糖尿病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療及血糖管理策略

趙春燕

摘? 要：糖尿病反復(fù)高血糖可出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)不良患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中時(shí)常會(huì)出現(xiàn)高血糖，甚至出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，給治療帶來(lái)很大挑戰(zhàn)。通過(guò)綜合管理，選擇糖尿病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和適宜的輸注方式，對(duì)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)和藥物治療，有利于血糖控制。

關(guān)鍵詞：糖尿病;應(yīng)激性高血糖;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);血糖管理

中圖分類號(hào)：R587? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1009-8011（2021）-10-0190-03

全球范圍內(nèi)糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的患病率正在增加，原因包括缺乏體育活動(dòng)、不良的飲食習(xí)慣和遺傳易感性等[1]。此外，由于技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)血糖認(rèn)識(shí)的提高，有越來(lái)越多的人參與到糖尿病篩查中。糖尿病血糖控制不佳易發(fā)生慢性并發(fā)癥，如腦血管病、較差的活動(dòng)能力、吞咽功能障礙、機(jī)體代謝紊亂、免疫功能降低而誘發(fā)的各種感染，需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（enteral nutrition，EN）[2-3]。進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，不僅可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，對(duì)腸黏膜有直接營(yíng)養(yǎng)作用，還可以刺激生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，調(diào)控腸道微生態(tài)等[4]。目前，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已被證實(shí)是比較理想的途徑并得到廣泛的共識(shí)[5]。然而，患者在EN治療中發(fā)生的高血糖會(huì)加速疾病進(jìn)展，因此，本文對(duì)DM患者在接受EN治療中的血糖管理進(jìn)行闡述。

1? EN的治療現(xiàn)狀

1.1? EN的治療指征

2019年由ESPEN發(fā)布的《ESPEN家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南》[6]推薦對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。以下任何一項(xiàng)出現(xiàn)，則可確定有營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，即可啟用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：l～2周進(jìn)食量<60%（相當(dāng)于日常攝入<10 kcal / kg·d）;1周不能進(jìn)食;每日少攝入600～800 kcal;近1個(gè)月體重下降>5%等。

1.2? EN治療中高血糖的患病率及不良影響

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為患者提供所需的能量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)等，然而，由于配方不同或重視不夠，往往出現(xiàn)高血糖。有研究[7]顯示，EN患者高血糖患病率達(dá)30%～47%，其中一半患者以前未診斷過(guò)糖尿病。持續(xù)血糖升高會(huì)發(fā)生氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、系統(tǒng)組織損傷及胰島素抵抗[8]。

1.3? EN治療中導(dǎo)致高血糖的因素

1.3.1? 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液導(dǎo)致高血糖

引起高血糖的原因考慮與①營(yíng)養(yǎng)液在單位時(shí)間內(nèi)輸注速度較快或濃度高;②選用普通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不合適，碳水化合物比例高等有關(guān)。接受EN治療發(fā)生高血糖的確切機(jī)制尚不清楚。理論上認(rèn)為，葡萄糖持續(xù)暴露于腸道內(nèi)影響腸促胰島素激素（胰高血糖素樣肽-1（GLP-1 RA）和胃抑制多肽（GIP））的分泌和作用[9-10];肝臟葡萄糖分泌增加;外周組織對(duì)葡萄糖的利用率降低等。

1.3.2? 應(yīng)激性高血糖

應(yīng)激性高血糖指患者無(wú)糖尿病史，在應(yīng)激狀態(tài)下2次以上血糖（空腹）大于6.1 mmol/L或血糖（隨機(jī)）大于11.1 mmol/L。應(yīng)激性高血糖（stress hyperglycemia，SH）機(jī)體在感染、創(chuàng)傷時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等出現(xiàn)異常分泌，使肌糖原及肝糖原分解增加，外周組織對(duì)葡萄糖利用障礙，致使血糖升高。

2? 糖尿病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇

2.1? 糖尿病專用配方優(yōu)勢(shì)

大多數(shù)出版物推薦EN治療使用糖尿病專用配方（DSF），這有助于高血糖患者實(shí)現(xiàn)代謝目標(biāo)[11-12]。Elia等[13]系統(tǒng)評(píng)價(jià)證實(shí)，DSF有利于血糖控制，與標(biāo)準(zhǔn)整蛋白EN制劑相比，喂養(yǎng)后血糖平均降低1.03 mmol/L，血糖曲線下面積也有顯著減少。有研究[14]顯示，對(duì)老年糖尿病患者采用DSF（無(wú)果糖、富含抗性淀粉和單不飽和脂肪酸），能夠控制血糖并降低心血管風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生。

2.2? 糖尿病專用配方的特點(diǎn)

