梁振娥 顏 羽 羅 倩 楊 奕 莫小玲

（廣西南寧市第二人民醫(yī)院，廣西 南寧 530031）

冠心病患者一旦冠狀動(dòng)脈管腔出現(xiàn)狹窄或閉塞，引發(fā)急性心肌缺氧缺血、心肌梗死，患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的疲倦、呼吸急促及昏厥等癥狀，預(yù)后較差[1-4]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)可疏通狹窄或閉塞的罪犯血管，恢復(fù)心肌血流灌注，降低死亡率[5-7]。但并不能完全解除動(dòng)脈粥樣硬化的問(wèn)題，所以患者術(shù)后除需改變不良的生活習(xí)慣，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)外，還要長(zhǎng)期接受規(guī)范的治療才能獲益。常規(guī)護(hù)理模式下冠心病患者PCI術(shù)后進(jìn)行的健康教育及護(hù)理雖可糾正患者的不良行為，但持續(xù)時(shí)間較短，患者獲益有限。我科雖然編寫(xiě)了《冠心病患者PCI術(shù)后健康手冊(cè)》，在患者出院時(shí)發(fā)放，但收效甚微。行為轉(zhuǎn)變理論（the transtheoreticalmodel of behavior，TTM）是指人的行為可通過(guò)外界合理的引導(dǎo)而向預(yù)定的方向轉(zhuǎn)變，最終改變不良的行為方式[8]。將TTM應(yīng)用于冠心病患者PCI術(shù)后的康復(fù)護(hù)理中可逐步培養(yǎng)患者良好的習(xí)慣，盡快促進(jìn)患者康復(fù)。本研究采用基于行為轉(zhuǎn)變理論的心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者PCI術(shù)后心功能和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2019年1-12月86例住院的冠心病PCI術(shù)后患者作為研究對(duì)象，采用數(shù)字表隨機(jī)法分為兩組，對(duì)照組43例，觀察組43例，兩組患者年齡、冠心病病程、性別、病變血管數(shù)、放置支架數(shù)、NYHA分級(jí)構(gòu)成差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)/x±s]

表1 兩組患者基線資料比較[n(%)/x±s]

組別例數(shù)（n）性別（男/女）年齡（歲）對(duì)照組觀察組χ2/t值P值43 43 25/18 24/19 0.237 0.861病變血管數(shù)（單支/雙支/三支）14/17/12 13/16/14 0.382 0.716放置支架數(shù)（1/2）31/12 29/14 0.475 0.627 NYHA分級(jí)（Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ）9/21/13 7/22/14 0.593 0.504 60.19±11.83 61.28±12.07 0.173 0.929冠心病病程（年）7.24±2.31 7.95±2.47 0.336 0.762

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）NYHA分級(jí)≥2級(jí)；（3）患者入院后均行PCI術(shù)；（3）知情同意研究方法，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、精神障礙性疾病或認(rèn)知功能障礙者；（2）合并惡性腫瘤者。

1.2 方 法

1.2.1 對(duì)照組 本組患者PCI術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理，穿刺部位給予壓迫器壓迫，術(shù)畢回病房后絕對(duì)臥床48h，密切監(jiān)測(cè)生命體征及穿刺部位有無(wú)出血及動(dòng)脈搏動(dòng)等。術(shù)后第3d囑患者可主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，并從坐位逐漸開(kāi)始下床活動(dòng)。出院前發(fā)放自行編制的《冠心病患者PCI術(shù)后健康手冊(cè)》，內(nèi)容包括PCI術(shù)后用藥、飲食運(yùn)動(dòng)管理、隨訪管理、并發(fā)癥預(yù)防等。

