劉 堯，王曉東，朱倫慶，郭志雄，袁泉文，甄允方

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇蘇州 215000）

脛骨髁間棘骨折臨床上少見(jiàn)，主要見(jiàn)于8～14歲兒童［1］。其受傷機(jī)制與成人前交叉韌帶損傷相似，多因膝關(guān)節(jié)軸向旋轉(zhuǎn)暴力引起，在兒童期，由于骨骼未成熟，前交叉韌帶強(qiáng)度高于其附著部位骨質(zhì)，故在暴力發(fā)生時(shí)多出現(xiàn)撕脫骨折而非前交叉韌帶斷裂［2］。目前的治療主要依據(jù)Meyers和Zaricznyj分型，普遍認(rèn)為Ⅰ型骨折可采取外固定保守治療，Ⅱ型骨折閉合復(fù)位失敗后建議手術(shù)，Ⅲ型、Ⅳ型骨折采取手術(shù)治療［1］。在關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療兒童脛骨髁間棘骨折是公認(rèn)的微創(chuàng)、有效、恢復(fù)快的治療方法，但目前沒(méi)有公認(rèn)最佳的內(nèi)固定方式［3］。應(yīng)用克氏針固定該骨折具有操作簡(jiǎn)單、無(wú)需二次手術(shù)取出內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)，且避免了對(duì)骺板的損傷，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均有報(bào)道［4］。但應(yīng)用克氏針固定方法可能出現(xiàn)的鋼針?biāo)蓜?dòng)、針道感染及對(duì)軟骨可能產(chǎn)生切割等缺陷限制了其應(yīng)用。本院改良了克氏針固定方法，在打入克氏針后，將頭端折彎，而后回抽拉緊，對(duì)骨折加壓固定，收獲了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 手術(shù)方法

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前全面檢查，明確診斷，排除手術(shù)禁忌。術(shù)前常規(guī)禁食、備皮。

1.2 麻醉與體位

靜吸全麻，患者取仰臥位，大腿中上段綁充氣止血帶。

1.3 手術(shù)操作

建立前外側(cè)通道的觀察入路，一般位于外側(cè)膝眼處“軟點(diǎn)”。將鞘管內(nèi)芯連同鞘管插入到髁間窩，然后輕柔伸直膝關(guān)節(jié)，改變內(nèi)芯的方向使之滑過(guò)股骨滑車(chē)進(jìn)入髕上囊，撤出內(nèi)芯，置入30°關(guān)節(jié)鏡頭，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水。若關(guān)節(jié)內(nèi)積血較多影響視野，可先經(jīng)鏡鞘引流出積血，反復(fù)注入生理鹽水沖洗，待引流出的關(guān)節(jié)內(nèi)液體呈淡血性時(shí)再置入關(guān)節(jié)鏡頭。

首先常規(guī)行膝關(guān)節(jié)鏡探查，順序一般為髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)溝、內(nèi)側(cè)溝。探查滑膜形態(tài)、游離體、軟骨及半月板損傷情況等。再在關(guān)節(jié)鏡直視下建立前內(nèi)側(cè)通道，置入刨削器。清理部分髕前滑膜及關(guān)節(jié)內(nèi)淤血，探查松弛的前交叉韌帶及其底部的骨折塊。將刨削器與關(guān)節(jié)鏡均置入于骨塊下方，在骨折端打磨清理碎片組織及血凝塊（圖1e），

屈膝30°～45°，解除嵌插的軟組織，一般是內(nèi)側(cè)半月板前角或半月板間韌帶。再以探針推頂復(fù)位骨塊，經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)或者外側(cè)經(jīng)皮刺入1.5 mm克氏針順行臨時(shí)固定骨折塊。若復(fù)位困難或前交叉韌帶仍松弛可用磨頭適當(dāng)打磨加深骨床。在前交叉韌帶導(dǎo)向器引導(dǎo)下，經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)及外側(cè)分別經(jīng)皮鉆入1～2枚直徑1.6 mm或1.4 mm鈦合金克氏針，過(guò)骨折線達(dá)近端骨塊，克氏針可穿入交叉韌帶內(nèi)部，克氏針穿出關(guān)節(jié)面部分長(zhǎng)度約1 cm（圖1a）。鏡下使用持針器夾持克氏針尖下約0.5 cm，折彎克氏針約90°（圖1b），旋轉(zhuǎn)針尾盡量將針尖指向骨塊中心，然后回抽拉緊，使骨折端加壓（圖1c,1f）。使用脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)外側(cè)的2～3枚克氏針不同方向加壓可有效降低松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。鏡下屈伸膝關(guān)節(jié)檢查骨折固定情況及前交叉韌帶張力情況，確保置入的克氏針不與髁間窩產(chǎn)生撞擊。折彎皮外克氏針尾部，保留約1.5～2 cm，剪除多余部分，針尾無(wú)菌敷料包繞，屈膝15°石膏固定（圖1g,1h）。

圖1 鏡下改良克氏針固定兒童脛骨髁間棘骨折技術(shù)路線示意圖 1a:經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)及外側(cè)分別逆行經(jīng)皮鉆入1～2枚克氏針，穿骨折塊，關(guān)節(jié)面部分長(zhǎng)度約1 cm 1b:鏡下使用持針器夾持克氏針尖下約0.5 cm，折彎克氏針約90° 1c:回抽拉緊克氏針 1d:克氏針轉(zhuǎn)角向下壓骨折塊，使其復(fù)位、固定 1e:患兒，男，10歲，右側(cè)脛骨髁間棘骨折，術(shù)中使用刨削器打磨清理骨折端碎骨塊及血凝塊 1f:術(shù)中回抽拉緊克氏針后，鏡下見(jiàn)骨折端復(fù)位良好 1g,1h:術(shù)后正位與側(cè)位X線片見(jiàn)骨折復(fù)位固定良好