2.2.1? 碳水化合物

《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2013）》推薦，膳食中能量比例：碳水化合物占比45%～60%，脂肪占比25%～35%，蛋白質(zhì)占比15%～20%。在DSF中，碳水化合物比例40%～45%，其中麥芽糊精被緩釋淀粉（玉米淀粉、木薯淀粉等）替代。緩釋淀粉通過(guò)形成氫鍵聚合物或脂肪-淀粉復(fù)合物，延緩水解速率，消化吸收慢，延遲葡萄糖入血，生升糖指數(shù)低，減慢血糖升高，無(wú)餐后血糖高峰，利于血糖控制。舒曉亮等[15]采用隨機(jī)對(duì)照（RCT）雙盲法，將170例手術(shù)應(yīng)激高血糖患者分為兩組，研究組采用含緩釋淀粉EN制劑，對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)整蛋白型EN制劑，治療10天后，研究組餐后2小時(shí)血糖水平（2hBG）明顯低于術(shù)前和對(duì)照組（P<0.05）。熊艷華等[16]采用前瞻性研究顯示，含緩釋淀粉的DSF組的糖化血紅蛋白（HbA1c）、血糖顯著降低，血糖波動(dòng)減少。

2.2.2? 膳食纖維

在DSF中，含有高比例的膳食纖維（可溶性），其在血糖調(diào)節(jié)方面的作用：①發(fā)酵后在結(jié)腸中產(chǎn)生短鏈脂肪酸、丙酸酯、醋酸鹽及丁酸鹽，致使血糖水平降低;②膳食纖維有高黏滯性，延長(zhǎng)碳水化合物的消化吸收，抑制葡萄糖在小腸壁的轉(zhuǎn)運(yùn)，從而降低血糖。何書勵(lì)等[17]研究顯示，相較于普通飲食，富含纖維食物可緩解胰島素抵抗。熊艷華等[16]發(fā)現(xiàn)，DSF在改善營(yíng)養(yǎng)同時(shí)，比例較高的膳食纖維（可溶性）和單不飽和脂肪酸可平穩(wěn)降低血糖，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

2.2.3? 果糖

果糖的添加是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題[14]，一些配方含有中等-低量的果糖（約占碳水化合物的20%），這是因?yàn)樗难侵笖?shù)低，甜味力強(qiáng)，進(jìn)入細(xì)胞是胰島素依賴性的。然而，一些較新配方不含果糖，避免可能果因糖導(dǎo)致的有害影響（高劑量可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥和LDL-C和胰島素抵抗的增加）。

2.2.4? 單不飽和脂肪酸

大多數(shù)DSF增加單不飽和脂肪酸（MUFA）比例（大于總能量12%），降低胰島素需要量，使低密度脂蛋白受體的活動(dòng)增加，加快吸收及清除肝臟LDL-C，具有良好的心血管作用和炎癥調(diào)節(jié)作用。

3? 高血糖患者的血糖管理

3.1? 血糖控制目標(biāo)

大量研究顯示，優(yōu)化血糖水平可以改善患者的臨床結(jié)果。然而，對(duì)于高血糖癥的最佳治療目標(biāo)的一致性仍然存在爭(zhēng)議。在接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的DM或SH者，建議測(cè)量血漿和毛細(xì)血管葡萄糖水平以及HbA1c。血糖控制目標(biāo)：餐前血糖6.1～7.8 mmol/L，餐后血糖7.8～10.0 mmol/L[18]。而《中國(guó)住院患者血糖管理專家共識(shí)》[19]提示，對(duì)糖尿病患者分層管理，血糖控制目標(biāo)個(gè)體化。針對(duì)75歲以上老人，低血糖高危人群，預(yù)期壽命小于5年，合并精神或智力障礙者，應(yīng)將接受EN患者血糖控制目標(biāo)放寬，即空腹血糖為7.8～10.0 mmol/L，2hBG或隨機(jī)血糖為7.8～13.9 mmol/L。

3.2? 強(qiáng)化治療的利與弊

在一項(xiàng)具有里程碑意義的臨床試驗(yàn)中，Van den Berghe G等[20]表明，對(duì)于危重患者，靜脈注射胰島素治療以達(dá)到4.4～6.1 mmol/L的血糖目標(biāo)，與血糖目標(biāo)為10～12 mmol/L的標(biāo)準(zhǔn)方法相比，死亡率降低了40%。積極治療對(duì)降低住院病人的血糖有立竿見(jiàn)影的好處。然而，在一個(gè)大范圍血糖控制（NICE）的后續(xù)研究中[21-22]，重新考慮了血糖控制的最佳范圍。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，隨機(jī)接受強(qiáng)化血糖控制4.4～6.1 mmol/L的危重病患者，與血糖目標(biāo)7.8～10.0 mmol/L的患者相比，沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)，而導(dǎo)致更高的低血糖率和病死率。

