張凌宇 吳海玲 韓明杰 張慶洪

（1.廈門大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建廈門 361003；2.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建福州350005）

胸外科手術操作時間長，在手術過程中以及手術后會對患者的呼吸和循環(huán)功能產(chǎn)生較大的干擾，術后的并發(fā)癥發(fā)生率也相對較高，加之實施胸外科手術的患者創(chuàng)傷大，其產(chǎn)生的強烈應激會影響手術的開展，此外，隨著患者對醫(yī)療技術水平認知的提高以及舒適麻醉概念的提出，對麻醉效果提出了更高的要求[1]。全憑靜脈麻醉是應用較為普遍且鎮(zhèn)痛效果良好的麻醉方式，而舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉具有鎮(zhèn)痛效果理想、術后對患者影響小等優(yōu)點，因此在胸外科的麻醉誘導、麻醉維持等方面得到了廣泛應用[2]。本文通過于胸外科手術中擬定舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚的靜脈麻醉方案，觀察聯(lián)合麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對象選擇我院胸外科2018 年12 月至2020 年5 月收治并行手術治療的90 例患者，隨機將其分為對照組和觀察組，每組45 例。對照組中，男性28 例，女性17 例；年齡39～68 歲，平均年齡（57.4±4.6）歲；ASA 分級：18 例為Ⅰ級，27 例為Ⅱ級；體重52～79kg，平均體重（65.2±4.6）kg；術式：21 例行肺組織病變切除術、15 例行上消化道癌變根治術、5 例行縱隔病變切除術、4 例行賁門疾病手術。觀察組中，男性30 例，女性15 例；年齡41～73 歲，平均年齡（59.2±4.9）歲；ASA 分級：20 例為Ⅰ級，25 例為Ⅱ級；體重47～73kg，平均體重（63.8±4.1）kg；術式：18 例行肺組織病變切除術、17 例行上消化道癌變根治術、6 例行縱隔病變切除術、5 例行賁門疾病手術。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

1.2 方法：所有患者進入手術室后即開放常規(guī)靜脈、對其生命體征行常規(guī)監(jiān)測。給予對照組患者0.05mg/kg 咪唑安定、4μg/kg 芬太尼、2mg/kg 丙泊酚、0.15～0.20mL/kg 順式阿曲庫銨實施麻醉誘導，面罩加壓給氧，待肌松藥發(fā)揮效應后實施氣管插管，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12～16 次/min，監(jiān)測PETCO2至30～40mmHg。麻醉維持采用靜吸復合麻醉，吸入（0.3～1.0）MAC 七氟烷，丙泊酚（4～6）mg/（kg·h）持續(xù)輸注，術中根據(jù)需要間斷給予芬太尼50μg/次，芬太尼總量不超過8μg/kg。手術結束前30分鐘給予芬太尼50μg，手術過程中間斷給予順式阿曲庫銨0.05mg/kg，結束前10min 停用丙泊酚及七氟烷，結束時應用0.25%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯或切口局部浸潤麻醉。術后待自主呼吸恢復時應用新斯的明（0.3～0.6）mg/kg 和阿托品（0.1～0.3）mg/kg 拮抗肌松藥殘余作用。觀察組患者在上述麻醉方案相同的情況下，將芬太尼更換為舒芬太尼：其中麻醉誘導舒芬太尼0.4μg/kg、術中根據(jù)需要舒芬太尼5μg/次，舒芬太尼總量不超過0.8μg/kg，手術結束前30min 給予舒芬太尼5μg。

1.3 評價指標

1.3.1 血流動力學：于誘導前（T1）、誘導后5min（T2）、氣管插管時（T3）、切皮時（T4）、手術結束時（T5）記錄患者的SBP（收縮壓）、DBP（舒張壓）、HR（心率）水平。

1.3.2 術后恢復：觀察并記錄恢復自主呼吸時間、蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復時間。

