張政 蒙興文 郭以川 鄭武燕 郭玉翠

【摘要】本文旨在對臨床中遇到的1例誤診的銀屑病關(guān)節(jié)炎進行報道，分析銀屑病關(guān)節(jié)炎誤診原因，加強對該疾病的認識，探討誤診的原因，減少以后同臨床誤診事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】銀屑病關(guān)節(jié)炎 類風濕性關(guān)節(jié)炎 誤診

[中圖分類號]R758.63 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）03-0199-02

銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriatic arthritis，PsA）是一種與銀屑病相關(guān)的以慢性進行性關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯难仔躁P(guān)節(jié)病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)和血管的炎癥[1]，該疾病具有臨床表現(xiàn)多樣化、首發(fā)癥狀不一、癥狀時間跨度大的特點[2]，因此疾病的診斷難度較大；但因其可累及患者的皮膚、指甲、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍組織，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形及永久性功能喪失，因此致殘率較高，因此早期診斷、早期開始規(guī)范化治療是控制病情及改善預后的關(guān)鍵。

1 病例資料

患者，男，65歲，因“四肢關(guān)節(jié)疼痛2+年，加重3天”入院，患者2+年前無明顯誘因出現(xiàn)雙踝、雙足、雙肩、雙手遠端指間關(guān)節(jié)等全身多處關(guān)節(jié)疼痛，疼痛呈持續(xù)性脹痛，可忍受，夜間加重，腫脹不明顯，不伴晨僵，每遇寒、勞累則加重，保暖后稍好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，背部、臀部、頭頂可見圓形丘疹及斑塊，表面有豐富的銀白色鱗屑，去除鱗屑后為發(fā)亮薄膜，除去薄膜可見點狀出血，無眼干口干、無畏寒發(fā)熱、光過敏及面部蝶形紅斑，無口腔潰瘍及雙側(cè)指（趾）端遇冷變色癥狀、無反復口腔潰瘍及雷諾現(xiàn)象、眼部疾患，外院完善輔助檢查：“2020-03-08風濕五項示：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體38.1↑、血沉33mm/h↑、C反應蛋白23↑mg/L、類風濕因子53 U/mL”，結(jié)合患者癥狀，考慮診斷為“類風濕性關(guān)節(jié)炎”，予以“來氟米特片”慢性改善類風濕癥狀，未見明顯好轉(zhuǎn)。3+天前，患者無明顯誘因上述癥狀加重，遂至我院就診。

患者既往有“銀屑病”病史10+年，于當?shù)蒯t(yī)院皮膚科口服及外用藥物治療（具體不詳），后效果不佳，后未予以重視。

入院時典型?？疲弘p手掌指關(guān)節(jié)無明顯肌肉萎縮，雙手遠端指關(guān)節(jié)膨大，皮膚紅，皮溫高，雙手近端指間關(guān)節(jié)皮膚無紅熱、皮溫不高，輕壓痛，雙手指甲可見甲下角質(zhì)增生，甲板增厚、指甲頂針樣凹陷、表面高低不平；雙膝關(guān)節(jié)未見明顯畸形；雙足趾甲病理表現(xiàn)同雙手指甲，余（-）。

入院后完善相關(guān)輔助檢查：我院風濕四項：類風濕因子36.9↑IU/ml；血沉52↑mm/h。外檢風濕七項示：類風濕因子-IgA：68.33RU/ml，IgG、IgM、抗RA-33抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、抗核周因子抗體、抗角蛋白抗體均為陰性。

結(jié)合患者臨床癥狀、查體、輔助檢查，排除類風濕性關(guān)節(jié)炎，診斷為銀屑病關(guān)節(jié)炎，予以“甲氨蝶呤片12.5mg qw+葉酸10mg qw+美洛昔康片7.5mg bid+雷貝拉唑鈉腸溶片20mg qd+云克 1套 ivgtt”后病情好轉(zhuǎn)出院（曾建議患者使用生物制劑，患者由于自身原因拒絕。）

2 銀屑病關(guān)節(jié)炎誤診原因

銀屑病關(guān)節(jié)炎是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，大多數(shù)患者關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)在皮膚損害之后，但有10%患者關(guān)節(jié)炎早于皮膚損害導致診斷困難[3]。誤診原因主要從以下兩個方面進行闡述：

2.1患者對銀屑病關(guān)節(jié)炎的認識不夠 銀屑病關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)癥狀多種多樣，有些首先出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，但是大多數(shù)患者首先出現(xiàn)的是皮疹相關(guān)的癥狀，因此導致在患者對該疾病認識不夠。在李玉慧等[1]的研究中，患者首次就診選擇風濕免疫專科的比例較低（37.6%），47%的患者首診選擇皮膚科及骨科，但首診在風濕免疫科的確診時問明顯短于其他非專業(yè)科室，說明患者對于PsA的認知度不足。

