劉陽陽　王光霞　王柳　朱霞　周艷

【摘要】目的：探討與總結(jié)檸檬酸咳嗽反射在腦卒中后吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn)化護理中作用。方法：從2021年1月至2021年7月，在經(jīng)我院神經(jīng)內(nèi)科收治的患者中，選擇急性腦卒中伴吞咽困難患者80例，以上患者均由護理工作者進行洼田飲水試驗，并由專業(yè)的醫(yī)師行吞咽造影檢查（VFSS）證實和確診，按照隨機數(shù)表法將以上80例研究對象平均分成觀察組和對照組，每組各40例。對照組（n=40）和觀察組（n=40）均采用常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練進行治療，對照組在此基礎(chǔ)上給予常規(guī)康復(fù)護理，觀察組則按檸檬酸咳嗽反射篩查結(jié)果結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)護理模式進行干預(yù)。結(jié)果：觀察組和對照組患者在干預(yù)4周后吞咽困難發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組發(fā)生誤吸和肺部感染的發(fā)生率的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：將檸檬酸咳嗽反射試驗應(yīng)用于臨床中腦卒中后吞咽困難患者的護理，取得了積極的臨床療效，為臨床治療節(jié)約了成本。

【關(guān)鍵詞】檸檬酸咳嗽反射;吞咽困難;標(biāo)準(zhǔn)化護理;腦卒中

【中圖分類號】R473.74 【文獻標(biāo)識碼】A 【DOI】

【基金項目】檸檬酸咳嗽反射在腦卒中后吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn)化護理中作用;（編號：SKJP220200066;合同編號：202140543）

如今，腦血管病發(fā)生率高，在威脅人類健康的常見疾病位列第一，其中腦卒中最常見的并發(fā)癥為吞咽困難，占腦卒中患者的50%以上[1-2]。腦卒中發(fā)病三天內(nèi)便會有不同程度的吞咽困難。吞咽困難需要及時地干預(yù)和治療，否則患者會引起誤吸、肺部感染等[3]。誤吸等并發(fā)癥是腦卒中相關(guān)性肺炎的獨立危險因素，因而對誤吸風(fēng)險的篩查是改善卒中患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)，所以腦卒中后吞咽障礙誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎、氣道阻塞，是臨床護理的關(guān)鍵點。為了探討與總結(jié)檸檬酸咳嗽反射在腦卒中后吞咽障礙標(biāo)準(zhǔn)化護理中作用。本文選取80位腦卒中后吞咽困難的患者80例，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料及方法

1.1 研究對象

從2021年1月至2021年7月，在經(jīng)我院神經(jīng)內(nèi)科收治的患者中，選擇急性腦卒中伴吞咽困難患者80例，以上患者均由護理工作者進行洼田飲水試驗，并由專業(yè)的醫(yī)師行吞咽造影檢查（VFSS）證實和確診，按照隨機數(shù)表法將以上80例研究對象平均分成觀察組和對照組，每組各40例。觀察組男性23人，女性17人，平均年齡為（56.57±18.42）歲;對照組男性22人，女性18人，平均年齡（57.01±16.32）歲。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，患者性別、年齡、臨床基礎(chǔ)資料可比（P>0.05），可進行下一步研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者診斷結(jié)果明確，符合中國腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并且有頭顱CT或MRI掃描依據(jù);（2）患者年齡超過18歲;（3）腦卒中發(fā)病引發(fā)口腔結(jié)構(gòu)發(fā)生病變，出現(xiàn)吞咽困難等并發(fā)癥;（4）洼田飲水試驗得分在3級以上者;（5）患者清醒，能夠配合進行吞咽試驗且吞咽障礙篩選試驗陽性，VFSS確定存在咽期吞咽障礙;（6）入院時無肺部感染，營養(yǎng)不良等并發(fā)癥;（7）自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）有其他疾病引發(fā)的吞咽困難;（2）入院時有呼吸系統(tǒng)疾病，包括急性上呼吸道感染、急性支氣管炎、肺炎等患者;（3）生命體征不穩(wěn)定者;（4）意識不清，智力障礙及語音障礙者;（5）復(fù)發(fā)型腦卒中者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

兩組患者在入院之后，由護理工作者進行洼田飲水試驗，并由專業(yè)的醫(yī)師行吞咽造影檢查（VFSS）進行證實和確診，正確地評估患者吞咽困難的程度。對照組（n=40）和觀察組（n=40）均采用常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練進行治療，對照組在此基礎(chǔ)上給予常規(guī)康復(fù)護理，觀察組則按檸檬酸咳嗽反射篩查結(jié)果結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)護理模式進行干預(yù)。

常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練采取多種方式，分為手法、刺激療法、針灸療法及改善日常飲食習(xí)慣吞咽障礙四種方式治療。手法的治療方法為按摩面部，進行面部肌肉訓(xùn)練等;刺激療法，主要為電刺激和冰刺激，電刺激是向輸入低頻電流，對面部神經(jīng)進行刺激，每日1次，進行20分鐘，冰刺激是用棉棒蘸取生理鹽水后冰凍，對患者的面部肌肉進行刺激，每日進行3次;針灸療法用舌三針刺激廉泉穴和側(cè)廉穴，每日1次，進行20分鐘;由醫(yī)護人員向患者進行健康指導(dǎo)，向病人及家屬講解飲食的注意事項。