3.3? 血糖監(jiān)測(cè)方法

①即時(shí)葡萄糖監(jiān)測(cè)（point of care，POC）在血糖監(jiān)測(cè)中，毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)是首選方法。此種監(jiān)測(cè)方便快捷，能即時(shí)反應(yīng)血糖水平，是目前臨床應(yīng)用較廣泛的血糖監(jiān)測(cè)方法。對(duì)分次輸注EN患者，應(yīng)在首次飼喂前以及飼喂后4 h分別測(cè)1次血糖。在應(yīng)激狀態(tài)或持續(xù)靜脈輸注胰島素的患者，需要每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，直到4 h內(nèi)血糖保持穩(wěn)定，減少監(jiān)測(cè)次數(shù)（1次/2 h）。當(dāng)血糖控制穩(wěn)定時(shí)，每4 h監(jiān)測(cè)1次[23]。如果調(diào)整EN治療（減速、降低濃度、改變輸注方式或中斷等），需要注意監(jiān)測(cè)，避免發(fā)生低血糖。②實(shí)時(shí)連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（continuous glucose monitoring，CGM）提供了血糖水平的頻繁測(cè)量，以及血糖趨勢(shì)的方向和大小。在監(jiān)測(cè)和降低醫(yī)院低血糖發(fā)生率方面，比POC更具優(yōu)勢(shì)[24]。一些住院患者的研究[25-26]表明，使用CGM并不能改善血糖控制。目前，關(guān)于臨床結(jié)果、安全性或成本效益方面的數(shù)據(jù)不足，無(wú)法推薦在住院患者中廣泛使用CGM[24-25]，尤其是在危重病護(hù)理中的應(yīng)用。

3.4? EN輸注方式

EN輸注方式由多個(gè)學(xué)科營(yíng)養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)合作，根據(jù)患者的疾病、喂養(yǎng)管的位置類型和喂養(yǎng)耐受性等情況決定。一般可分為：①營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴注;②間歇分次滴注，4～6次/d，200～400 mL/次。分次滴注更適合生理，改善腹脹、腹瀉及降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)[27]。有研究[28]顯示，持續(xù)滴注對(duì)危重癥患者的應(yīng)激性高血糖和胰島素抵抗（IR）有改善。因此，對(duì)血糖明顯升高的EN患者最好采用持續(xù)滴注的方式，待血糖平穩(wěn)，可以改為間歇分次滴注。關(guān)注輸注的速度、濃度、溫度及患者的體位角度等，初始營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)從少量、低濃度、低速度開(kāi)始，逐漸達(dá)到目標(biāo)熱卡供應(yīng)量。

3.5? 口服降糖藥

對(duì)于2型糖尿病患者，肝腎功能正常，血糖控制較好且病情穩(wěn)定，經(jīng)喂養(yǎng)管給予口服降糖藥可以較好地控制血糖[29]，但是要注意藥物相互作用、劑型、與進(jìn)餐的關(guān)系（餐前、餐中）等情況。糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑對(duì)老年T2DM患者相對(duì)安全。不建議應(yīng)激性高血糖患者使用口服降糖藥，因?yàn)檫@些患者存在臟器功能不全或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)。

3.6? 胰島素的應(yīng)用

對(duì)于持續(xù)空腹血糖>11.1 mmol/L的患者需要胰島素治療。胰島素治療方式包括：持續(xù)靜脈輸注或皮下注射。對(duì)急危重病患者，血糖控制主要采用靜脈輸注胰島素，靜脈泵入胰島素，容易達(dá)到血糖目標(biāo)值，但是低血糖發(fā)生率會(huì)增加，為避免臨床不良事件發(fā)生，需要每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素泵入劑量。對(duì)間歇分次滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液患者，給予低劑量長(zhǎng)效胰島素及餐時(shí)短效胰島素[19]。對(duì)持續(xù)EN患者，每日給予1～2次長(zhǎng)效胰島素，其優(yōu)勢(shì)在于胰島素作用時(shí)間可持續(xù)24 h，操作方便，可有效減少低血糖情況的發(fā)生。

4? 結(jié)語(yǔ)

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者中，高血糖的發(fā)病率很高，臨床醫(yī)師應(yīng)給予重視。根據(jù)以上所述，選擇糖尿病專用配方并采取合適的輸注方式，可改善高血糖，同時(shí)，根據(jù)個(gè)體情況，制定控制目標(biāo)，合理監(jiān)測(cè)血糖并采取有效治療措施，避免低血糖發(fā)生。然而，不同糖尿病分型及并發(fā)癥對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇及治療方式存在差異，需要更精細(xì)化管理。

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