1.2.2 觀察組 （1）成立基于行為轉(zhuǎn)變理論的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)，護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，組員由心臟康復(fù)專(zhuān)科護(hù)士及重癥專(zhuān)科護(hù)士組成；（2）先將PCI術(shù)后用藥、飲食運(yùn)動(dòng)管理、并發(fā)癥預(yù)防等健康教育資料進(jìn)行整理。同時(shí)入組時(shí)舉辦由患者和家屬參加的座談會(huì)，征求患者和家屬對(duì)心臟康復(fù)護(hù)理的需求，結(jié)合患者情況在基于行為轉(zhuǎn)變理論基礎(chǔ)上制定PCI術(shù)后心臟康復(fù)護(hù)理階段性計(jì)劃，并征詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)修改完善；（3）基于行為轉(zhuǎn)變理論分階段心臟康復(fù)護(hù)理。第一階段為前意向階段，為期一周，進(jìn)行2次健康教育及交流溝通，30min/次。由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者年齡、受教育程度進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括PCI術(shù)的方法、目的、意義及術(shù)后注意事項(xiàng)，明確生活方式與PCI術(shù)間的關(guān)系。同時(shí)基于行為轉(zhuǎn)變理論的角色分析和意識(shí)喚起方法，引導(dǎo)患者接受患病現(xiàn)狀，體會(huì)患病后的感受，幫助患者認(rèn)識(shí)到過(guò)去飲酒、吸煙、高脂、高鹽、缺乏運(yùn)動(dòng)等不良飲食行為習(xí)慣的危害，樹(shù)立行為轉(zhuǎn)變的主觀能動(dòng)性，有助于自覺(jué)改變不良的日常生活行為方式。第二階段為準(zhǔn)備階段，為期一周?；颊逷CI術(shù)后即將出院，在這一周內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士基于行為轉(zhuǎn)變理論中的自我解放方法與患者溝通，引導(dǎo)患者適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變并回歸家庭和社會(huì)。同時(shí)共同探討居家康復(fù)期間可能發(fā)生的問(wèn)題，就制定的康復(fù)計(jì)劃與患者進(jìn)行溝通，并由患者確認(rèn)計(jì)劃的可行性。第三階段為行動(dòng)和維持階段，為期8周。出院前讓患者掃碼加入“心臟康復(fù)”微信群，指導(dǎo)患者添加并學(xué)會(huì)使用“心臟康復(fù)與健康”微信公眾號(hào)。每天從PCI術(shù)后健康教育手冊(cè)選取針對(duì)性的相關(guān)內(nèi)容，經(jīng)編輯整理，上午9∶00定時(shí)在公眾號(hào)上推送，內(nèi)容包括用藥、飲食運(yùn)動(dòng)管理、并發(fā)癥預(yù)防等，每天定時(shí)提醒患者服藥。每周五晚7∶00-8∶00由患者將填好的一周作息、運(yùn)動(dòng)時(shí)間表拍照發(fā)到群中，群管理護(hù)士逐一查看后對(duì)患者的日常生活行為、運(yùn)動(dòng)鍛煉等的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)行為執(zhí)行良好者，執(zhí)行不良的患者進(jìn)行指導(dǎo)和進(jìn)行合理調(diào)整，督促患者養(yǎng)成良好的行為方式。每?jī)芍荛_(kāi)一次群討論會(huì)，讓行為方式好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)群友互相監(jiān)督、相互提醒，達(dá)到共同的健康促進(jìn)作用。第四階段為鞏固階段，為期14周。經(jīng)過(guò)上一階段的護(hù)理，多數(shù)患者日常生活行為已經(jīng)發(fā)生變化，但并不意味著患者的行為轉(zhuǎn)變問(wèn)題已徹底解決，仍要按護(hù)理計(jì)劃繼續(xù)實(shí)行。責(zé)任護(hù)士仍要堅(jiān)持每周對(duì)患者發(fā)回的行為進(jìn)行分析，動(dòng)態(tài)掌握患者的身體、心理健康狀況、運(yùn)動(dòng)情況及服藥依從性等，根據(jù)出現(xiàn)的問(wèn)題給予個(gè)體化指導(dǎo)。協(xié)助患者就已轉(zhuǎn)變的行為進(jìn)行鞏固強(qiáng)化，以保障成效。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）入組時(shí)、護(hù)理后6個(gè)月應(yīng)用彩色多普勒心臟超聲儀檢測(cè)患者心功能指標(biāo)，包括左室射血分?jǐn)?shù)（LEVF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室舒張末期容量（LVEDV）。（2）入組時(shí)、護(hù)理后6個(gè)月采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）測(cè)評(píng)患者生活質(zhì)量，量表包括疾病認(rèn)知程度、治療滿(mǎn)意度、心絞痛穩(wěn)定性、心絞痛發(fā)作頻率、軀體受限程度五個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分范圍0-100分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組心功能比較

