醫(yī)保待遇調(diào)整與支付改革協(xié)同治理研究

翟紹果， 陳興怡

(西北大學(xué) 公共管理學(xué)院， 陜西 西安 710127)

醫(yī)療保障(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)?！?作為整個(gè)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)，發(fā)揮著紐帶、杠桿和調(diào)節(jié)閥等作用。廣覆蓋、多層次、可持續(xù)的醫(yī)保制度，一方面，給醫(yī)療服務(wù)需求方一定范圍內(nèi)可負(fù)擔(dān)的費(fèi)用保障，使其擁有持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買力，進(jìn)而提高為健康付費(fèi)的能力，使醫(yī)療衛(wèi)生體制擁有穩(wěn)定的需求方；另一方面，醫(yī)保資金作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商收入的重要來(lái)源，是醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)有效運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)。隨著醫(yī)保在衛(wèi)生費(fèi)用支出中所占比重逐年上升，將支持整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系保持持續(xù)穩(wěn)定的供需能力，形成醫(yī)療衛(wèi)生體制的良性互動(dòng)和可持續(xù)發(fā)展[1]。因此，增進(jìn)制度韌性、推動(dòng)治理協(xié)同與提升保障效能，是“十四五”時(shí)期醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵議題。醫(yī)保的高質(zhì)量發(fā)展不僅需要醫(yī)保待遇的動(dòng)態(tài)調(diào)整與支付制度的復(fù)合式改革，更需要建立醫(yī)保待遇調(diào)整與支付改革的協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，增進(jìn)醫(yī)保待遇與支付的公平性、適度性、穩(wěn)定性與有效性，最大限度發(fā)揮深化醫(yī)保改革的政策協(xié)同效果。

一、機(jī)遇挑戰(zhàn)與發(fā)展趨勢(shì)：醫(yī)保深化改革與協(xié)同治理

隨著醫(yī)保進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展階段，醫(yī)保體制機(jī)制不斷健全，醫(yī)保待遇得到了切實(shí)提高，全民參保的制度基礎(chǔ)為醫(yī)保協(xié)同治理提供了現(xiàn)實(shí)條件。同時(shí)，恰逢改革進(jìn)入深水區(qū)，在支付方式改革的推動(dòng)下，醫(yī)保體系的制度功能得以彰顯。但是，醫(yī)保制度面臨著福利剛性增長(zhǎng)的壓力以及社會(huì)環(huán)境變化所帶來(lái)的多重挑戰(zhàn)。

(一)醫(yī)保具備全民參?；A(chǔ)與深化改革機(jī)遇

1. 全民醫(yī)保管理體制基本建立，醫(yī)保待遇逐步改善

隨著醫(yī)保改革的逐步推進(jìn)，在治病就醫(yī)的選擇上，人民群眾大致經(jīng)歷了從“抗病缺醫(yī)”到“病有所醫(yī)”再到“病有良醫(yī)”的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療環(huán)境的改善和保障水平的提升極大程度地維護(hù)了人民健康。全民參?；痉€(wěn)定，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例逐年下降，因病致貧返貧在醫(yī)保扶貧政策的干預(yù)下也得到了較好治理。在共建共享健康中國(guó)的戰(zhàn)略實(shí)施中，全民健康保障體系的逐步完善為醫(yī)保待遇調(diào)整與支付改革聯(lián)動(dòng)提供了較好的基礎(chǔ)。

2. 醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)全面推進(jìn)，醫(yī)保支付方式更加精細(xì)規(guī)范

改革開放四十年來(lái)，中國(guó)醫(yī)保制度實(shí)現(xiàn)了穩(wěn)步轉(zhuǎn)型和快速發(fā)展。隨著醫(yī)保信息化水平逐步提高，工作流程在技術(shù)引導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)優(yōu)化改造，各項(xiàng)操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化。全國(guó)大部分省份利用信息化手段，建立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為全程動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)監(jiān)管機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，穩(wěn)步探索將醫(yī)保支付監(jiān)管融入醫(yī)療服務(wù)的全過程。經(jīng)過多年的實(shí)踐探索，當(dāng)前總額預(yù)算控制下點(diǎn)數(shù)法與按病種付費(fèi)相結(jié)合已成為主流支付方式，尤其以浙江省金華市和廣西壯族自治區(qū)柳州市等城市為代表。從全國(guó)范圍來(lái)看，目前醫(yī)保支付手段實(shí)現(xiàn)多元組合，復(fù)合型思路逐步形成；醫(yī)保信息化水平不斷提高，操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化；醫(yī)保管理走向整合，支付監(jiān)管全覆蓋。同時(shí)，公立醫(yī)院績(jī)效考核與激勵(lì)機(jī)制也逐步健全?？傮w而言，制度、技術(shù)、信息資源在支付方式改革推動(dòng)下的整合和利用為醫(yī)保深化改革提供了發(fā)展機(jī)遇。

