敘事護理臨床應用的研究現(xiàn)狀

陳瓊 周潔

【摘要】自 2001 年 Charon 教授倡導敘事醫(yī)學運動以來，敘事護理開始逐步發(fā)展興起。作為人文護理和心理護理的一種新途徑，敘述護理在相關(guān)學科領(lǐng)域的護理運用中取得了較明顯效果。本文結(jié)合國內(nèi)外文獻，對敘事護理的定義、實施方法、臨床應用現(xiàn)狀及對未來展望做一綜述。這樣的護理干預能夠充分理解和感知患者所呈現(xiàn)出的痛苦體驗與疾病遭遇，并做出恰當?shù)幕貞?，從而為患者提供充滿尊重、生機和共情的醫(yī)療照護。

【關(guān)鍵詞】敘事護理；護理干預；研究現(xiàn)狀

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-5249（2021）06-0213-02

1 敘事護理的概述

1.1 敘事護理的定義

敘事（Narrative）是指敘述者將自己的經(jīng)歷、故事進行講述。敘事護理 （Narrative Nursing ）通過對患者故事敘說的傾聽、吸收，使問題外化，幫助其重構(gòu)疾病故事意義，發(fā)現(xiàn)護理要點，從而對患者實施臨床護理干預。敘事療法起源于20世紀80年代，由澳大利亞臨床心理學家Michael White及新西蘭的David Epston創(chuàng)立，是咨詢者通過傾聽他人的故事，運用適當?shù)姆椒?，使問題外化，幫助當事人找出遺漏的片段，從而引導其重構(gòu)積極故事，以喚起當事人發(fā)生改變的內(nèi)在力量的過程。這樣的護理干預能夠充分理解和感知患者所呈現(xiàn)出的痛苦體驗與疾病遭遇，并做出恰當?shù)幕貞?，從而為患者提供充滿尊重、生機和共情的醫(yī)療照護。

1.2 敘事護理的實施方法

進入患者的故事是敘事護理的最基本步驟.也是敘事護理開展的前提。護士通過傾聽患者或查看患者敘事記錄來了解患者故事背后的正向功能，繼而進行總結(jié)反思提出合理的護理方案，引導患者樹立正確積極的疾病觀、生活觀[1]。隨著目前研究的推進，李春把實施過程進行了分解，構(gòu)建了實施框架，具體分解為5個步驟，問題外化：引導患者盡情訴說，并給予陪伴、支持和尊重，幫助患者外化出心理問題，增強其面對問題的意愿與能力；解構(gòu)（誘導患者回憶以往相似經(jīng)歷，以及最終是如何克服，以此探索問題根源，弄清問題的來龍去脈，同時把已經(jīng)內(nèi)化的概念外化出來，做好記錄，協(xié)助其找到解決問題的體驗）、改寫（根據(jù)患者敘事記錄，繪制行動和意義藍圖，利用積極事件建立的支線來影響當前的消極主線，從而幫助患者重整自我，建立起對新生活事件的心理空間，增強其積極、向上的心理狀態(tài)）；外部見證（按照患者愿意的條件下可請家屬或其他傾聽者旁觀整個過程，以此陪伴和見證患者的故事，并圍繞患者敘事內(nèi)容給予患者信心、鼓勵和安慰）、治療文件（傳統(tǒng)的治療文件包括獎狀、證書、信件等記錄患者的心理歷程，現(xiàn)在還可以創(chuàng)造性地使用一些多媒體，比如微信、短信、電子郵件、QQ等），這5個步驟中問題外化是基礎，幫助患者外化出心理問題才能夠接下去的步驟，一步一步帶領(lǐng)患者樹立正確積極的疾病觀、生活觀。 正確的敘事護理時透過語言的描述，使經(jīng)驗、感受重現(xiàn)，通過更大化的發(fā)揚“以人為本”的護理理念，注重人文關(guān)懷，將優(yōu)質(zhì)服務貫穿于各個護理環(huán)節(jié)中，做到及時、專業(yè)、規(guī)范、安全、舒適的護理，從而讓患者將原本消極的想法轉(zhuǎn)變得積極樂觀，進而在長期的治療過程中，繼續(xù)保持良好的心態(tài)，才能有利于后續(xù)是治療和護理的開展，促使患者能盡快康復。

