摘要： 健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為我國(guó)整個(gè)醫(yī)療保障體系中重要組成部分，均是健康風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的有效手段，但是實(shí)踐過(guò)程中存在一定的差異。本綜述通過(guò)對(duì)前人的相關(guān)成果進(jìn)行劃分，分別從健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的界限和關(guān)系進(jìn)行討論，從公平效率、政府市場(chǎng)兩方面來(lái)探討二者的界限，從替代、互補(bǔ)方面論述二者的關(guān)系，以期為兩者協(xié)同發(fā)展、合作共贏提供一定的理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：健康保險(xiǎn);社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);界限與關(guān)系;公平效率;替代

隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的逐漸深入，人們的生活水平有了很大改善和提高，但現(xiàn)有的社會(huì)醫(yī)療保障服務(wù)明顯跟不上經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，表現(xiàn)出來(lái)的是人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求越來(lái)越強(qiáng)烈。與此同時(shí)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)重要補(bǔ)充形式。

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)定義

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家和社會(huì)根據(jù)一定的法律法規(guī)，由政府或其授權(quán)的機(jī)構(gòu)實(shí)施，通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則和方法籌集醫(yī)療資金，為向保障范圍內(nèi)的社會(huì)成員提供患病時(shí)基本醫(yī)療需求保障而建立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。健康保險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人根據(jù)自身情況自愿參加，通過(guò)與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同確定保險(xiǎn)關(guān)系，以保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)支出或其他損失時(shí)獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)二者緊密聯(lián)系，但兩種保險(xiǎn)的性質(zhì)、參保范圍、參保主體、參保水平以及實(shí)施主體均不同。

從以往的經(jīng)驗(yàn)情況來(lái)看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)成反比，當(dāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障的范圍越廣、保障的水平越高，則人們對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也就會(huì)越少，所以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展也就越緩慢;而當(dāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍窄、水平低時(shí)，人們就會(huì)對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的需求增多，所以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也就相應(yīng)發(fā)展的越快。

二、當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)狀分析

我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和實(shí)施，不僅為社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的廣大企事業(yè)單位擺脫了沉重的醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支的負(fù)擔(dān)，而且給因資金困難長(zhǎng)期無(wú)法報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)的企事業(yè)單位的廣大城鎮(zhèn)職工帶來(lái)了切身利益，新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已推進(jìn)到全國(guó)絕大多數(shù)城市，所以說(shuō)我國(guó)現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)于保障職工身體健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。

但由于我國(guó)尚屬社會(huì)主義初級(jí)階段，生產(chǎn)力發(fā)展水平有限，還不能向發(fā)達(dá)的福利國(guó)家一樣實(shí)行全面的醫(yī)療保障，不僅在醫(yī)療消費(fèi)上的藥品，診療和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等規(guī)定了使用范圍，而且個(gè)人還需要負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，但隨著科技的不斷發(fā)展和提高，醫(yī)療技術(shù)和藥品價(jià)格增長(zhǎng)過(guò)快，以及一些醫(yī)院和醫(yī)藥生產(chǎn)及流通領(lǐng)域的利益驅(qū)動(dòng)，使醫(yī)療費(fèi)用逐年性增長(zhǎng)導(dǎo)致使個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)不斷加重的問(wèn)題日益突出。

三、健康保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是由國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施的，而健康保險(xiǎn)的范疇，是由保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金的一種商業(yè)行為。盡管兩種醫(yī)療保險(xiǎn)在性質(zhì)上、保險(xiǎn)的實(shí)施方式上、經(jīng)營(yíng)的主體、目的、保障水平與醫(yī)療服務(wù)的范圍、保費(fèi)的負(fù)擔(dān)方式等不同，但二者都是通過(guò)建立保險(xiǎn)基金的方式為被保險(xiǎn)人在患病時(shí)提供經(jīng)濟(jì)幫助。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體現(xiàn)了“低水平，廣覆蓋”的原則，但在人們的醫(yī)療需求中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)仍有不予支付的醫(yī)療費(fèi)用、項(xiàng)目及個(gè)人需負(fù)擔(dān)一定比例的費(fèi)用，這些都可以成為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展空間。要解決當(dāng)前突出的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題，充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，是十分必要的。由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)筑我國(guó)完整的醫(yī)療保障體系，也是黨中央和國(guó)務(wù)院要求和提倡的。

（三）健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)既有顯著區(qū)別，又有許多客觀存在的共同之處，如果它們相輔相成、互補(bǔ)所缺，就有可能使參保人在醫(yī)療消費(fèi)上，達(dá)到少負(fù)擔(dān)或零負(fù)擔(dān)的目的。要達(dá)到這個(gè)目的，就應(yīng)在具體操作中將兩者合理有效的結(jié)合，才能收到互相促進(jìn)、共同發(fā)展的良好效果。

四、社會(huì)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的可行性

（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，可從補(bǔ)償?shù)摹俺潭壬稀边M(jìn)行探討，所謂“程度上”的補(bǔ)充可分為費(fèi)用上的補(bǔ)充（用以解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線(xiàn)之上的高額醫(yī)療費(fèi)）、項(xiàng)目和病種上的補(bǔ)充（主要針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不保的項(xiàng)目）及服務(wù)程度上的補(bǔ)充（主要針對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不保的項(xiàng)目）及服務(wù)程度上的補(bǔ)充（為已經(jīng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)成員患病時(shí)提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以外的額外津貼，使其能享受高檔次的服務(wù)和治療）。

（二）從醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療項(xiàng)目方面看，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付設(shè)有起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)，在起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)之外的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付，但“重大疾病”醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生卻是客觀存在的，如惡性腫瘤的治療、換腎手術(shù)等，醫(yī)療費(fèi)用往往高達(dá)幾萬(wàn)元甚至幾十萬(wàn)元，如此巨額費(fèi)用，一般家庭是難以承受的。再如一些醫(yī)療診療項(xiàng)目中個(gè)別藥品及一些高額診療技術(shù)等費(fèi)用，是屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍之外的，病人要接受這些高級(jí)的藥品、醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)，無(wú)法依賴(lài)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，只有自尋資金來(lái)源，這也同樣為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供了發(fā)展空間。

因此，健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，為參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人建立了多層次的保障，在提供保障與服務(wù)的方式上更具有靈活性。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)人員可以根據(jù)投保人或被保險(xiǎn)人的要求進(jìn)行保障計(jì)劃設(shè)計(jì)，從而滿(mǎn)足人們不同層次的需求。同時(shí)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，使投保人或被保險(xiǎn)人只需花較少的錢(qián)投保，就可以滿(mǎn)足自己社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之外的醫(yī)療消費(fèi)需求。但是，目前大多數(shù)商業(yè)保險(xiǎn)公司的醫(yī)療保險(xiǎn)并沒(méi)有形成規(guī)模。

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作者姓名：趙明銘，出生日期：2000.1.28，性別：女，籍貫：遼寧省沈陽(yáng)市 民族：回族，學(xué)歷：本科 專(zhuān)業(yè) ：勞動(dòng)與社會(huì)保障