(二)醫(yī)保面臨剛性增長(zhǎng)壓力和復(fù)雜社會(huì)挑戰(zhàn)

1. 中國(guó)正面臨著醫(yī)?；鸪掷m(xù)增長(zhǎng)與醫(yī)療服務(wù)持續(xù)擴(kuò)張的雙重壓力

一方面，物質(zhì)生活水平的改善激發(fā)了人們追求更高質(zhì)量的醫(yī)保；另一方面，老齡化加劇、疾病譜轉(zhuǎn)變、醫(yī)療服務(wù)壟斷等問題釋放出了規(guī)?？涨暗尼t(yī)療保障需求。面對(duì)醫(yī)保待遇需求剛性增長(zhǎng)與多樣化發(fā)展的現(xiàn)實(shí)趨勢(shì)，受制于中國(guó)醫(yī)保治理能力較弱與醫(yī)保法治建設(shè)不夠健全的短板，醫(yī)療費(fèi)用的上漲速度已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度[2}。然而，醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，勢(shì)必會(huì)加大社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政府財(cái)政以及人民群眾的負(fù)擔(dān)，影響全民健康目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[3]。

2. 社會(huì)環(huán)境的變化對(duì)醫(yī)保事業(yè)提出了新要求

社會(huì)經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、觀念及矛盾的變化使得醫(yī)保面臨“多化疊加”的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。經(jīng)濟(jì)新常態(tài)與待遇需求剛性化，要求醫(yī)保要處理好基金平衡與安全的問題；勞動(dòng)新業(yè)態(tài)與待遇保障靈活化，要求醫(yī)保制度要增強(qiáng)與現(xiàn)實(shí)環(huán)境的契合度和適應(yīng)現(xiàn)實(shí)變化的韌性；醫(yī)保新生態(tài)與支付范圍動(dòng)態(tài)化，要求機(jī)構(gòu)改革與治理實(shí)踐要滲透系統(tǒng)化思維；治理現(xiàn)代化與待遇管理法治化，要求增強(qiáng)醫(yī)保法理支持，并理順權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任關(guān)系；社會(huì)智慧化與待遇服務(wù)精細(xì)化，要求加快新興技術(shù)應(yīng)用，提高政策工具的科學(xué)性和可行性。

(三)醫(yī)保走向待遇調(diào)整與支付改革協(xié)同治理新趨勢(shì)

1. 協(xié)同治理是復(fù)雜政策制定和實(shí)施的有效機(jī)制

協(xié)同治理理論認(rèn)為制定政策時(shí)應(yīng)聚集多方利益相關(guān)者的共同意見，這是因?yàn)閰f(xié)同是一種高效的協(xié)作，這種協(xié)作能協(xié)調(diào)系統(tǒng)內(nèi)部的不同要素和模塊在遵循系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及特征的前提下，提升系統(tǒng)的整體性與共同運(yùn)作[4]。以英國(guó)和美國(guó)為代表的西方國(guó)家在政府協(xié)同治理方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，英國(guó)在政府部門間的協(xié)同治理主要有四項(xiàng)舉措，分別是決策統(tǒng)一、目標(biāo)整合、組織整合與文化整合[5]。同時(shí)，英國(guó)政府部門間還特別注重縱向和橫向的聯(lián)合，在制定決策和管理上則強(qiáng)調(diào)業(yè)務(wù)整合、信息共享和流程透明[6-7]；美國(guó)政府則更關(guān)注跨部門協(xié)調(diào)和政策執(zhí)行中的協(xié)調(diào)，提倡政府為公民提供的服務(wù)應(yīng)盡量提高可及性[8]。