兩組入組時(shí)LEVF、LVEDD、LVEDV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后6個(gè)月兩組LEVF、LVEDV高于入組時(shí)，LVEDD低于入組時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后6個(gè)月觀察組LEVF、LVEDV高于對(duì)照組，LVEDD低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后心功能變化比較（x±s）

表2 兩組護(hù)理前后心功能變化比較（x±s）

注：和入組時(shí)比較，*表示P＜0.05。

組別例數(shù)（n）LEVF（%） LVEDD（mm） LVEDV（mL）對(duì)照組觀察組t值P值43 43入組時(shí)35.29±4.26 35.46±4.92 0.279 0.829干預(yù)后6個(gè)月40.82±6.37*46.19±6.79*7.594 0.008入組時(shí)63.72±11.36 63.51±12.08 0.337 0.761干預(yù)后6個(gè)月59.27±12.59*54.35±11.73*8.160 0.003入組時(shí)61.28±10.76 61.59±11.82 0.473 0.628干預(yù)后6個(gè)月63.77±12.59*69.31±12.17*6.804 0.014

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

兩組患者入組時(shí)疾病認(rèn)知程度、治療滿(mǎn)意度、心絞痛穩(wěn)定性、心絞痛發(fā)作頻率、軀體受限程度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后6個(gè)月兩組疾病認(rèn)知程度、治療滿(mǎn)意度、心絞痛穩(wěn)定性、心絞痛發(fā)作頻率、軀體受限程度評(píng)分均高于入組時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后6個(gè)月觀察組疾病認(rèn)知程度、治療滿(mǎn)意度、心絞痛穩(wěn)定性、心絞痛發(fā)作頻率、軀體受限程度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量比較（x±s）

表3 兩組患者護(hù)理前后生活質(zhì)量比較（x±s）

注：和入組時(shí)比較，*表示P＜0.05。

組別例數(shù)（n）疾病認(rèn)知程度 治療滿(mǎn)意度 心絞痛穩(wěn)定性 心絞痛發(fā)作頻率 軀體受限程度對(duì)照組觀察組t值P值43 43入組時(shí)61.88±9.27 62.47±10.82 0.473 0.617干預(yù)后68.27±11.36*76.11±14.61*7.293 0.07入組時(shí)59.43±8.69 60.15±9.43 0.513 0.572干預(yù)后62.70±10.25*75.83±12.57*14.829＜0.001入組時(shí)52.13±8.90 53.34±8.57 0.826 0.268干預(yù)后60.17±10.38*65.28±11.72*6.148 0.014入組時(shí)58.62±9.28 59.27±8.64 0.539 0.553干預(yù)后63.71±10.59*72.15±11.85*10.916＜0.001入組時(shí)58.42±9.07 59.07±8.73 0.439 0.657干預(yù)后64.73±11.22*73.81±12.06*11.093＜0.001

3 討 論

冠心病患者受疾病長(zhǎng)期影響，生理和心理上均要承受巨大負(fù)擔(dān)，希望通過(guò)PCI術(shù)改善疾病造成的疲倦、心絞痛、呼吸急促及昏厥等癥狀，提高生活質(zhì)量。但PCI術(shù)并不能完全解除動(dòng)脈粥樣硬化的問(wèn)題[9]，所以患者術(shù)后除需改變不良的生活習(xí)慣，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)外，還要長(zhǎng)期接受規(guī)范的治療才能獲益。如果患者術(shù)后不能?chē)?yán)格遵醫(yī)囑用藥，對(duì)不良的生活行為方式不遵醫(yī)囑加以限制，會(huì)增加不良心臟事件的發(fā)生率甚至再次心肌梗死。心臟康復(fù)護(hù)理是指通過(guò)健康教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等干預(yù)，控制各種心臟事件的危險(xiǎn)因素，達(dá)到減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的一種護(hù)理方法[10-13]。但要盡可能控制危險(xiǎn)因素必須要有患者的積極配合方能奏效。由于PCI術(shù)后需長(zhǎng)期服藥并堅(jiān)持良好的生活行為方式，大部分患者出院后居家期間會(huì)逐漸放松對(duì)自身行為的限制，很難做到對(duì)醫(yī)囑的完全遵守。陳小娜等[14]采用舒適護(hù)理聯(lián)合心臟康復(fù)指導(dǎo)對(duì)100例PCI術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果觀察組患者干預(yù)后心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組，心臟功能指標(biāo)改善率優(yōu)于對(duì)照組，生活質(zhì)量高于對(duì)照組。認(rèn)為心臟康復(fù)指導(dǎo)聯(lián)合舒適護(hù)理能改善PCI術(shù)后患者的心臟功能和生活質(zhì)量。銀洪利等[15]對(duì)36例PCI術(shù)后患者采用系統(tǒng)性心臟康復(fù)護(hù)理，結(jié)果與陳小娜等研究結(jié)果基本相符。但上述研究觀察時(shí)間較短，僅能反映患者在院康復(fù)期間的效果。由于PCI術(shù)后患者需要長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥，并長(zhǎng)期以良好的生活行為方式生活才能起到滿(mǎn)意的效果。而陳小娜等護(hù)理干預(yù)不能從根本上轉(zhuǎn)變患者的行為，患者在院康復(fù)期間在護(hù)理人員的干預(yù)下依從性較好，在出院居家后很容易回復(fù)到之前的生活狀態(tài)，所以有一定的局限性。

