徐玉靜，高文娟，徐曉臣，歐陽(yáng)振波

(1.濰坊市人民醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科；b.超聲科,濰坊 261041;2.新疆醫(yī)科大學(xué)，烏魯木齊 830054;3.廣東省第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,廣州 510317)

胎盤(pán)植入性疾病(placenta accreta spectrum disorder，PASD)是國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Obstetrics and Gynecology，F(xiàn)IGO)推薦的術(shù)語(yǔ)，取代之前的如胎盤(pán)異常黏附(abnormally adherent)、植入性胎盤(pán)(invasive placenta)或胎盤(pán)粘連性疾病(morbidly adherent placenta)[1]。PASD是指胎盤(pán)異常著床所導(dǎo)致的常見(jiàn)的產(chǎn)科并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，在過(guò)去十年中PASD發(fā)生率從1/2500上升到1/500[2-3]，PASD是產(chǎn)后出血的主要原因之一，往往需輸血或切除子宮，嚴(yán)重?fù)p害孕產(chǎn)婦健康。PASD的病理學(xué)原理和機(jī)制尚不明確，目前的研究主要指向滋養(yǎng)細(xì)胞的非蛻膜化，使絨毛附著處的子宮蛻膜組織有部分缺失，導(dǎo)致胎盤(pán)絨毛植入到子宮肌層，甚至漿膜層或毗鄰臟器[1-2,4-5]。

PASD分娩過(guò)程中的嚴(yán)重大出血往往發(fā)生在產(chǎn)前未確診的患者，如果其在分娩前得不到確診，會(huì)增加發(fā)病率和死亡率[6]。因此對(duì)PASD進(jìn)行準(zhǔn)確地判斷極其重要，而影像學(xué)檢查和病史是診斷PASD的最重要的方法。最近，美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology,ACR)根據(jù)臨床指南回顧分析PASD的影像學(xué)檢查方法，并根據(jù)最新的文獻(xiàn)報(bào)道和臨床應(yīng)用情況進(jìn)行了調(diào)整。本指南根據(jù)PASD的危險(xiǎn)等級(jí)對(duì)其影像學(xué)檢查方法和時(shí)間進(jìn)行分析、篩選和規(guī)范，是目前僅有的PASD放射學(xué)檢查方法的指南。本文主要對(duì)此指南的內(nèi)容從PASD的危險(xiǎn)因素、初診影像學(xué)檢查方法、隨訪檢查方法等方面進(jìn)行解讀。

1 PASD的危險(xiǎn)因素

在最新的一項(xiàng)研究中，北歐產(chǎn)科協(xié)會(huì)(Nordic Obstetric Surveillance Study)認(rèn)為前置胎盤(pán)是PASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且出現(xiàn)在49%的胎盤(pán)植入患者中[7]。此外，剖宮產(chǎn)史也是PASD的危險(xiǎn)因素之一。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，有1次剖宮產(chǎn)史孕婦的PASD發(fā)病率增加了7倍，而有≥3次剖宮產(chǎn)孕婦的發(fā)病率增加了56倍[7]，并且有剖宮產(chǎn)史孕婦的前置胎盤(pán)患病率也會(huì)明顯增加，因此這兩個(gè)因素相互影響。但是，盡管39%的病例有剖宮產(chǎn)史，33%的病例有前置胎盤(pán)，但這些病例中僅70%在產(chǎn)前得到確診，這更加體現(xiàn)了提高PASD診斷率的重要性。PASD的其他危險(xiǎn)因素還包括高齡、高孕次或胎次、體外受精、既往子宮手術(shù)和創(chuàng)傷史、既往產(chǎn)后出血史、Asherman綜合征、子宮異常(先天性或后天)、吸煙和高血壓[2,5,7]。本指南對(duì)PASD的危險(xiǎn)因素進(jìn)行總結(jié)分析，將患者分為低危型和高危型，對(duì)每型PASD的影像學(xué)檢查方法分別進(jìn)行總結(jié)。

2 PASD的終止妊娠時(shí)機(jī)

美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Congress of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)和FIGO建議，根據(jù)PASD的嚴(yán)重程度，需在34～38孕周有計(jì)劃地進(jìn)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。由于大多數(shù)PASD與前置胎盤(pán)相關(guān)，隨著孕周的增加，它們發(fā)生產(chǎn)前出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，而這使計(jì)劃外分娩的風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。但是因?yàn)樾杞o胎肺成熟留出足夠的時(shí)間，因此如果沒(méi)有嚴(yán)重的產(chǎn)前出血，不建議孕34周前終止妊娠。此外，因在首次診斷PASD時(shí)獲取影像學(xué)和臨床數(shù)據(jù)對(duì)于制定適當(dāng)?shù)闹委煵呗院蛻?yīng)急預(yù)案起著重要作用，高?；颊邞?yīng)轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院產(chǎn)檢和制定治療方案[9]。