2. 醫(yī)保待遇支付協(xié)同治理新趨勢(shì)

中國(guó)醫(yī)保體系發(fā)展長(zhǎng)期處于追趕醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)展的狀態(tài)，即處于一種低水平協(xié)同狀態(tài)，難以牽引醫(yī)療系統(tǒng)參照中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際情況有序發(fā)展。而醫(yī)保系統(tǒng)和醫(yī)療系統(tǒng)的割裂發(fā)展，使得醫(yī)保系統(tǒng)和醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)入交互擴(kuò)張的循環(huán)。長(zhǎng)期以來(lái)，政府對(duì)兩個(gè)系統(tǒng)采取的都是擴(kuò)大投資的方案，導(dǎo)致公共財(cái)政難以負(fù)荷越來(lái)越龐大的醫(yī)療保障系統(tǒng)。同時(shí)，相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)醫(yī)保系統(tǒng)的總體發(fā)展速度高于醫(yī)療系統(tǒng)時(shí)，政府對(duì)醫(yī)保系統(tǒng)的投入能帶來(lái)較為明顯的福利效應(yīng)，這說(shuō)明醫(yī)療和醫(yī)保的協(xié)同發(fā)展能夠提高醫(yī)療保障的整體效應(yīng)[9]。當(dāng)前，以DRGs為主要內(nèi)容的支付方式改革使得醫(yī)院、醫(yī)保及其他相關(guān)主體有了更加密切的聯(lián)結(jié)，提升了多元主體關(guān)注質(zhì)量、效率和成本的問題，這是一個(gè)較好的開端，但仍要關(guān)注改革實(shí)踐中價(jià)值目標(biāo)和服務(wù)保障的融合[10]。

二、總體思路與基本原則：復(fù)合式改革與聯(lián)動(dòng)性設(shè)計(jì)

醫(yī)保制度的高質(zhì)量發(fā)展不僅需要醫(yī)保待遇的動(dòng)態(tài)調(diào)整與支付制度的復(fù)合式改革，更需要兩者的協(xié)同聯(lián)動(dòng)。醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)與支付機(jī)制的優(yōu)化要聯(lián)動(dòng)協(xié)同，醫(yī)保基金支出與醫(yī)療服務(wù)要共同趨于理性合理。同時(shí)，也要考慮增強(qiáng)醫(yī)保支付方式與醫(yī)療服務(wù)行為在機(jī)制設(shè)計(jì)和影響路徑上的連貫性與持續(xù)性。

(一)實(shí)現(xiàn)待遇與支付相關(guān)協(xié)同

由于醫(yī)保待遇目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的實(shí)際效果與支付機(jī)制緊密相連，因此待遇設(shè)計(jì)與支付機(jī)制的協(xié)同，能極大地提升醫(yī)保體系改革的成效。醫(yī)保目錄清單的調(diào)整必然要考慮支付設(shè)計(jì)，支付體系的優(yōu)化也必然帶動(dòng)目錄的動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)保待遇與支付的協(xié)同，既是政策目標(biāo)，也是改革深化的階段性工作和要求。

(二)實(shí)現(xiàn)支出與服務(wù)理性合理

醫(yī)保制度的落實(shí)依靠于醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保服務(wù)的提供，醫(yī)保機(jī)構(gòu)如何防范醫(yī)療服務(wù)方利用信息不對(duì)稱而過度消耗醫(yī)療保險(xiǎn)基金，是目前醫(yī)保支付改革的關(guān)鍵。實(shí)踐已經(jīng)表明，醫(yī)療服務(wù)目錄的統(tǒng)一和談判機(jī)制的構(gòu)建，能夠使醫(yī)?；鹬С鲒呌诤侠恚杂行У募?lì)機(jī)制引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體“控費(fèi)”，以適應(yīng)需求的制度設(shè)計(jì)合理配置醫(yī)療資源，以智慧化管理完善就診秩序，避免資源浪費(fèi)和違規(guī)行為，推動(dòng)構(gòu)建醫(yī)保支出和醫(yī)療服務(wù)的“新秩序”。

(三)實(shí)現(xiàn)支付與服務(wù)連貫持續(xù)

