范禎禎 蔡宏斌 李自超 翟曉斌 葛朝明 甘鐵軍 許小明

【摘要】目的：對比分析復(fù)發(fā)性腦梗死與初發(fā)性腦梗死的危險(xiǎn)因素、腦血管斑塊及狹窄程度等特征，以期為復(fù)發(fā)性腦梗死的發(fā)生提供針對性預(yù)防依據(jù)。方法：分析110例復(fù)發(fā)性腦梗死患者的臨床資料，通過隨機(jī)抽樣方法選取同期住院的初發(fā)性腦梗死患者117例作為對照組。對兩組患者的年齡、性別、血壓、血脂、血糖、纖維蛋白原、經(jīng)顱多普勒（TCD）及頸部血管彩超結(jié)果進(jìn)行對比分析。結(jié)果：與初發(fā)性腦梗死相比，復(fù)發(fā)性腦梗死的高血壓比例更高，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。兩組在高脂血癥、糖尿病、高纖維蛋白原血癥、大面積腦梗死、多發(fā)頸動脈斑塊、頸動脈狹窄、大腦中動脈狹窄、椎-基底動脈狹窄等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。結(jié)論：復(fù)發(fā)性腦梗死是多種因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)生率與高血壓顯著相關(guān)。復(fù)發(fā)性腦梗死與初發(fā)性腦梗死在高血脂、高血糖、高纖維蛋白等危險(xiǎn)因素及動脈粥樣硬化程度方面并未出現(xiàn)明顯差異，推測可能與有效進(jìn)行缺血性腦卒中的二級預(yù)防有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】復(fù)發(fā)性腦梗死;初發(fā)性腦梗死;對比分析

基金項(xiàng)目：甘肅省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（18JR3RA329）

【中圖分類號】R743.32 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ?【文章編號】

我國腦梗死具有“五高”的流行病學(xué)特征，即高發(fā)病率、高致殘率、高致死率、高復(fù)發(fā)率和治療的高額負(fù)擔(dān)。腦梗死是多因素復(fù)雜性疾病，且具有復(fù)發(fā)性，復(fù)發(fā)性腦梗死其影像學(xué)檢查中可發(fā)現(xiàn)陳舊性梗塞灶或軟化灶。本研究擬分析比較卒中單元復(fù)發(fā)性腦梗死與初發(fā)作性腦梗死的血壓、血糖、血脂、頸部血管彩超及經(jīng)顱多普勒（TCD）、大面積腦梗死病例數(shù)等指標(biāo)，以期為臨床治療及預(yù)防提供參考。

1對象與方法

1.1對象

選擇2019年1月-12月在蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者227例，年齡40～70歲，平均（67.50±10.5）歲，病情符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018制定的標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均為發(fā)病7天內(nèi)、經(jīng)頭顱MR證實(shí)有新發(fā)腦梗死，于入院12小時(shí)內(nèi)完成頸部血管彩超、TCD等相關(guān)檢查。所有入組患者根據(jù)有無腦梗死病史及頭顱核影像學(xué)檢查，分為復(fù)發(fā)性腦梗死組110例（頭顱MR或CT可見陳舊性梗塞灶、兩次腦梗死發(fā)作間隔大于1月），并排除腦出血、顱內(nèi)感染、神經(jīng)免疫性疾病、帕金森病、腫瘤等患者。采用單純隨機(jī)抽樣方法（以入院時(shí)間為編號，每5例抽取1例）從同期585例非復(fù)發(fā)性腦梗死患者中抽取117例作為對照組。復(fù)發(fā)性腦梗死組中，男80例，女30例，平均年齡為（67.45±9.82）歲。對照組中，男81例，女36例，平均年齡為（67.95±10.38）歲。復(fù)發(fā)性腦梗死組在初次發(fā)生腦梗死后均規(guī)律服用抗血小板及調(diào)脂藥物行腦卒中二級預(yù)防。復(fù)發(fā)性腦梗死組與對照組在年齡、性別、吸煙、肥胖等高危因素及血常規(guī)、血生化、DIC等化驗(yàn)方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），兩組基線具有可比性。

