吳麗榮

（龍巖市第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

慢性心衰作為高致殘致死率的心血管病癥，伴發(fā)糖尿病情形較為常見。由于兩類病癥互為影響因素，可使病情逐步加深，且形成惡性循環(huán)，預(yù)后多顯不佳。據(jù)相關(guān)臨床研究顯示[1]：科學(xué)控制慢性心衰合并糖尿病患者營養(yǎng)狀況，可穩(wěn)定血糖，且有助于心衰緩解。而營養(yǎng)狀況科學(xué)控制重點在于合理飲食控制及科學(xué)營養(yǎng)支持，考慮到其為雙病種，且飲食營養(yǎng)要求均較高，實施常規(guī)飲食干預(yù)未能有效調(diào)和飲食偏差，可產(chǎn)生不良效應(yīng)放大風(fēng)險[2]。故亟待尋求一種適用于慢性心衰合并糖尿病患者的飲食護理模式。而一體化飲食護理模式在慢性病癥較為多用，可發(fā)揮良好營養(yǎng)管理效果?；诖?，筆者擬對慢性心衰合并糖尿病患者應(yīng)用此類模式，且為提升護理時效性，還創(chuàng)新性結(jié)合了互聯(lián)網(wǎng)宣教平臺方式，飲食護理模式更為優(yōu)化，且研究獲有較好收效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擬以2017年12月至2019年12月經(jīng)本院收治的86例老年慢性心衰合并糖尿病患者開展研究，用隨機數(shù)字表法分設(shè)為對照組及觀察組，各43例。對照組，男23例，女20例；年齡62-83歲，均齡（67.37±4.73）歲；觀察組，男22例，女21例；年齡64-84歲，均齡（67.42±4.86）歲。以上兩組慢性心衰合并糖尿病患者患者均衡性較佳，可施行比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國心力衰竭診斷和治療指南》[3]及《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2013）》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且由本院證實為慢性心衰合并糖尿??；（2）年齡60-90歲；（3）研究已獲醫(yī)院倫理委員會核準(zhǔn)并執(zhí)行。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤；（2）終末期慢性心衰；（3）腦毒癥；（4）嚴(yán)重凝血功能障礙。

1.2 方 法

1.2.1 對照組 行常規(guī)飲食護理干預(yù)，即避免辛辣、刺激及生冷飲食攝入，自主攝取易消化、富含維生素、蛋白質(zhì)等食物。

1.2.2 觀察組 行基于互聯(lián)網(wǎng)宣教平臺行一體化飲食護理模式。其方法實施步驟如下：

（1）一體化飲食護理小組構(gòu)建及互聯(lián)網(wǎng)平臺宣教確立：由1名心內(nèi)科專職醫(yī)師、1名護士長、1名營養(yǎng)師及4名責(zé)任護士構(gòu)成，明確職責(zé)分工，心內(nèi)科專職醫(yī)師承擔(dān)飲食知識培訓(xùn)及后續(xù)飲食方案調(diào)整，護士長負(fù)責(zé)飲食方案監(jiān)督及落實，營養(yǎng)師行個體化食譜制定及定期指導(dǎo)，責(zé)任護士作患者飲食知識宣教及飲食指導(dǎo)。確立以微信為主、QQ為輔的網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)網(wǎng)平臺，建立“慢性心衰合并糖尿病飲食指導(dǎo)交流群”，指導(dǎo)受試者及主要照顧者進群，完善個人信息，由一體化飲食護理小組成員協(xié)同管理。