通過建立科學(xué)合理的醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，強(qiáng)化協(xié)議管理，統(tǒng)籌推進(jìn)技術(shù)層面、管理層面與效能層面的改革，形成更符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)保支付方和醫(yī)療服務(wù)提供方協(xié)商談判的定價(jià)機(jī)制。通過大數(shù)據(jù)、流程再造形成醫(yī)保支付和臨床醫(yī)療情況、滿意度情況掛鉤的自反饋系統(tǒng)，不斷校正支付制度過程細(xì)節(jié)設(shè)計(jì)；從縱向變化和橫向差異兩個(gè)維度展示基金籌資、結(jié)余、支付流向、就醫(yī)總?cè)舜?、住院就醫(yī)流向等，為評(píng)估醫(yī)保治理績(jī)效、異地報(bào)銷、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)等業(yè)務(wù)提供互通共享的信息和便利的服務(wù)；建立跨地區(qū)、跨部門、跨層級(jí)的醫(yī)保治理協(xié)調(diào)機(jī)制，促進(jìn)制度的穩(wěn)定性和持續(xù)性，加強(qiáng)待遇支付與“三醫(yī)”服務(wù)在流程、范圍上的連貫程度，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。

三、現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)與發(fā)展條件：頂層設(shè)計(jì)統(tǒng)一與地方探索差異

目前，中國(guó)醫(yī)保已基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋，待遇水平穩(wěn)步提高，并計(jì)劃建立醫(yī)保待遇清單制度，進(jìn)一步統(tǒng)一規(guī)范政策。同時(shí)，醫(yī)保支付方式改革基本完成頂層設(shè)計(jì)與地方探索，支付手段實(shí)現(xiàn)多元組合，信息化管理水平不斷升級(jí)。

(一)醫(yī)保待遇水平穩(wěn)步提高

2012—2019年，中國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)不斷提升，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)由26 486萬(wàn)人增長(zhǎng)至32 925萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)由27 156萬(wàn)人增長(zhǎng)至102 510萬(wàn)人，全國(guó)參保率達(dá)到約97%，全民醫(yī)保目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。在全覆蓋的基礎(chǔ)上，提高參保人員的醫(yī)保待遇成為下一步的目標(biāo)[11]。在各類基本醫(yī)療保險(xiǎn)都實(shí)行以收定支的運(yùn)行機(jī)制以及市級(jí)統(tǒng)籌為主的統(tǒng)籌層次下，中國(guó)醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例因統(tǒng)籌地不同而有所差異，但總體穩(wěn)中略升，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例成下降趨勢(shì)。目前，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付85.8%，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付75.6%，個(gè)人負(fù)擔(dān)24.4%；同時(shí)，隨著健康扶貧政策的推廣，全國(guó)醫(yī)療救助基金支出502.2億元，資助參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)8 751萬(wàn)人，實(shí)施門診和住院救助7 050萬(wàn)人次，全國(guó)平均次均住院救助、門診救助分別為1 123元、93元[12]。

(二)醫(yī)保待遇政策規(guī)范更加統(tǒng)一

為促進(jìn)醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，中國(guó)擬建立醫(yī)保待遇清單制度，清單采取目錄管理辦法，包含基本醫(yī)保的基本制度、基本政策、基金支付的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并明確統(tǒng)籌基金不予支付的范圍。這一國(guó)家層面的指導(dǎo)和規(guī)范在給地方設(shè)置了基準(zhǔn)線的基礎(chǔ)上，允許各地有一定調(diào)整空間，地區(qū)間可考慮存在一定的水平差異。更重要的是，以國(guó)家醫(yī)療保障局的組建為契機(jī)，醫(yī)保決策權(quán)和事權(quán)的一體匹配促進(jìn)了改革效能的發(fā)揮[13]，總體趨勢(shì)是決策權(quán)限上升，政策規(guī)范逐步統(tǒng)一。

(三)醫(yī)保支付方式改革持續(xù)推進(jìn)