2 敘述護理在臨床患者中的運用現(xiàn)狀

2.1 敘事護理在慢性病患者中的應用

慢阻肺、糖尿病、尿毒癥等是目前常見的慢性疾病，大部分患者都需要靠藥物或儀器來維持生命，所以這類患者常由于疾病的長時間折磨和反復發(fā)作易出現(xiàn)焦慮、緊張、抑郁、自卑等負性情緒，失去信心、不配合治療，甚至影響生存質(zhì)量。因此，有效地心理干預可排解和矯正負性情緒。張魯敏等[2]采用敘事護理的方法對138例COPD患者進行了研究，最終提高了患者在院期間的治療配合度及信任度，并把敘事護理延續(xù)在院外，通過電話、微信、復診時做好敘事記錄，有效地提高了患者在家的自我管理能力。在實施敘事護理時，可邀請家屬或其他傾聽者旁觀，根據(jù)敘事的內(nèi)容，幫助患者總結(jié)和反饋，促使患者重新樹立治療和生活的信心。這樣不僅能使慢性病患者著在敘事的方式下找到情緒的宣泄口，減輕其心理壓力，還能讓家屬更深入的了解其身體狀況，從而有效減輕和消除慢性疾病患者的負性情緒，更好的預防與疾病相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生，有利于促進患者后期的康復。

2.2 敘事護理在精神病患者中的運用

精神疾病病程長、康復慢，患者多存在有強迫癥狀及抑郁、焦慮等心理問題，以及酒精濫用、癡呆、精神發(fā)育遲滯等精神心理障礙。魯新萍[3]采用敘事護理的方法對84例老年癡呆患者進行心理護理，取得了一定效果。在實施過程中，不僅可采用講故事的方法，還可采用照片聲音法、數(shù)字媒體藝術(shù)等多種敘事形式。由于精神病患者存在不同程度的日常生活能力的喪失，因此，需要更加重視和關(guān)注其身心健康狀況和相關(guān)功能的康復訓練。針對精神病患者的護理不僅要注重其生活起居、藥物護理，還需要對其心理狀況給予關(guān)注。敘事護理本身具有良好的溝通性、現(xiàn)實性以及行為導向性等特點，有專業(yè)護理人員引導其敘事，對內(nèi)的痛苦進行科學合理的宣泄，揭示出患者不良心理方面的困擾，并分析其發(fā)生的原因，對患者進行正確的引導和紓解，幫助其重新樹立積極樂觀的生活態(tài)度和對治療的信心。

2.3 敘事護理在癌癥患者中的應用

癌癥是目前醫(yī)療技術(shù)尚未攻克的難題，此類患者常因疾病疼痛折磨、醫(yī)療花費負擔等問題，出現(xiàn)不同程度的心理障礙。研究證實心理護理可有效地減輕癌癥患者抑郁焦慮程度。而敘事護理作為心理護理的新途徑，其效果也得到了驗證。馬莉等[4]采用敘事護理的方法對86例癌癥患者進行了研究，首先通過在入院評估表上記錄患者的社會經(jīng)歷、病情、家庭組成和文化背景，然后由責任護士與患者展開有計劃的訪談，訪談期間，護士語氣親切，多讓患者傾訴，引導患者多角度思考自身經(jīng)歷，隨后再分析患者自身潛藏的力量，從而來增加患者的勇氣，減輕患者的負性情緒。以敘事護理為基礎的護理服務，能夠讓患者與家屬等進行心貼心的交流和溝通，更有助于對深層次的事件進行挖掘，讓患者更能接受患病的事實，達到正確面對疾病、克服疾病的護理目標，使患者能積極配合護理治療，進而提高患者自我管理能力和生存質(zhì)量。同時敘事護理作為重要的溝通方法，還能夠有效提升護理質(zhì)量，促使患者能獲得更規(guī)范、更優(yōu)勢的護理服務，從而有效促進患者產(chǎn)生積極的心理，提高治療護理依從性。

2.4 敘事護理在急性創(chuàng)傷患者中的應用

據(jù)報道，每年創(chuàng)傷發(fā)生率達36.5 %，功能殘缺發(fā)生率達26.5 %。突如其來地傷害，給患者身心健康造成了極大影響，甚至有患者自殺[5]。研究表明通過了解患者需求，傾聽患者故事，對創(chuàng)傷患者進行了敘事護理，幫助患者樹立了正確的疾病觀和生活觀。

然而，通過數(shù)據(jù)庫搜索，目前國內(nèi)在創(chuàng)傷患者中敘事護理運用的文章只有4篇，說明敘述護理在臨床創(chuàng)傷患者心理護理中暫未普遍開展，究其原因，可能外科護士對敘事護理認知不足、敘事能力缺乏，對某三甲醫(yī)院200名臨床護士進行調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，63.6 % 的護士表示未接觸過或聽過敘事醫(yī)學及相關(guān)知識，其中外科護士占39.9 %；同時外科患者普遍周轉(zhuǎn)快，病房手術(shù)量大，責任護士沒有時間與患者進行深入交流。本研究認為，急性創(chuàng)傷患者由于意外事故導致的受傷，在面對突如其來的角色轉(zhuǎn)變，大部分患者都無法承受心理和經(jīng)濟上的負擔，往往會產(chǎn)生許多負面情緒，甚至有輕生的想法，尤其是因外傷而導致癱瘓的患者，長期的臥床，讓患者自虐、自殺的念頭更強烈。通過敘事護理，讓患者抒發(fā)內(nèi)心深處對創(chuàng)傷的想法和感受，進行共性、共情，在情感上參與患者的故事，找到相關(guān)事件的積極和消極方面，利用積極事件幫助患者重構(gòu)對原本事件的認識，協(xié)助患者積極面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，進而達到幫助患者解決問題的目的，以此促進患者盡快恢復。