檸檬酸咳嗽反射試驗的儀器為一次性醫(yī)用霧化器（成人款）及氣源導(dǎo)管構(gòu)成氧動力霧化吸入裝置，氣源導(dǎo)管接口端要連接氧壓測試儀表，而插口端接霧化瓶，供氧壓力設(shè)置在5至13MPa，氧氣流量為每分鐘5L。試劑采用檸檬酸，首先用0.9%的生理鹽水溶解檸檬酸，配置成低濃度、中濃度、中高濃度、高濃度的檸檬酸的鹽溶液，其濃度分別為0.2mol/L、0.4mol/L、0.6mol/L、0.8mol/L。將儀器連接好，檢查其密閉性，并配置好溶液后，則可以對患者進行檸檬酸咳嗽反射試驗，整個過程由歐洲呼吸學(xué)會推薦[5]，具體步驟為：（1）首先使患者保持情緒平穩(wěn)，心率正常，身體放松，自然呼吸，取患者半臥位，面罩緊緊覆蓋于患者口鼻處皮膚，穩(wěn)定呼吸1分鐘，在期間醫(yī)護工作者應(yīng)提示患者不要緊張，正常呼吸，如果想咳嗽，不要刻意避免咳嗽;（2）待患者適應(yīng)面罩后，依次從低濃度向高濃度輸入檸檬酸溶液，每次霧化15秒，每個濃度進行霧化兩次，每次霧化之后吸入生理鹽水的霧化液1分鐘，保持患者對檸檬酸的反應(yīng)敏感;（3）如果15s內(nèi)出現(xiàn)兩次或更多次咳嗽，記為“通過”，若15s內(nèi)未出現(xiàn)或出現(xiàn)1次咳嗽，記為“失敗”。若失敗，則開展標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)護理模式，對患者進行針對性地治療和干預(yù)[6-8]。

在干預(yù)前和干預(yù)4周后對患者行洼田飲水試驗，醫(yī)護工作者令患者喝下30mL純凈水，觀察患者喝水之后有無嗆咳，將嗆咳程度分為五級：Ⅰ級：一次性飲入，未發(fā)生嗆咳;Ⅱ級：2次或2次以上喝完，未發(fā)生嗆咳;Ⅲ級：一次性飲入，發(fā)生嗆咳;Ⅳ級：2次或2次以上喝完，發(fā)生嗆咳;Ⅴ級：頻發(fā)嗆咳，難以全部飲入。Ⅰ級為正常，Ⅱ級為可疑有吞咽障礙，Ⅲ級及以上則確定吞咽障礙，并對Ⅱ級及以上患者行VFSS檢查，確診其是否為吞咽障礙患者。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察并記錄兩組干預(yù)4周后吞咽障礙程度評價，護理人員在治療前、4周后分別測試洼田飲水試驗，記錄到護理評估單中;

（2）記錄并對比兩組患者在干預(yù)4周后發(fā)生誤吸、肺部感染發(fā)生的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件對收集到的數(shù)據(jù)展開分析。本次計數(shù)資料比較采用X 2檢驗，若P值小于0.05，認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吞咽障礙程度對比

觀察并記錄干預(yù)4周后吞咽障礙程度評價，觀察組和對照組患者在干預(yù)4周后吞咽困難發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 誤吸、肺部感染發(fā)生率對比

記錄并對比兩組患者在干預(yù)4周后發(fā)生誤吸、肺部感染發(fā)生的人數(shù)。觀察組發(fā)生誤吸和肺部感染的發(fā)生率的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

咳嗽反射試驗（CRT），是通過霧化吸入特異性的刺激物誘導(dǎo)人和動物產(chǎn)生反射性咳嗽，用于咳嗽藥物療效評估和咳嗽機制的探索[9]。檸檬酸（CA），又名枸櫞酸，易溶于水，應(yīng)用前景廣泛[10]。20 世紀(jì) 50 年代，學(xué)者Bicker-man[11]就提出用檸檬酸誘導(dǎo)咳嗽反射試驗來評價鎮(zhèn)咳藥物療效。

腦卒中后吞咽障礙的病因是大腦皮質(zhì)、中樞神經(jīng)或腦干的吞咽模式發(fā)生器受到損壞而引起[12]。本研究中，將檸檬酸咳嗽反射試驗應(yīng)用于臨床中腦卒中后吞咽困難患者的護理，取得了積極的臨床療效。該操作增加了咳嗽反射的靈敏性，操作簡單，容易實施，為臨床治療節(jié)約了成本。但本次研究的病例數(shù)只有80例，例數(shù)較少，后續(xù)研究應(yīng)加大樣本數(shù)量，以進一步證實檸檬酸咳嗽反射試驗的有效性。

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