隨著信息化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的推進(jìn)，在繼續(xù)完善醫(yī)?；鹂傤~控制管理的基礎(chǔ)上，醫(yī)保支付規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)程度不斷升級(jí)，全國(guó)范圍內(nèi)形成了按病種付費(fèi)、按人頭、按床日等多元化支付方式。截至2020年6月，全國(guó)97.5%的統(tǒng)籌區(qū)實(shí)行了醫(yī)保付費(fèi)總額控制，86.3%的統(tǒng)籌區(qū)開展了按病種付費(fèi)，60.0%以上的統(tǒng)籌區(qū)開展對(duì)長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)按床日付費(fèi)，并探索對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合。同時(shí)，2020年前后，DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)方案(《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號(hào))和統(tǒng)一的CHS-DRG分組體系(《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0版)的通知》醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號(hào))出臺(tái)，表明中國(guó)DRG付費(fèi)試點(diǎn)改革已完成了第一個(gè)階段的“頂層設(shè)計(jì)”任務(wù)，30個(gè)試點(diǎn)城市的“模擬運(yùn)行”已積累了一批運(yùn)行數(shù)據(jù)，為后續(xù)實(shí)施和評(píng)估提供了參考。

四、制度約束與困境成因：待遇保障失衡與機(jī)制設(shè)計(jì)不周

醫(yī)保待遇與支付改革面臨的現(xiàn)實(shí)問題主要體現(xiàn)在制度間待遇水平差異較大、可持續(xù)發(fā)展能力弱、實(shí)際支付效果受制約和待遇保障效應(yīng)不足，這與中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)“以收定支”的固定模式、缺乏與籌資能力匹配的待遇給付評(píng)估機(jī)制、“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)不足和醫(yī)療保障體系發(fā)展不充分有密切關(guān)系。

(一)“以收定支”模式影響待遇公平

“以收定支”的繳費(fèi)模式存在內(nèi)生缺陷，不利于消除醫(yī)療保障在人群間的制度待遇水平差異。近年來(lái)，職工醫(yī)保基金收支與居民醫(yī)?；鹗罩чg的差距在不斷拉大，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保待遇差異也隨之?dāng)U大，這種收支不均衡現(xiàn)象既影響著繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的公平，也嚴(yán)重制約著醫(yī)保待遇動(dòng)態(tài)性調(diào)整與改善。近八年來(lái)，職工次均住院費(fèi)用始終顯著高于居民，歷年職工醫(yī)保平均住院率均高于居民醫(yī)保平均住院率，且中國(guó)城鎮(zhèn)職工住院統(tǒng)籌基金支付比例向來(lái)高于城鄉(xiāng)居民，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，這種差距越大。

籌資和待遇支付是醫(yī)保制度的核心[14]，只有在科學(xué)合理的醫(yī)保待遇水平下設(shè)定籌資比例、劃分責(zé)任共擔(dān)才更能體現(xiàn)公平性，控制不合理醫(yī)療行為，一定程度上縮減待遇差距?！耙灾Фㄊ铡笔轻t(yī)保制度的本質(zhì)規(guī)律，其核心要義是先行統(tǒng)一明確醫(yī)保共付比例，科學(xué)界定醫(yī)保待遇水平，為參保者提供穩(wěn)定的待遇保障預(yù)期，而非先行確定穩(wěn)定的籌資義務(wù)，卻不知報(bào)銷待遇幾何[15]。中國(guó)當(dāng)前“以收定支”的模式會(huì)將制度待遇水平差距進(jìn)一步擴(kuò)大，不利于穩(wěn)定參保預(yù)期。

(二)基金支出壓力影響制度可持續(xù)發(fā)展

醫(yī)保基金所承受的系統(tǒng)性壓力，不利于制度的長(zhǎng)遠(yuǎn)平衡發(fā)展。醫(yī)?；鹭?fù)荷運(yùn)行從近三年醫(yī)保支出數(shù)據(jù)可窺一斑，2017年，有一些統(tǒng)籌區(qū)在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸芾碇谐霈F(xiàn)了當(dāng)期赤字，個(gè)別地區(qū)甚至出現(xiàn)歷年累計(jì)赤字；2018年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出增幅分別為11.5%和28.9%，均大于收入增幅，分別為8.7%和27.1%；2019年，全國(guó)基本醫(yī)保基金總支出20 854億元，比上年增長(zhǎng)12.2%，仍然高于總收入增幅。

