔吐等）；其中運(yùn)動神經(jīng)阻滯程度采用Bromage評分法評價。

1.4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)以SPSS 22.0軟件計(jì)算。以（x±s）、（%）表示計(jì)量、計(jì)數(shù)資料，采用t或F、χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P<0.05提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2？結(jié)果

2.1.不同時間點(diǎn)三組疼痛程度

鎮(zhèn)痛前三組VAS評分相近（P>0.05）；T1～T5時A組VAS評分均較B組、C組低（P<0.05）；B組、C組在T1～T5時間點(diǎn)中VAS評分相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.2.比較三組分娩結(jié)局

兩組間Bromage評分、總產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、新生兒出生后1 min和5 min的Apgar評分、鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)不良反應(yīng)次數(shù)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3？討論

分娩時宮縮痛屬于VAS評分10分的劇烈疼痛可影響產(chǎn)婦自主神經(jīng)穩(wěn)定性，誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂，出現(xiàn)內(nèi)啡肽、兒茶酚胺分泌量增加情況，可引發(fā)宮縮紊亂、子宮動脈受壓，進(jìn)而影響胎盤血流灌注能力，增加胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。我國剖宮產(chǎn)率居世界第一，達(dá)46.2%[4]，其中一個重要原因就是產(chǎn)婦對分娩痛的擔(dān)心和恐懼[5-6]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前分娩鎮(zhèn)痛的首選，也是最有效的方案。傳統(tǒng)的給藥方式為CEI+PCEA，其在降低爆發(fā)痛方面具有顯著優(yōu)勢，并實(shí)現(xiàn)了用藥的個體化，但仍存在鎮(zhèn)痛不全[7-9]。

本研究中新型的脈沖給藥方式PIBE+PCEA（A組）鎮(zhèn)痛后2 h、3 h、宮口開全及分娩時的VAS評分明顯低于B組和C組，提示將脈沖時間延長至60 min，更有利于藥物均勻分布在硬膜外腔，脊神經(jīng)阻滯范圍更廣。并且產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛（PCA）按壓次數(shù)明顯減少，總產(chǎn)程用藥量減少均說明間隔60 min脈沖式給藥可有效減少藥物滯后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛“窗口期”，有效減少爆發(fā)痛的發(fā)生，使整個產(chǎn)程的舒適性提高，最終體現(xiàn)在產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛的滿意度上，PIBE+PCEA明顯更優(yōu)。

本研究首次劑量和泵注維持均采用0.1%羅哌卡因，濃度在安全范圍。研究結(jié)果顯示，三組產(chǎn)婦運(yùn)動阻滯情況改良Bromage評分>1分結(jié)果相近，對其用藥后行走能力無明顯影響，提示三種鎮(zhèn)痛方式不會明顯影響產(chǎn)婦運(yùn)動能力。但因脈沖模式下，鎮(zhèn)痛藥物在高壓力、高速給藥作用下，鎮(zhèn)痛藥物會在短時間內(nèi)均勻分布在硬膜外腔，但恒速泵注模式下鎮(zhèn)痛藥物給藥速度可能會呈現(xiàn)不均勻球狀擴(kuò)散狀態(tài)，因此單側(cè)阻滯，或阻滯不全發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，所以在使用恒速泵鎮(zhèn)痛模式下行走運(yùn)動時，需要更加謹(jǐn)慎。

另外，三組的總產(chǎn)程時間、產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評分、不良反應(yīng)次數(shù)等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），說明本研究所采用的藥物濃度及給藥方式給藥量均可安全有效地應(yīng)于分娩鎮(zhèn)痛，對母嬰安全。

綜上所述，間隔60 min的脈沖式給藥聯(lián)合患者自控鎮(zhèn)痛（PIEB+PCEA）在分娩鎮(zhèn)痛中比傳統(tǒng)的恒速給藥方式（CEI+PCEA）鎮(zhèn)痛效果更好，可顯著提升分娩鎮(zhèn)痛效果，同時此種鎮(zhèn)痛模式下對產(chǎn)婦行走需求無影響。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐銘軍.分娩鎮(zhèn)痛是降低剖宮產(chǎn)率的有效手段[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14（3）：196-197.

[2] 昊方銀，張燕，肖兵，等.四川省非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2012，28（3）：187-190.

[3] 黃遐，楊娟，楊永秀.分娩鎮(zhèn)痛研究進(jìn)展[J].國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2017，44（2）：197 -201.

[4] 徐銘軍，姚尚龍.中國分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀與對策[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志 2018.39（4）：289-337.

[5] 劉昱升，曹艷，姚獻(xiàn)強(qiáng)等.分娩潛伏期硬膜外鎮(zhèn)痛對宮縮的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（6）：671-674.

[6] 李志全，王茜，劉濤濤，等.羅哌卡因單用或聯(lián)合納布啡在程控硬膜外間歇脈沖注射分娩鎮(zhèn)痛中的效果比較[J].四川醫(yī)學(xué)，2020，41（9）：898-902.

[7] 李飛，李興源，陳麗珍，等.機(jī)械泵持續(xù)硬膜外注射與電子脈沖泵間歇性注射麻醉劑對分娩鎮(zhèn)痛效果的比較[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2020，19（17）：1876-1879.

[8] 孫慧娟，林福清.右美托咪定聯(lián)合程控硬膜外脈沖式注射分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦去甲腎上腺素及胎兒臍動脈血心鈉素、內(nèi)皮素1水平的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，36（6）：934-938.

[9] 潘秀紅，段宏偉，Delivery R.硬背膜穿破硬膜外阻滯聯(lián)合程控硬膜外間歇脈沖給藥在分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)，2021，32（9）：1132-1135.