1.2 方法

對所有入組患者于入院12小時(shí)內(nèi)詢問病史，測血壓、血脂、血糖，并行頸部血管彩超、TCD及頭顱核磁或CT檢查。

根據(jù)超聲學(xué)檢查將缺血性腦卒中患者頸部動脈狹窄程度分為5級：0級：正常;1級：狹窄度<50%;2級：狹窄度50%～69%，3級：狹窄度70%～99%;4級：狹窄度100%，血管閉塞，無血流通過。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用spss 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對所有患者相關(guān)危險(xiǎn)因素資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn);并分析p值大小，其中p≥0.05無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，p<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 高血壓

復(fù)發(fā)腦梗死組有高血壓病史者93例（84.5%），對照組82例（70.1%），兩者間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.011）。見表1。

2.2 高脂血癥

大面積腦梗死組有高脂血癥者19例（17.3%），對照組25例（21.4%），兩者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）。見表1。

2.3 糖尿病

復(fù)發(fā)性腦梗死組有糖尿病病史者25例（22.7%），對照組23例（17.9%），兩者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）。見表1。

2.4 高纖維蛋白原血癥

復(fù)發(fā)性腦梗死組有高纖維蛋白原血癥者14例（22.7%），對照組18例（17.9%），兩者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）。見表1。

2.5 大面積腦梗死病例數(shù)

復(fù)發(fā)性腦梗死組大面積腦梗死者6例（5.5%），對照組16例（13.6%），兩者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）。見表1。

2.6 多發(fā)頸動脈斑塊數(shù)

頸部血管彩超是檢查頸部動脈斑塊最常用的影像學(xué)方法，其通常將檢出的頸部動脈斑塊數(shù)≥3者定義為多發(fā)性頸動脈斑塊。復(fù)發(fā)性腦梗死組頸部動脈斑塊多發(fā)者32例（26.7%），對照組34例（29.1%），兩者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）。見表1。

2.7頸部血管超聲

根據(jù)頸部血管彩超檢查結(jié)果，比較兩組間頸動脈狹窄程度：復(fù)發(fā)性腦梗死組頸動脈狹窄17例，其中1級狹窄6例，2級狹窄4例，3級狹窄3例，4級狹窄（閉塞）4例;對照組頸動脈狹窄14例，其中1級狹窄3例，2級狹窄2例，3級狹窄2例，4級狹窄（閉塞）7例，兩者間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05）。見表2。

2.8 經(jīng)顱多普勒（TCD）

復(fù)發(fā)性腦梗死組110例中，發(fā)現(xiàn)大腦中動脈狹窄23例，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄2例，頸內(nèi)動脈顱外段狹窄1例，椎動脈狹窄4例。對照組117例患者中，發(fā)現(xiàn)大腦中動脈狹窄19例，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄4例，頸內(nèi)動脈顱外段狹窄1例，椎動脈狹窄2例，基底動脈狹窄1例。兩組顱內(nèi)大血管狹窄發(fā)生率分別為27.3%和23.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3討論

我國腦梗死的年復(fù)發(fā)率近20%，位居全球前列，給家庭和社會帶來了極大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，如何有效降低腦梗死復(fù)發(fā)率是神經(jīng)科醫(yī)生亟待解決的要題。雖然目前規(guī)律的抗血小板及調(diào)脂治療能預(yù)防腦梗死再次發(fā)作，但仍缺乏針對性。為此本文針對卒中單元復(fù)發(fā)性腦梗死與初發(fā)性腦梗死的高危因素及顱內(nèi)血管狹窄程度等進(jìn)行了對比分析。

年齡、性別、種族及遺傳等是不可控的高危因素，一般而言高齡、男性、亞非人種及有家族史者腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。高血壓、糖尿病、高脂血癥及高纖維蛋白原血癥均是臨床可防可控的高危因素，其中血壓升高與腦梗死發(fā)病呈正相關(guān)，高血壓導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生機(jī)制主要是參與腦動脈粥樣硬化斑塊形成：（1）高血壓時(shí)大量血管活血物質(zhì)及炎癥因子釋放，使結(jié)締組織增生、血小板聚集，促進(jìn)粥樣硬化及血栓形成;（2）血流由層流變?yōu)橥牧鲿r(shí)，不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂及脫落，堵塞管腔，引發(fā)急性腦血管事件;（3）高血壓患者血同型半胱氨酸（Hcy）水平顯著升高，后者加速脂質(zhì)沉積，加重血管內(nèi)皮損傷。本研究顯示，復(fù)發(fā)性腦梗死組的高血壓患病率（93%）顯著高于正常組（82%），且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），據(jù)此推斷高血壓在腦梗死復(fù)發(fā)過程中起到關(guān)鍵致病作用，長期的高血壓造成血管硬化及斑塊，后者不僅誘發(fā)腦梗死發(fā)生并且促進(jìn)其復(fù)發(fā)，針對性加強(qiáng)初發(fā)性腦梗死的血壓管理可有效預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)。