3 敘事護理的未來展望

3.1 敘事護理會在多學科領(lǐng)域運用

敘事護理除了在神經(jīng)病患者、慢性病患者、癌癥患者、急性創(chuàng)傷患者中開展，據(jù)文獻報道，已有相關(guān)研究涉及婦科患者、冠心病患者、自殺患者等，且都取得了一定效果。且對Pubmed數(shù)據(jù)庫中所有關(guān)于敘事護理的文章進行了分析，發(fā)現(xiàn)目前敘事護理正在快速發(fā)展，并號召護理人員可探索其他領(lǐng)域的敘事護理研究。例如在乳腺癌患者的敘事護理中，由于女性特殊的生理特點及中國傳統(tǒng)思想的陰性，其內(nèi)心會承受就打的心理壓力和精神負擔，常感到失助、愧疚、焦慮、抑郁等，通過給予敘事護理，引導患者更多的講述自己的想法、期望及關(guān)注，在情感上予以理解、鼓勵，并對其敘述內(nèi)容進行適當?shù)幕貞?，尊重其隱私，能夠有助于患者重新構(gòu)建敘事的認識，關(guān)注自我的改變，從而而樹立更多的信心，相信自己能夠戰(zhàn)勝疾病，有助于盡快康復。另外，據(jù)報道[6]，許多疾病患者的家屬也會存在不同程度的心理問題，然而，目前敘事護理的研究暫局限于患者人群中，而對于患者家屬開展敘事護理還沒有深入研究，這需要更多的學者和醫(yī)護人員進一步探討與研究。

3.2 敘事護理被護理人員廣泛運用

雖有研究顯示[7-8]，超過50 %的護理人員未曾接觸過或聽過敘事護理，（有沒有多少的比例）25.6 %的護士曾接觸過敘事護理，但未曾實踐。國家心理二級咨詢師李春老師在我國2015年開始開展敘事護理，在500多位患者中得到運用，擁有豐富的實踐經(jīng)驗，闡明了敘事護理的理論框架、機制、步驟方法，并推行了敘事護理公眾號，推出了一系列關(guān)于敘事護理的培訓課程供臨床護士學習，還定期組織研討交流會探討更好地開展敘事護理，我相信敘事護理將會被越來越多的護理人員所熟知及廣泛運用。敘事護理作為心理護理的一種新途徑，從患者故事入手，分析患者的內(nèi)心世界，幫助患者重建治療信心，相關(guān)研究也相繼證明其可行性，值得在臨床中推廣應用，我們護理人員也應注重敘事能力的提升，將敘事護理理念和方法融入臨床實踐。

參考文獻

[1] 錢玲紅，張玉娟，鄭蓉.細節(jié)護理在手術(shù)室護理工作中的應用[J].中國藥物與臨床，2020，20（2）：323-324.

[2] 張魯敏，顧芬.敘事護理對COPD患者焦慮抑郁及生活質(zhì)量的影響[J].護理學報，2019，26（7）：65-69.

[3] 魯新萍.敘事護理對老年癡呆癥患者康復的促進作用[J].全科口腔醫(yī)學電子雜志，2018，5（33）：136，139.

[4] 廖小霞.快速康復理念在子宮肌瘤剔除術(shù)后臨床護理中的應用研究[C].第一屆華南中西醫(yī)結(jié)合健康管理科技發(fā)展論壇暨2020年健康管理學學術(shù)會議論文集.2020：1-5.

[5] 孫文卓.急診科老年急性胸痛患者臨床護理路徑的構(gòu)建及應用研究[D].重慶：重慶醫(yī)科大學，2020.

[6] 韓汝寧，李秀川，趙士兵，等.ICU患者早期康復方案的構(gòu)建及應用研究[J].中華護理雜志，2020，55（1）：8-15.

[7] 陳杰，張海燕.美國重癥護理學會護患協(xié)同模式簡介及啟示[J].中國護理管理，2020，20（1）：1-6.

[8] 馬莉，卞玲玲，翟清華.敘事護理對癌癥晚期患者負性情緒和生活質(zhì)量的影響[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2018，18（9）：175-177.