在醫(yī)保待遇評(píng)估機(jī)制和籌資調(diào)整機(jī)制的動(dòng)態(tài)結(jié)合下，才能建成有效的激勵(lì)約束機(jī)制，醫(yī)保才可實(shí)現(xiàn)穩(wěn)健的可持續(xù)發(fā)展。由于醫(yī)療保障待遇水平的提高在一定程度上對(duì)需求具有釋放效應(yīng)，具體表現(xiàn)為門診人次、住院人次增長(zhǎng)速度會(huì)隨之增快，最終使得醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)。在福利剛性驅(qū)動(dòng)下，伴隨人口老齡化加速態(tài)勢(shì)短期內(nèi)的不可逆轉(zhuǎn)，人民群眾的健康需求還會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，基金支出需求也會(huì)不斷提升。面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)給醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展帶來(lái)的壓力及挑戰(zhàn)，需要輔之以與籌資能力匹配的待遇給付評(píng)估機(jī)制，形成具有規(guī)范性、約束性的待遇標(biāo)準(zhǔn)及界限，從而應(yīng)對(duì)醫(yī)保制度的不可持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)。目前，中國(guó)提高待遇水平的一系列政策實(shí)踐在一定程度上有利于緩解因病致貧返貧，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，缺乏與籌資能力相匹配的待遇水給付評(píng)估機(jī)制仍是中國(guó)醫(yī)?；鹗罩胶獾臐撛陲L(fēng)險(xiǎn)之一。

(三)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)不足制約支付改革效果

醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)聯(lián)動(dòng)性不足，支付改革對(duì)醫(yī)療資源的配置能力難以激發(fā)。中國(guó)目前的醫(yī)藥衛(wèi)生改革呈現(xiàn)分散化局面，不同程度地存在聯(lián)而不動(dòng)、動(dòng)而不聯(lián)的情況，難以形成有效改革合力。一方面，基本藥物制度不完善，藥品流通市場(chǎng)不規(guī)范[16]，藥價(jià)虛高、醫(yī)藥行業(yè)重流通輕研發(fā)等問題存在，全國(guó)多地醫(yī)?；痖L(zhǎng)期承壓，運(yùn)行效率不高，醫(yī)保支付改革受到阻礙。另一方面，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏合理的分工安排，醫(yī)療服務(wù)體系呈現(xiàn)出碎片化、斷裂化的服務(wù)狀態(tài)。醫(yī)保支付方式在促進(jìn)不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工、推動(dòng)分級(jí)診療、引導(dǎo)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展健康管理服務(wù)等方面的作用還不明顯，改革的目標(biāo)效果受到制約。

這是由于醫(yī)保付費(fèi)管理與醫(yī)療、醫(yī)藥服務(wù)質(zhì)量管理之間缺乏有效對(duì)接，進(jìn)而對(duì)支付改革的目標(biāo)效果形成影響。支付改革作為醫(yī)療保障深化改革的重要內(nèi)容，以DRG為主要工具進(jìn)行付費(fèi)改革，但由于其在醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所側(cè)重的管理目標(biāo)、應(yīng)用環(huán)境及使用理念存在差異，導(dǎo)致基金控費(fèi)與服務(wù)質(zhì)量提升的雙目標(biāo)在實(shí)際運(yùn)行中互相干擾。而且，目前尚未建立相對(duì)統(tǒng)一且與患者滿意度相掛鉤的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量績(jī)效評(píng)價(jià)體系，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量缺乏有效監(jiān)管，加之缺乏醫(yī)保支付方式改革評(píng)價(jià)體系，既影響支付改革落實(shí)和改進(jìn)，又影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主創(chuàng)新服務(wù)。

(四)保障體系發(fā)展不充分制約待遇保障效應(yīng)

全人群全方位全周期的醫(yī)保體系仍未形成，多層次保障效應(yīng)不足。一方面，表現(xiàn)為多層次保障體系發(fā)展不充分。中國(guó)多層次醫(yī)保發(fā)展進(jìn)程緩慢，基本醫(yī)保的主體框架雖已基本確立，但其他多種形式補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)體系建設(shè)不足。另一方面，是預(yù)防性醫(yī)保制度的缺失。預(yù)防性醫(yī)保制度的缺失會(huì)加劇高風(fēng)險(xiǎn)人群陷入因病致貧返貧的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)使得待遇保障的提升與健康促進(jìn)的整體行動(dòng)無(wú)法在一個(gè)系統(tǒng)內(nèi)實(shí)現(xiàn)，容易產(chǎn)生社會(huì)整體的醫(yī)療健康風(fēng)險(xiǎn)處理成本上升，加劇弱勢(shì)群體的脆弱度和風(fēng)險(xiǎn)度，這種局面會(huì)對(duì)醫(yī)保待遇改革形成負(fù)面影響。