3 PASD的影像學(xué)檢查方法

3.1 超聲檢查 超聲是目前應(yīng)用于PASD的最主要的影像學(xué)檢查方法。經(jīng)文獻(xiàn)報(bào)道總結(jié)，超聲對(duì)PASD的敏感性為77%～97%，特異性為96%～98%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率為65%～93%，陰性預(yù)測(cè)率為98%[10-11]。一項(xiàng)超過(guò)3500例患者的薈萃分析顯示，超聲對(duì)PASD的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，彩色多普勒超聲[5]提高了診斷的準(zhǔn)確性。當(dāng)然，這些結(jié)果主要適用于有剖宮產(chǎn)史或前置胎盤(pán)的孕婦[5]。根據(jù)最新的SMFM/ACOG/SGO等指南文件，超聲的評(píng)估極其重要，但沒(méi)有超聲異常發(fā)現(xiàn)并不能完全排除PASD[9]。超聲的具體檢查方式主要有彩色多普勒超聲、經(jīng)腹產(chǎn)科超聲和經(jīng)陰道產(chǎn)科超聲三種。

3.1.1 彩色多普勒產(chǎn)科超聲檢查 如果B超圖像檢測(cè)到任何胎盤(pán)異常附著或子宮肌層內(nèi)可疑胎盤(pán)組織時(shí)都應(yīng)進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查[2,12]。彩色多普勒超聲可以對(duì)胎盤(pán)血流、胎盤(pán)下血管和膀胱-子宮交界血管檢查，并能觀察有無(wú)胎盤(pán)到膀胱的血流。在胎盤(pán)中存在多個(gè)血管池可被認(rèn)為是從子宮肌層到胎盤(pán)的高速血流。妊娠期間發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)內(nèi)血管池對(duì)胎盤(pán)植入的診斷具有最高的敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值[13]，當(dāng)血管池多、大且不規(guī)則時(shí)，高度提示有胎盤(pán)植入?？傊?，本指南認(rèn)為胎盤(pán)內(nèi)血管池和異常的彩色多普勒超聲是最有幫助的超聲標(biāo)記[12]。三維彩色多普勒超聲可顯示累及胎盤(pán)基底部的“大量連貫血管”而有助于PASD診斷，其敏感性為97%，特異度為92%[14]。

3.1.2 經(jīng)腹產(chǎn)科超聲檢查 經(jīng)腹產(chǎn)科超聲需按照ACR/ACOG/AIUM/SMFM/SRU等制定的產(chǎn)科超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]規(guī)定的參數(shù)評(píng)估胎盤(pán)的位置、外觀及其與子宮肌層的關(guān)系。據(jù)報(bào)道，超聲的敏感性為77%～93%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65%～93%，應(yīng)用率為9%～44%[3,10,13]。

具體檢查方法：如身體狀況允許，可使用高頻線性探頭(59MHz)對(duì)子宮和胎盤(pán)形態(tài)進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估胎盤(pán)后間隙時(shí)應(yīng)避免過(guò)度的探頭壓力，以防止胎盤(pán)后間隙人為缺失。膀胱需中等充盈(200～300mL)，以便更好地識(shí)別和評(píng)估子宮下段和瘢痕的厚度?？瞻螂撞焕趯?duì)膀胱壁完整性、胎盤(pán)凸向膀胱及血管過(guò)度充盈的正確評(píng)估[8]。經(jīng)腹產(chǎn)科超聲下胎盤(pán)植入的標(biāo)志：胎盤(pán)內(nèi)血管池、胎盤(pán)后間隙的缺失、子宮下段肌層厚度<1cm、胎盤(pán)凸入周?chē)K器(最常見(jiàn)于膀胱)和膀胱壁異常[4]。胎盤(pán)后間隙的缺失單獨(dú)用于診斷PASD的敏感性?xún)H為52%，特異性為57%，假陽(yáng)性率高達(dá)21%，因?yàn)檎５那疤ケP(pán)也可能缺失正常的胎盤(pán)后區(qū)[4]。