我們?cè)谧o(hù)理中將基于行為轉(zhuǎn)變理論分解為前意向、準(zhǔn)備、行動(dòng)和維持及鞏固四個(gè)階段。首先在前意向階段中，我們通過(guò)健康教育及交流溝通，基于行為轉(zhuǎn)變理論的角色分析和意識(shí)喚起方法，引導(dǎo)患者實(shí)現(xiàn)行為認(rèn)知的轉(zhuǎn)變。其次進(jìn)行行為轉(zhuǎn)變的準(zhǔn)備，引導(dǎo)患者適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，并由患者確認(rèn)計(jì)劃的可行性。第三行為轉(zhuǎn)變的實(shí)施，并由責(zé)任護(hù)士定期督導(dǎo)，如通過(guò)微信提醒服藥，糾正不良的行為等，以維持對(duì)PCI術(shù)后患者持續(xù)、有效的心臟康復(fù)干預(yù)。最后對(duì)行為轉(zhuǎn)變成效進(jìn)行鞏固，達(dá)到了改善心功能、提高生活質(zhì)量的目的。本研究在基于行為轉(zhuǎn)變理論的同時(shí)聯(lián)合心臟康復(fù)護(hù)理的過(guò)程中，護(hù)理人員通過(guò)與患者的溝通，制定了適合患者居家期間的康復(fù)計(jì)劃，并不斷向患者宣教遵醫(yī)的重要性和必要性，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間不斷宣教的積累，患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平得到大幅度地提升，從而大大提高了依從性，可以主動(dòng)配合護(hù)理人員。同時(shí)在居家期間加強(qiáng)督促，通過(guò)微信提醒、定期開(kāi)展群組討論、健康推送等方式不斷督促患者正確行為的養(yǎng)成，最后通過(guò)14周的鞏固，我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者日常生活行為已經(jīng)發(fā)生變化并進(jìn)入良性循環(huán)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后6個(gè)月LEVF、LVEDV高于對(duì)照組，LVEDD低于對(duì)照組；患者疾病認(rèn)知程度、治療滿(mǎn)意度、心絞痛穩(wěn)定性、心絞痛發(fā)作頻率、軀體受限程度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。雖然效果與陳小娜、銀洪利等報(bào)道相同，但本研究中的效果持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，后期責(zé)任護(hù)士仍堅(jiān)持每周的例行督促和患者情況的反饋，就患者已轉(zhuǎn)變的行為進(jìn)行鞏固強(qiáng)化，以保障成效。

綜上所述，基于行為轉(zhuǎn)變理論是一個(gè)連續(xù)、復(fù)雜、漸進(jìn)的過(guò)程，需要護(hù)理人員通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間不斷的宣教和督導(dǎo)，通過(guò)一定量的積累達(dá)到患者行為轉(zhuǎn)變質(zhì)的飛躍。本研究通過(guò)6個(gè)月的觀察顯示，基于行為轉(zhuǎn)變理論的心臟康復(fù)護(hù)理可大大提高患者的依從性，改變不良的日常生活行為方式，從而使患者心臟功能和生活質(zhì)量獲得全面提升。