（2）一體化飲食護理評估及實施：于研究執(zhí)行當(dāng)日，行體征及實驗室檢查，依據(jù)臨床指標(biāo)、癥狀表現(xiàn)、并發(fā)癥及代謝情況等評估患者營養(yǎng)狀況，參照《2018中國膳食寶塔》、《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》等，確定每日所需相關(guān)營養(yǎng)素及熱量，均衡膳食配比，制定個體化飲食護理計劃，并根據(jù)恢復(fù)情況適時調(diào)整，將飲食護理計劃及調(diào)整方案發(fā)布于交流群中，指導(dǎo)患者飲食護理配合事宜，建立群內(nèi)每日攝食報送機制，于每周一、三、五下午2至4時開設(shè)“答疑解惑”模塊，委派專人負(fù)責(zé)，并不定時以文字、圖片及視頻等形式發(fā)布或推送飲食基礎(chǔ)知識、攝取誤區(qū)、食物交換量表使用細(xì)則等飲食護理內(nèi)容。

（3）一體化飲食護理主要實施內(nèi)容：通過精確計算，宜攝入蛋白質(zhì)＞1.0g/kg，若營養(yǎng)狀況不佳，可增至1.5g/kg，主要為人體必需氨基酸豐富的動物蛋白；常規(guī)熱量控制在139-148kJ/kg；維生素補充以新鮮果蔬、谷物為主；水分不宜攝入過多，出量大于進量200mL為宜；嚴(yán)格控制鈉攝入，以4-8g范圍靈活把握，避免體液潴留使病情惡化；膳食纖維適量，應(yīng)控制在20g以下，避免Mg2+、Ca2+等離子負(fù)平衡產(chǎn)生。根據(jù)患者飲食服用及表現(xiàn)采用矛盾分析法完善糾正飲食護理計劃，并發(fā)布于交流群中，科學(xué)講解飲食護理調(diào)整意義，使飲食護理計劃穩(wěn)步進行。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計兩組飲食護理情況，記錄營養(yǎng)指標(biāo)，并觀察康復(fù)效果。其中，（1）飲食護理情況：由飲食知識掌握度、膳食指導(dǎo)依從性作綜合評估。①飲食知識掌握度：總分10分，評分越高，視作飲食知識掌握度越高；②膳食指導(dǎo)依從性：合飲食控制計劃、食品等量交換、食物精準(zhǔn)稱量及按時定量攝取四層面，每層面0-3分，總分12分，分值越高，膳食指導(dǎo)依從性越好。以上評估量表均由本院自行擬定，且經(jīng)兩位及以上專家進行評定，信效度良好，Kappa 0.84-0.91。（2）營養(yǎng)指標(biāo)：選取慢性心衰中血清白蛋白（Alb）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）及糖尿病中糖化血紅蛋白（HbAlc）總體評定，Alb、TF行免疫比濁法測量，HbAlc用液相色譜法測定，儀器采用美國貝克曼AU5800全自動生化分析儀。（3）康復(fù)效果：以營養(yǎng)不良-炎性評分（MIS）評測。分值10分，分值與康復(fù)效果呈負(fù)相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組飲食護理情況比較

護理后，觀察組飲食知識掌握度、膳食指導(dǎo)依從性評分均較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組飲食護理情況比較（x±s，分）

表1 兩組飲食護理情況比較（x±s，分）

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)（n）43 43飲食知識掌握度6.56±1.38 9.09±0.46 11.405＜0.001膳食指導(dǎo)依從性5.98±1.14 9.24±0.42 17.596＜0.001

2.2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

兩組護理前Alb、TF及HbAlc差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護理后，兩組Alb、TF均有升高、HbAlc則顯下降，觀察組Alb、TF高于對照組，HbAlc則更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較（x±s）

表2 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較（x±s）

注：組內(nèi)與干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)（n）Alb（g/L） TF（mg/L） HbAlc（g/L）對照組觀察組t值P值43 43護理前21.08±4.05 21.14±4.09 0.068 0.946護理后30.14±4.96*35.12±5.67*4.335＜0.001護理前2.16±0.83 2.19±0.85 0.166 0869護理后2.84±1.04*3.37±1.19*2.199 0.031護理前9.98±1.96 10.01±2.01 0.070 0.944護理后8.61±1.84*7.48±1.65*2.998 0.004

2.3 兩組康復(fù)效果比較

兩組護理前MIS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），護理后，兩組MIS評分均下降，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組康復(fù)效果比較（x±s，分）