3.1.3 經(jīng)陰道產(chǎn)科超聲檢查 由于經(jīng)陰道的超聲檢查可看清宮頸內(nèi)口及其與胎盤(pán)的關(guān)系[15]，經(jīng)腹超聲無(wú)法判斷時(shí)，可行經(jīng)陰道超聲檢查[15]。經(jīng)陰道超聲檢查應(yīng)與經(jīng)腹部超聲檢查聯(lián)合使用，在評(píng)估子宮下段肌層、胎盤(pán)后間隙、子宮肌層-胎盤(pán)交界時(shí)，提供更高分辨率和更詳細(xì)的評(píng)估[15]。對(duì)于已知既往有剖宮產(chǎn)史和(或)前置胎盤(pán)史的患者，應(yīng)特別注意孕3月前行經(jīng)陰道超聲檢查，以確定是否存在與增加PASD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的妊娠囊低著床或剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[3,6,16]。

3.2 MRI檢查

3.2.1 盆腔MRI平掃 盆腔MRI平掃可在超聲診斷不明確、后壁胎盤(pán)、孕婦肥胖等情況下發(fā)揮輔助性的作用[17]。MRI可通過(guò)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入的深度和位置，幫助術(shù)者制定手術(shù)計(jì)劃，如是否需術(shù)前放置輸尿管支架、腹主動(dòng)脈球囊或行血管栓塞等[5]。研究表明，MRI可幫助判斷是否胎盤(pán)侵及子宮周邊組織和臟器[8]。

MRI是對(duì)超聲檢查的補(bǔ)充，有假陽(yáng)性和假陰性[18]，并不是首選的第一檢查方法。在超聲檢查可疑為PASD時(shí)可在孕24周后行MRI[19]。孕24周前的MRI檢查僅在計(jì)劃終止妊娠或嚴(yán)重程度分級(jí)時(shí)使用。至少四項(xiàng)MRI和超聲檢查的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)MRI的敏感性為93%，特異性為94%，略高于超聲(敏感性88%，特異性96%)[20]。Warshak等[11]建議進(jìn)行兩級(jí)檢查，分別是超聲和MRI。另外需告知孕婦，1.5T或3.0T MRI均對(duì)胎兒沒(méi)有已知的有害影響[21]。

與超聲檢查相似，胎盤(pán)植入MRI的影像學(xué)表現(xiàn)：胎盤(pán)內(nèi)異常血流信號(hào)、子宮肌層連續(xù)性中斷、胎盤(pán)植入部位子宮肌層變薄或缺失、胎盤(pán)后間隙缺失、子宮下段膨出、胎盤(pán)覆蓋宮頸內(nèi)口、侵及膀胱或周?chē)K器[12,18]。胎盤(pán)內(nèi)T2暗區(qū)，是MRI下反復(fù)胎盤(pán)內(nèi)出血和(或)肌層壞死纖維蛋白沉積的標(biāo)志，其數(shù)量和大小的增加與胎盤(pán)植入的深度有關(guān)，被認(rèn)為是PASD最敏感的MRI特征[22]。T2暗區(qū)和子宮肌層連續(xù)性中斷聯(lián)合用于PASD診斷的敏感性為77%～88%，特異性為96%～100%[11,17]，不能單獨(dú)將其中一項(xiàng)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)MRI的準(zhǔn)確性、敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，不建議孕24周前行MRI檢查[19]，如果需行MRI檢查，建議于孕30～35周進(jìn)行，因?yàn)樵?5周后生理性的子宮肌變薄最為嚴(yán)重，將降低MRI檢查的準(zhǔn)確性[19]。D'Antonio等[23]建議在妊娠第28周開(kāi)始進(jìn)行MRI隨訪，以準(zhǔn)確評(píng)估植入范圍并制定手術(shù)計(jì)劃。但是目前仍缺乏評(píng)估理想的MRI掃描時(shí)間的報(bào)道。

3.2.2 盆腔MRI增強(qiáng)掃描 目前沒(méi)有足夠的證據(jù)證明盆腔MRI增強(qiáng)掃描可更清晰地顯示胎盤(pán)與子宮肌層的關(guān)系，而且妊娠期行增強(qiáng)MRI仍有爭(zhēng)議[17]。雖然一項(xiàng)增強(qiáng)MRI和超聲的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，超聲診斷PASD的敏感性為77%，特異性為96%。增強(qiáng)MRI準(zhǔn)確性的敏感性為88%，特異性為100%，準(zhǔn)確率有所提高[11]。但是造影劑被認(rèn)為是C類(lèi)藥物，只有當(dāng)其利大于對(duì)胎兒的影響時(shí)才應(yīng)考慮使用，計(jì)劃行增強(qiáng)MRI掃描后馬上終止妊娠時(shí)也可使用。

