抗血小板藥和抗凝藥有何區(qū)別

□湖北省荊州市第二人民醫(yī)院副主任醫(yī)師 劉祖春

張先生突發(fā)腦梗死，治療期間，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他存在心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱房顫），推測(cè)這可能是引起張先生腦梗死的元兇。經(jīng)過(guò)多科醫(yī)生共同會(huì)診后，建議張先生使用抗凝藥華法林治療，張先生對(duì)此十分疑惑：“我已經(jīng)在使用抗凝血藥，為什么還要用？”原來(lái)，張先生一直在使用抗血小板藥阿司匹林。對(duì)此，醫(yī)生表示，盡管抗血小板藥和抗凝藥的最終目的都是防止血栓形成，但兩者作用機(jī)制和用途等并不一樣。

血栓形成部位和形成機(jī)制的不同，決定抗栓方式不一

血栓形成的部位不同，有動(dòng)脈血栓與靜脈血栓之分。

大家熟知的冠心病就是動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致的。動(dòng)脈內(nèi)血流較快，動(dòng)脈粥樣硬化的患者血管內(nèi)皮的斑塊易受血流沖擊破損，為了堵住破潰的地方，血小板大量聚集。動(dòng)脈粥樣硬化的患者血管管徑較小，在此基礎(chǔ)上血小板形成的栓子更易阻塞血管，導(dǎo)致血流中斷，下游的組織不能得到供給。

臨床上，下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫誘發(fā)腦卒中等都是靜脈血栓形成導(dǎo)致的。靜脈內(nèi)血流緩慢，凝血因子聚集，靜脈血栓患者因各種原因?qū)е履蜃颖患せ?，激活的凝血因子將血液中的纖維蛋白原修飾成纖維蛋白。纖維蛋白結(jié)合成網(wǎng)，像漁網(wǎng)一樣網(wǎng)住了紅細(xì)胞、血小板等，最終形成血栓。血凝栓子會(huì)隨血液移動(dòng)到其他部位，導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果，如下肢深靜脈血栓會(huì)導(dǎo)致肺栓塞、猝死，而心房顫動(dòng)的血栓脫落則可發(fā)生嚴(yán)重的缺血性腦卒中（即腦梗死）。

因此，抗動(dòng)脈血栓多用抗血小板藥，抗靜脈血栓多用抗凝藥。

動(dòng)脈血栓形成的主要機(jī)制是血小板聚集，使用抗血小板藥物能抑制血小板的功能，阻止血小板聚集。對(duì)于動(dòng)脈血栓的患者（冠心病等），服用抗血小板類藥物是必需的。

靜脈血栓形成的主要機(jī)制是凝血因子的激活，使用抗凝藥能抑制凝血因子的活性，阻止纖維蛋白網(wǎng)的形成。對(duì)于靜脈血栓的患者（下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫），服用抗凝藥有助于治療與預(yù)防下肢深靜脈血栓、肺栓塞、腦卒中等事件的發(fā)生。

當(dāng)然，這并不是絕對(duì)的，具體用藥方案應(yīng)由專業(yè)醫(yī)生根據(jù)患者情況制定，患者遵醫(yī)囑用藥、隨訪。值得一提的是，有些情況需要聯(lián)合使用抗凝藥和抗血小板藥治療，此時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，需要注意防范。

《華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)》中指出，華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR 2.0～3.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。

此外，不同心臟疾病的INR具體又有所不同，根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)《瓣膜病治療指南（2014）》建議，主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后，INR范圍應(yīng)該控制在2.0～3.0；如果合并房顫等血栓高危因素，INR應(yīng)控制在2.5～3.5；二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后，INR應(yīng)控制在2.5～3.5，并聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林75～100 mg/d。