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后第2 d即開(kāi)始股四頭肌主動(dòng)收縮、踝泵等練習(xí)，石膏開(kāi)窗，間隔3～5 d換藥，注意克氏針有無(wú)向內(nèi)滑移及針道感染，術(shù)后4周復(fù)查X線并去除石膏，臥床行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后6周門(mén)診拔除克氏針，拔除克氏針時(shí)應(yīng)注意避免反復(fù)旋轉(zhuǎn)，防止針尖對(duì)交叉韌帶的切割。內(nèi)固定去除后開(kāi)始扶拐下地活動(dòng)。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2016年9月—2019年3月在本院采用上述技術(shù)治療脛骨髁間棘骨折18例，其中男12例，女6例，左側(cè)7例，右側(cè)11例，年齡6～13歲，平均（10.13±1.91）歲。受傷原因包括扭傷3例、摔傷11例、高處跌落傷2例、交通事故傷2例。依照Meyers-Zar?icznyj分型法，3例為Ⅱ型，10例為Ⅲ型，5例為Ⅳ型。所有患者均排除病理性骨折及相關(guān)內(nèi)分泌疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

所有患者術(shù)前平均等待時(shí)間為（2.21±1.03）d，手術(shù)時(shí)間平均為（50.78±9.91）min。術(shù)中探查合并內(nèi)側(cè)半月板損傷2例，予以部分切除；關(guān)節(jié)軟骨III度損傷1例，予以取出。所有病例均獲得6個(gè)月以上隨訪，平均時(shí)間（10.78±2.32）個(gè)月。所有患者未出現(xiàn)克氏針?biāo)蓜?dòng)、針道感染等并發(fā)癥，在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線時(shí)均可見(jiàn)骨折愈合。2例患者未遵囑康復(fù)訓(xùn)練而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，1例于術(shù)后5個(gè)月行二次手術(shù)松解，另1例仍有明顯屈膝受限。所有患者遠(yuǎn)期隨訪未見(jiàn)明顯肢體不等長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形等。2例患者Lachman試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)呈陽(yáng)性，但患者自覺(jué)無(wú)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、脫位、無(wú)力感。末次隨訪平均膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分為（92.91±6.65）分。

3 討論

既往文獻(xiàn)描述了多種用于兒童脛骨髁間棘骨折的內(nèi)固定方法，而內(nèi)固定的選擇主要取決于術(shù)者的習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)［5］?？耸厢樖沁m用于兒童脛骨髁間棘骨折的理想內(nèi)固定材料［6］。傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)鏡下克氏針固定法是在骨折復(fù)位后由脛骨結(jié)節(jié)兩側(cè)直接逆行經(jīng)皮鉆入骨折端交叉固定［4］。但亦有學(xué)者指出，應(yīng)用克氏針直接逆行鉆入骨塊固定可能不適用于以軟骨片為主的骨折，因?yàn)榭耸厢樔菀装l(fā)生軟骨切割導(dǎo)致骨折移位［7］。并且應(yīng)用克氏針經(jīng)皮固定亦存在針道感染及固定松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)［8］。針對(duì)以上問(wèn)題，本研究對(duì)克氏針固定方式進(jìn)行了改良：（1）將穿過(guò)骨折近端的克氏針頭端折彎并回抽加壓，折彎部分使骨折塊線性加壓受力，與克氏針單純穿過(guò)骨折線的點(diǎn)狀受力相比，增加了受力面積，同時(shí)折彎的克氏針可穿入交叉韌帶內(nèi)部，回抽時(shí)交叉韌帶亦可被同時(shí)拉緊，因此該方法不容易出現(xiàn)軟骨切割；（2）采用直徑1.6 mm以下的細(xì)克氏針，進(jìn)一步降低了骨骺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且細(xì)克氏針在鏡下更容易折彎；（3）折彎尖端的克氏針可根據(jù)骨塊中心位置及移位方向適當(dāng)旋轉(zhuǎn)，調(diào)整回抽加壓方向，更利于骨折復(fù)位；（4）針尖折彎度數(shù)為90°左右，目的在骨折愈合后，利用克氏針本身具有的彈性變，回抽牽引下沿原針道取出；（5）術(shù)后5～7 d定期復(fù)查消毒針道，一方面降低針道感染風(fēng)險(xiǎn)，另一方面一旦發(fā)現(xiàn)克氏針向內(nèi)滑移，可回抽再次加壓固定。本組病例均為閉合性骨折，針道感染風(fēng)險(xiǎn)小。同時(shí)，針道感染與針道松動(dòng)可能互為因果［10］，本組采取石膏外固定，限制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，減少了針道松動(dòng)概率，故出現(xiàn)感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。

利用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮克氏針固定兒童脛骨髁間棘骨折，具有操作簡(jiǎn)單、固定可靠、對(duì)骨骺損傷小及無(wú)需二次手術(shù)取內(nèi)固定等優(yōu)勢(shì)。但本研究為回顧性研究，樣本量有限，今后通過(guò)加大樣本量和隨訪時(shí)間以及多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步探討該術(shù)式的遠(yuǎn)期療效。