從多層次醫(yī)保的具體待遇實(shí)踐來(lái)看，造成待遇保障效應(yīng)不足的因素是多維度的。首先，體制機(jī)制障礙仍未疏通，基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)還未建立起科學(xué)合理的協(xié)作機(jī)制，缺乏對(duì)商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)保的法規(guī)和政策性引導(dǎo)，地方排斥商保機(jī)構(gòu)參與的現(xiàn)象仍有存在。這使得整體保障效應(yīng)有限，既加重了基本醫(yī)保制度的負(fù)擔(dān)，也限制了社會(huì)資源發(fā)揮滿足人民群眾多樣化、多層次醫(yī)保需要的作用。其次，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助之間的邊界仍不清晰，不同制度的功能重疊和功能缺位現(xiàn)象并存，醫(yī)療救助與醫(yī)療保險(xiǎn)保障內(nèi)容與待遇水平存在相互擠占和重復(fù)保障。伴隨基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障范圍的不斷擴(kuò)展，關(guān)于“保大病”還是“?；尽薄ⅰ疤鼗荨边€是“普惠”等問題在理論和實(shí)踐中成為廣受關(guān)注、卻又難以清晰回答的問題。此外，配套政策的缺失和宣傳的乏力則對(duì)有獲取災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用保障和醫(yī)療救助需求的人群形成了不利影響。一方面，審核門檻不合理和監(jiān)督約束的模糊，制約了貧困群眾獲得災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用保障的機(jī)會(huì)；另一方面，政府的醫(yī)療救助政策宣傳不到位提高了困難群眾獲取醫(yī)療保障的成本，導(dǎo)致一些低收入群體很難依托社會(huì)救助政策分散因病致貧風(fēng)險(xiǎn)。

五、關(guān)鍵機(jī)制與政策建議：“五合”機(jī)制與“五性”目標(biāo)

為促進(jìn)醫(yī)保待遇調(diào)整與支付改革協(xié)同聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，需要著力建立全民參保、統(tǒng)籌共濟(jì)的制度整合機(jī)制，上下聯(lián)動(dòng)、統(tǒng)籌決策的管理磨合機(jī)制，全面優(yōu)化、結(jié)構(gòu)調(diào)整的運(yùn)行耦合機(jī)制，技術(shù)創(chuàng)新、數(shù)據(jù)集成的資源聚合機(jī)制，多元參與、韌性效能的治理融合機(jī)制，著力增進(jìn)醫(yī)保待遇與支付的公平性、適度性、穩(wěn)定性、有效性和協(xié)同性。

(一)加強(qiáng)制度整合，增進(jìn)待遇與支付公平性

建立全民參保、統(tǒng)籌共濟(jì)的醫(yī)保制度整合機(jī)制，增進(jìn)醫(yī)保待遇與支付的公平性。以制度公平保障人民群眾的權(quán)利公平，協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，逐步改革基本醫(yī)療保險(xiǎn)二元分割局面，逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間醫(yī)療保障公共服務(wù)和待遇標(biāo)準(zhǔn)差異，最終實(shí)現(xiàn)以一個(gè)統(tǒng)一的醫(yī)保制度覆蓋全民，促進(jìn)社會(huì)公平?；谌駞⒈５怯浻?jì)劃的全面實(shí)施，做實(shí)醫(yī)保參保率，避免漏保、重復(fù)參?，F(xiàn)象。堅(jiān)持科學(xué)籌資、合理分擔(dān)的權(quán)責(zé)匹配原則，逐步建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的可持續(xù)籌資機(jī)制，建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與居民收入相掛鉤的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，建立權(quán)利與義務(wù)相結(jié)合的繳費(fèi)待遇機(jī)制，均衡各方主體繳費(fèi)負(fù)擔(dān)與費(fèi)用分擔(dān)，明確醫(yī)保待遇清單，理性引領(lǐng)醫(yī)保預(yù)期。明確多層次醫(yī)保體系保障邊界，促進(jìn)醫(yī)保待遇改革覆蓋全方位全周期全人群，重點(diǎn)關(guān)注流動(dòng)人口、兒童、低收入人群、老年人等弱勢(shì)群體，促進(jìn)制度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。促進(jìn)基本醫(yī)保在不同生命階段和不同統(tǒng)籌區(qū)域的權(quán)益轉(zhuǎn)換，提高基本醫(yī)保的流動(dòng)性與可攜性。堅(jiān)持社會(huì)保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則，最大化釋放“一個(gè)制度”的互助共濟(jì)功能，明確全體參保人共享醫(yī)?；鸬墓沧R(shí)。