3.3 盆腔CT平掃 因?yàn)槿焉锲诘洼椛涞男枨蠛团枨唤M織對(duì)CT不敏感，CT一般不用于PASD的影像學(xué)檢查。

4 不同危險(xiǎn)等級(jí)PASD的確診

4.1 低危PASD 本指南未按我們國(guó)內(nèi)的胎盤(pán)植入超聲評(píng)分進(jìn)行分級(jí)，而是將沒(méi)有前文提及的前置胎盤(pán)、剖宮產(chǎn)史、高齡、高孕次或胎次、體外受精、既往子宮手術(shù)和創(chuàng)傷史、既往產(chǎn)后出血史等危險(xiǎn)因素的PASD患者劃為低危PASD。本指南建議低危PASD和單純的前置胎盤(pán)孕婦可在18～22孕周進(jìn)行超聲檢查以確診。指南建議低危型患者初次超聲檢查可行經(jīng)腹產(chǎn)科超聲檢查，若無(wú)法判斷胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口關(guān)系、子宮下段不清晰時(shí)可聯(lián)合經(jīng)陰超聲檢查。低危孕婦不建議初次確診時(shí)使用盆腔MRI掃描，若超聲懷疑PASD而超聲下無(wú)法清晰分析的孕婦，可行MRI檢查明確診斷[9]。見(jiàn)表1。

4.2 高危PASD PASD的高危因素包括前置胎盤(pán)、既往子宮手術(shù)史(包括肌瘤切除術(shù)、宮頸擴(kuò)張和刮宮術(shù)等)、高齡和體外受精等。40%以上的前置胎盤(pán)和3次以上剖宮產(chǎn)史孕婦會(huì)發(fā)展成為PASD[6]，因此對(duì)高危型孕婦在孕18～22周必須通過(guò)嚴(yán)格的超聲檢查確定是否為PASD[6]，本指南建議有高危因素和(或)超聲檢查異常的孕婦均應(yīng)考慮行專(zhuān)科影像學(xué)檢查以確認(rèn)或排除此診斷。高危PASD患者一般建議初次診斷時(shí)行經(jīng)腹和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合檢查，以更加精準(zhǔn)地判斷胎盤(pán)位置、植入深度和與宮頸內(nèi)口的關(guān)系等。對(duì)于胎盤(pán)植入深度、位置和是否侵及膀胱不明確的孕婦，可知情選擇行盆腔MRI平掃，見(jiàn)表1。

表1 低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)PASD患者和隨訪的影像學(xué)檢查適用程度

5 PASD的隨訪

高危孕婦或確診為PASD的孕婦應(yīng)進(jìn)行隨訪，以重新評(píng)估胎盤(pán)和臍帶血管位置、與宮頸內(nèi)口關(guān)系、胎盤(pán)邊緣厚度、胎盤(pán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和形態(tài)及宮頸長(zhǎng)度，用于評(píng)估患者的孕期風(fēng)險(xiǎn)。目前，如果初步診斷明確，不建議MRI隨訪，而且MRI的復(fù)查時(shí)間間隔也沒(méi)有數(shù)據(jù)支持。彩色多普勒產(chǎn)科超聲、經(jīng)腹和經(jīng)陰道產(chǎn)科超聲均應(yīng)用于PASD確診后的觀察和隨訪，但是對(duì)于確診的PASD孕婦的超聲隨訪間隔卻沒(méi)有明顯的要求。根據(jù)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)(Society for Maternal-Fetal Medicine)的建議，所有妊娠早期前置胎盤(pán)或胎盤(pán)低置的孕婦應(yīng)在妊娠28～32周時(shí)進(jìn)行密切隨訪。無(wú)癥狀的前置胎盤(pán)患者可每一周或兩周進(jìn)行超聲下宮頸長(zhǎng)度和胎盤(pán)邊緣厚度測(cè)量，以預(yù)測(cè)是否會(huì)發(fā)生產(chǎn)前出血及是否需早期剖宮產(chǎn)[6]。PASD的超聲檢查隨訪有助于評(píng)估胎盤(pán)后間隙和植入深度的變化，并有助于指導(dǎo)患者終止妊娠時(shí)間的確定。見(jiàn)表1。

6 總 結(jié)

經(jīng)過(guò)對(duì)歷年文獻(xiàn)的總結(jié)分析，本指南建議沒(méi)有臨床危險(xiǎn)因素的孕婦，普通B超可疑PASD時(shí)，需在孕18～22周行經(jīng)腹產(chǎn)科超聲進(jìn)行初次診斷。而高危孕婦需在相同周數(shù)進(jìn)行經(jīng)腹和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合檢查，這兩種聯(lián)合檢查同樣適用于PASD患者的隨訪。盆腔MRI不作為PASD患者的常規(guī)檢查，但是在孕婦或胎盤(pán)原因無(wú)法確定植入深度、位置或確定手術(shù)方案時(shí)，可將MRI檢查作為超聲檢查的補(bǔ)充。