那么，要多久查一次INR呢？通常建議，在INR達(dá)到治療范圍2天內(nèi)，1次/天；之后的2周內(nèi)，1次/2天；之后每周復(fù)查1次，連續(xù)2～3次，INR值均在目標(biāo)范圍內(nèi)，則可以延長(zhǎng)至2周復(fù)查1次，連續(xù)2～3次；INR值仍舊穩(wěn)定，再后可以每月1次，建議最長(zhǎng)時(shí)間不要超過(guò)1個(gè)月。

阿司匹林：常見(jiàn)抗血小板藥

通常，血小板在凝血過(guò)程的啟動(dòng)和血凝塊發(fā)展過(guò)程中起著非常重要的作用。當(dāng)動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊破裂或者人體出現(xiàn)傷口時(shí)，首先是血小板被激活，之后誘發(fā)凝血過(guò)程?？寡“逅幬镏饕峭ㄟ^(guò)各種途徑達(dá)到抑制血小板聚集等目的。目前，臨床的抗血小板藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷，主要用于動(dòng)脈相關(guān)血栓疾病，例如，心肌梗死或者腦梗死的預(yù)防和治療。

但是，阿司匹林是一種非甾體類抗炎藥，對(duì)胃腸黏膜存在一定的刺激性，會(huì)直接損傷胃黏膜，抑制對(duì)胃黏膜具有保護(hù)作用的前列腺素合成，干擾胃黏膜屏障的形成，從而引起消化道出血。因此，若患者有明確的胃腸道疾病，一般不建議服用該類藥物。必須服用時(shí)，需要同時(shí)應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

其他抗血小板藥物只影響血小板，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，相對(duì)安全。

華法林：抗凝代表藥物

血液凝固過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜的蛋白質(zhì)水解活化連鎖反應(yīng)，至少有12個(gè)凝血因子及多種酶的參與，最終使血液變成血凝塊?？鼓委熅褪且种蒲耗踢^(guò)程中某些凝血因子，阻止血液凝固過(guò)程，以達(dá)到防治血栓性疾病的目的。常見(jiàn)的抗凝藥包括華法林、新型口服抗凝藥（利伐沙班、達(dá)比加群酯等）。

其中，華法林能抑制多種凝血因子的活性，如因子Ⅱ、因子Ⅶ、因子Ⅸ、因子Ⅹ、蛋白C和蛋白S，而起到抗凝作用。優(yōu)點(diǎn)是抗栓效果明確，價(jià)格便宜。缺點(diǎn)是易受食物、藥物等因素影響，藥物起效、失效時(shí)間長(zhǎng)；治療窗口窄，需頻繁監(jiān)測(cè)患者凝血功能滴定劑量（INR），以最大限度地平衡抗凝效果與出血風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致患者服藥依從性差。

新型口服抗凝藥起效更快

新型口服抗凝藥不像華法林那樣作用于多個(gè)凝血因子，僅抑制單個(gè)凝血因子，如Ⅹa或Ⅱa。這兩個(gè)凝血因子是凝血瀑布學(xué)說(shuō)中最重要的兩個(gè)靶點(diǎn)。根據(jù)抑制物不同，臨床上將抗凝新藥分為兩類：直接X(jué)a因子抑制劑和直接凝血酶（Ⅱa）抑制劑。前者包括利伐沙班，后者有達(dá)比加群酯。

優(yōu)點(diǎn)：①起效快，達(dá)峰時(shí)間基本在4小時(shí)以內(nèi)；②新型口服抗凝藥與其他食物、藥物相互作用小，藥效不易受其影響；③無(wú)需規(guī)律監(jiān)測(cè)INR值，用藥固定；④與華法林相比，新型口服抗凝藥可降低患者顱內(nèi)出血發(fā)生率。

缺點(diǎn)：①價(jià)格昂貴；②適應(yīng)證人群較華法林少，如所有新型口服抗凝藥未被批準(zhǔn)用于孕婦、嬰兒和兒童；③缺乏特異對(duì)抗劑，一旦藥物引起嚴(yán)重出血，如何緊急治療便成為非常棘手的問(wèn)題。