2.2醫(yī)生對銀屑病關(guān)節(jié)炎認識不足 銀屑病關(guān)節(jié)炎為風濕免疫科一個常見的疾病，但由于很多患者來自于當?shù)亟紖^(qū)、邊遠地區(qū)等醫(yī)療不發(fā)達地區(qū)，由于基層醫(yī)師多為全科醫(yī)師，缺少對銀屑病關(guān)節(jié)炎診斷經(jīng)驗：比如疾病的診斷標準，最新的診斷進展，缺少專業(yè)的認識，當患者以皮疹出現(xiàn)時首先就診于皮膚科，皮膚科缺少專業(yè)認識，以針對皮疹治療為主，但忽視了關(guān)節(jié)的破壞及相關(guān)靶器官的損害，而當以關(guān)節(jié)炎就診于基層風濕科，由于缺乏相關(guān)的皮膚科知識，找不到皮疹證據(jù)，或者皮疹晚于關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)，從而可能導致了患者診斷的延遲及治療的不及時。對銀屑病關(guān)節(jié)炎的甲損害的認識不夠：銀屑病關(guān)節(jié)炎甲損害是極其典型及特異性，可見于80%的患者，以甲面頂針樣凹陷改變，甲與甲床脫離，甲下角化過度增厚、橫嵴、變色等的改變，應注意及時與真菌感染因其的指甲改變相鑒別，部分皮膚科醫(yī)師對銀屑病甲損害缺乏警惕性，易導致誤診[4]。對銀屑病關(guān)節(jié)炎的x線征象缺乏認識：銀屑病關(guān)節(jié)炎引起關(guān)節(jié)破壞的X線征象具有其獨特特點，基于本病臨床及病理改變，銀屑病關(guān)節(jié)炎主要是遠端手足小關(guān)節(jié)不對稱、關(guān)節(jié)腫脹和脊柱強直，并非類風濕性關(guān)節(jié)炎的近端指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)，出現(xiàn)“杯中鉛筆”樣畸形，末端指骨變尖，羽毛狀骨膜炎和骨關(guān)節(jié)強直[5]；遠端關(guān)節(jié)侵蝕，關(guān)節(jié)周圍新骨形成。其中，關(guān)節(jié)處的影像學改變，如關(guān)節(jié)新骨或關(guān)節(jié)骨增生是PsA異于類風濕關(guān)節(jié)炎的重要表現(xiàn)[6]。未能客觀分析實驗室結(jié)果：臨床工作中，疾病的診斷依靠的不僅僅是實驗室結(jié)果，更重要的是結(jié)合患者病史、癥狀及查體的結(jié)果，在銀屑病關(guān)節(jié)炎的實驗室指標中，有一部分病人會出現(xiàn)RF、抗CCP陽性的結(jié)果，但滴度一般較低，結(jié)合患者其他相關(guān)資料，意義不大，不應該只注重實驗室指標，而忽視患者本身特異性的癥狀，從而導致誤診[4]。以上種種原因?qū)е禄颊哒`診，從而造成這些患者首先就診并非風濕免疫科，而是其他科室，或者就診于基層風濕科，多次被誤診為類風濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風性關(guān)節(jié)炎等其他相關(guān)疾病，導致診斷時間延長，治療時間推后，致殘率升高。

綜上所述，在臨床工作中，加強對銀屑病關(guān)節(jié)炎患者疾病的宣教，提高患者首次科室就診規(guī)范，加強基層風濕免疫科?？平ㄔO(shè)，加強基層醫(yī)生學習風濕免疫科相關(guān)知識，提高基層風濕免疫科醫(yī)生專業(yè)水準，加強對疾病診療規(guī)范的認識，爭取對銀屑病關(guān)節(jié)炎達到早診斷，早治療，降低致殘率，減少臨床誤診。

參考文獻

[1] 李玉慧， 蘇波， 林福安， 等. 銀屑病關(guān)節(jié)炎患者就醫(yī)行為及治療現(xiàn)狀的多中心調(diào)查[J]. 北京大學學報（醫(yī)學版）， 2019， 51（6）： 1014-1018.

[2] 李琪. 銀屑病關(guān)節(jié)炎誤診分析[J]. 醫(yī)學信息， 2015， （37）： 46-46.

[3] 施桂英. 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病[M]張乃崢. 臨床風濕病學. 上海：上?？茖W技術(shù)出版社， 1999： 178.

[4] 王芳芳， 張克州， 閻鵬濤. 銀屑病關(guān)節(jié)炎三例誤診報告[J]. 臨床誤診誤治， 2009， 22（9）： 57-58.

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[6] 魏士雄. 銀屑病性關(guān)節(jié)炎影像學表現(xiàn)及診斷要點[J]. 西部醫(yī)學， 2019， 31（11）： 1797-1800.

通信作者：郭玉翠，醫(yī)學碩士，畢業(yè)于成都中醫(yī)藥大學。E-mail：973736114@qq.com