血脂異常使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，低密度脂蛋白（LDL）演變成泡沫細(xì)胞后被平滑肌細(xì)胞包裹形成動脈粥樣硬化斑塊的纖維帽。甘油三酯（TG）抑制高密度脂蛋白（HDL）的膽固醇清除作用及抗氧化作用，促進(jìn)粥樣斑塊形成。斑塊內(nèi)所含脂質(zhì)含量越高，其穩(wěn)定性越差，發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)也越高。糖尿病可導(dǎo)致微血管及大血管病變，高血糖可通過增加血粘度、加速泡沫細(xì)胞聚集、誘發(fā)炎性應(yīng)激反應(yīng)等導(dǎo)致動脈粥樣硬化及血栓形成。纖維蛋白原水平升高與腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加獨(dú)立相關(guān)，是血粘度的主要決定因素，其促進(jìn)血管內(nèi)血栓形成。本研究中，復(fù)發(fā)性腦梗死組高脂血癥、糖尿病、高纖維蛋白原血癥的發(fā)生率與對照組無明顯差異（p>0.05）。上述三者均作為腦梗死的高危因素，其在作用機(jī)制方面促進(jìn)和加重了腦梗死的發(fā)生，但三者在復(fù)發(fā)組及對照組間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測積極的控制血糖、調(diào)脂及抗血小板治療可較大程度上緩解動脈粥樣硬化進(jìn)程及血栓形成，因此其在復(fù)發(fā)組中的致病作用較對照組并不突出。另一原因可能是本研究納入的樣本量相對較少，可能需進(jìn)一步的大樣本研究進(jìn)行佐證。目前研究認(rèn)為，復(fù)發(fā)性腦梗死由于其較高的動脈硬化狹窄程度及較多的斑塊數(shù)，使其預(yù)后遠(yuǎn)差于初發(fā)者。顱內(nèi)外大血管高度狹窄甚至閉塞?？梢l(fā)大面積腦梗死又稱“惡性腦梗死”，后者占腦梗死的10%，大面積腦梗死的發(fā)生率又可反證血管的狹窄程度。本研究中復(fù)發(fā)組與對照組在大面積腦梗死發(fā)生率、動脈粥樣硬化斑塊數(shù)、顱內(nèi)外大血管狹窄數(shù)方面均未出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明血管狹窄及斑塊數(shù)在腦梗死的復(fù)發(fā)原因中并未占主導(dǎo)作用。

綜上所述，復(fù)發(fā)性腦梗死是多種因素共同作用的結(jié)果，其發(fā)生率與高血壓顯著相關(guān)。復(fù)發(fā)性患者與初發(fā)性患者在高脂血癥、糖尿病、高纖維蛋白原血癥等危險(xiǎn)因素及動脈粥樣硬化程狹窄程度、斑塊數(shù)量方面的差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)此推測有效的調(diào)脂、控制血糖、抗血小板等措施可有效延緩腦梗死的進(jìn)展及復(fù)發(fā)，高血壓作為腦梗死明確的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其通過誘發(fā)動脈粥樣硬化斑塊形成導(dǎo)致腦梗死發(fā)生并可加速腦梗死復(fù)發(fā)，因此嚴(yán)格進(jìn)行血壓管理有望成為腦梗死復(fù)發(fā)預(yù)防的重中之重。本研究也有其局限性，主要為研究數(shù)據(jù)的樣本量較小且為單中心研究，今后尚需大量的較多的大樣本數(shù)據(jù)及多中心研究進(jìn)行進(jìn)一步佐證。

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作者簡介：范禎禎，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病與神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)

通信作者：許小明，E-mail：xxm202108@163.com