表3 兩組康復(fù)效果比較（x±s，分）

注：組內(nèi)與干預(yù)前比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)（n）MIS對照組觀察組t值P值43 43護理前7.23±1.02 7.18±0.98 0.232 0.817護理后5.78±1.06*3.74±0.99*9.223＜0.001

3 討 論

據(jù)研究指出[5]：慢性心衰合并糖尿病，其病死率較單純慢性心衰者更高。且諸多研究證實，其互為影響因素，可病情逐步進展，陷入惡性循環(huán)，預(yù)后往往欠佳[6]?？紤]到兩種病癥飲食問題可能存在矛盾之處，常規(guī)飲食干預(yù)未可顧及飲食偏差問題，在實施過程中可給患者帶來不良影響。由此，施以行之有效的護理模式極為必要。

基于此，筆者審慎辨明慢性心衰、糖尿病發(fā)病原因、作用機理及影響因素等，并區(qū)分食物攝取矛盾差異，現(xiàn)構(gòu)建一體化飲食護理模式將其運用至慢性心衰合并糖尿病患者中，且為使飲食護理干預(yù)宣教、溝通、傳達(dá)及落實有效化，創(chuàng)新性結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)宣教平臺，現(xiàn)取得護理效果良好。由飲食護理情況結(jié)果顯示：觀察組飲食知識掌握度、膳食指導(dǎo)依從性評分依次為（9.09±0.46）分、（9.24±0.42）分，均高于對照組的（6.56±1.38）分、（5.98±1.14）分。可知結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)宣教平臺行一體化飲食護理模式可提升慢性心衰合并糖尿病患者飲食知識掌握度及膳食指導(dǎo)依從性。而疾病飲食知識掌握度、膳食指導(dǎo)依從性提高，可使患者明確科學(xué)食物攝入，避免禁忌食物攝取，促進飲食管理行為養(yǎng)成，在疾病科學(xué)飲食上呈現(xiàn)良好控制局面。由此，本文還監(jiān)測了護理前后Alb、TF及HbAlc水平變化，經(jīng)6個月飲食護理干預(yù)，觀察組Alb、TF水平高于對照組，HbAlc則更低。Alb、TF作為心功能評估指標(biāo)，其上升提示患者心功能增強，而HbAlc作為血糖指標(biāo)，其降低反映患者血糖控制良好。且康復(fù)效果中MIS評分降低，預(yù)示機體營養(yǎng)狀況處于較好水平。綜上可知，慢性心衰合并糖尿病患者應(yīng)用結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)宣教平臺行一體化飲食護理模式，可改善機體營養(yǎng)狀況，具有良好康復(fù)效果。分析其原因有以下幾點[7-9]：（1）通過一體化飲食護理模式，合理限制諸如鈉、水及膳食纖維等攝入，有效調(diào)節(jié)諸如蛋白質(zhì)、熱量及維生素等攝取，機體細(xì)胞代謝活力增強，有助于神經(jīng)內(nèi)分泌、機體代謝功能增強；（2）通過結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)宣教平臺，解除了地點、時間限制，疾病基礎(chǔ)知識、合理膳食指導(dǎo)得以及時性宣教，醫(yī)患、護患關(guān)系互動增強，交流更為緊密，由此護理干預(yù)效果優(yōu)異，康復(fù)效果良好；（3）通過專業(yè)論證慢性心衰合并糖尿病飲食共通、矛盾之處，均衡飲食配比，個體化飲食計劃付諸于實踐中，對干預(yù)過程中患者表現(xiàn)予以飲食科學(xué)性調(diào)整，再由互聯(lián)網(wǎng)宣教平臺及時溝通、落實，可使研究穩(wěn)步有效進行。

綜上所述：基于互聯(lián)網(wǎng)宣教平臺行一體化飲食護理模式治療老年慢性心衰合并糖尿病，可加深患者對飲食知識的了解，依從性提高，且營養(yǎng)指標(biāo)有所改善，康復(fù)效果較佳，可普及應(yīng)用。