1.4 數(shù)據(jù)處理：運用SPSS 20.0 對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學：在T1、T5 時，兩組血流動力學指標無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；而在T2、T3、T4 時，兩組血流動力學參數(shù)SBP、DBP、HR 均發(fā)生了變化，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組患者各時點血流動力學比較 （±s）

表1 兩組患者各時點血流動力學比較 （±s）

項目 組別 T1 T2 T3 SBP（mmHg） 對照組 132.15±15.67 84.30±11.47 137.75±15.60觀察組 130.37±15.54 93.72±8.54 131.34±14.41 T4 131.36±11.70 124.02±9.31 T5 112.45±8.97 111.02±10.23 t 值 0.541 4.418 2.024 3.293 0.705 P 值 0.589 0.000 0.045 0.001 0.482 DBP（mmHg） 對照組 81.26±4.57 61.13±4.55 92.29±11.64 86.05±9.22 70.56±8.18觀察組 80.94±4.36 66.41±6.04 82.27±8.17 77.51±8.21 70.05±9.33 t 值 0.339 4.683 4.726 4.640 0.275 P 值 0.734 0.000 0.000 0.000 0.783 HR 對照組 83.77±8.69 58.82±9.18 88.35±10.64 86.06±9.36 80.98±10.25觀察組 84.12±7.87 63.58±8.70 80.82±6.94 81.79±8.44 79.64±10.84 t 值 0.200 2.524 3.976 2.272 0.602 P 值 0.841 0.013 0.000 0.025 0.548

2.2 恢復情況：相比較對照組，觀察組的術后多項指標的恢復速度明顯更快，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組患者術后恢復情況比較 （±s）

表2 兩組患者術后恢復情況比較 （±s）

時間 蘇醒時間 拔管時間 定向力恢復時間對照組 45 16.88±5.24 19.43±6.08 20.88±4.82 25.94±5.98觀察組 45 9.31±2.97 15.11±4.72 17.10±3.09 19.42±4.56 t 值 8.430 3.764 4.428 5.815 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n 自主呼吸恢復

3 討論

在胸外科手術過程中，由于手術時間長且具有較大的創(chuàng)傷，患者受到強烈的刺激而易發(fā)生應激反應，而機體在此狀態(tài)下其血流動力學指標也發(fā)生了明顯的改變，尤其是身體耐受力差或老年等特殊群體，手術創(chuàng)傷對機體的刺激不僅不利于手術的進行，甚至會對患者的生命健康產(chǎn)生威脅[4]。所以說，在胸外科手術操作過程中擬定適宜的麻醉方案至關重要。在臨床應用靜脈麻醉過程中，鎮(zhèn)痛藥物和麻醉藥物的聯(lián)用具有減少患者的疼痛刺激、提高麻醉效果的作用，而且術中也能夠更好地控制麻醉藥量，是一種廣泛應用的、安全可靠的麻醉方案[5]。舒芬太尼是強效阿片受體激動藥，與芬太尼相比，其對阿片受體的親和力更強、鎮(zhèn)痛作用更強，持續(xù)時間更長，對呼吸的抑制作用弱。另外，舒芬太尼分布容積小、半衰期短、消除迅速、蓄積量少，安全性更高[6]。而丙泊酚是一種麻醉誘導快、達峰時間短（兩分鐘）的短效麻醉劑，而且消除快、不蓄積，患者術后蘇醒快[7]。兩藥聯(lián)用，可以發(fā)揮協(xié)同增效作用，而且可控性強。

本研究結果顯示，在麻醉誘導后、插管時、切皮時，兩組患者的血流動力學指標SBP、DBP、HR 均發(fā)生了一定的變化，但是與對照組相比，觀察組患者的相關指標變化幅度更小，說明其血流動力學更加穩(wěn)定；此外，術后觀察組的各項恢復時間明顯更短，提示對患者的影響更小，更有利于術后恢復。

綜上所述，在胸外科手術過程中擬定舒芬太尼、丙泊酚的聯(lián)合靜脈麻醉方案，患者血流動力學穩(wěn)定，手術后的恢復也明顯更快，值得臨床上進行研究和應用。