(二)深化管理磨合，增強(qiáng)待遇與支付適度性

建立上下聯(lián)動(dòng)、統(tǒng)籌決策的醫(yī)保管理磨合機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)保待遇與支付的適度性。發(fā)揮頂層設(shè)計(jì)優(yōu)勢(shì)與地方探索特色，提高醫(yī)保決策層次，理順管理體制機(jī)制，形成權(quán)責(zé)清晰的醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)，有序適度擴(kuò)大保障范圍。完善基本醫(yī)療保障三大目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，針對(duì)人民需要的、形勢(shì)迫切的、治理難度大的內(nèi)容，開展高層次統(tǒng)籌層面的充分討論和靈活策劃，實(shí)現(xiàn)政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例穩(wěn)步上升。在統(tǒng)一國(guó)家法定醫(yī)保基本待遇清單的普遍性基礎(chǔ)上，協(xié)商增加特定人群待遇，疏解災(zāi)難性醫(yī)療支出帶來(lái)的后顧之憂。有選擇地保留地方醫(yī)藥衛(wèi)生傳統(tǒng)及特色，為民族醫(yī)藥發(fā)展保留適當(dāng)?shù)目臻g。通過醫(yī)保管理的磨合，在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一糾正保障過度與保障不足的問題，穩(wěn)步增強(qiáng)醫(yī)保待遇與支付的適度性。

(三)促進(jìn)運(yùn)行耦合，提升待遇與支付穩(wěn)定性

建立全面優(yōu)化、結(jié)構(gòu)調(diào)整的醫(yī)保運(yùn)行耦合機(jī)制，提升醫(yī)保待遇與支付的穩(wěn)定性。醫(yī)保改革不僅需要制度普惠和總量提升，更需要制度層面的結(jié)構(gòu)調(diào)整。在制度內(nèi)部，將醫(yī)?；鸪貎?nèi)的資金流向進(jìn)行結(jié)構(gòu)重組，從預(yù)防保健、門診治療和住院治療三方面對(duì)參保成員進(jìn)行保障，提高參保人群病前預(yù)防控制、門診醫(yī)療保障和住院費(fèi)用報(bào)銷的水平，真正全方位發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)健康管理和風(fēng)險(xiǎn)保障的作用。在地區(qū)之間，建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金調(diào)劑機(jī)構(gòu)，設(shè)立統(tǒng)籌補(bǔ)償調(diào)劑金與轉(zhuǎn)移接續(xù)調(diào)劑金，重點(diǎn)補(bǔ)助在醫(yī)保統(tǒng)籌提升、轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中引發(fā)的利益分配問題，平衡醫(yī)保各統(tǒng)籌區(qū)、轉(zhuǎn)移接續(xù)雙方的基金收支，保障統(tǒng)籌區(qū)人群待遇均衡與跨統(tǒng)籌區(qū)流動(dòng)人口有?？蓞ⅲ_保參保人轉(zhuǎn)移接續(xù)期間保障落實(shí)到位。在不同時(shí)間狀態(tài)，優(yōu)化醫(yī)療保障在常態(tài)與非常態(tài)環(huán)境下的運(yùn)行機(jī)制，建立適配度更高、更靈活的待遇保障體系，切實(shí)保障特別時(shí)期、特殊群體、特定疾病的用藥、繳費(fèi)、墊付、報(bào)銷和結(jié)算，保障待遇服務(wù)的可獲得性、及時(shí)性，以及待遇調(diào)整在不同階段的適容度。

(四)推動(dòng)資源聚合，強(qiáng)化待遇與支付有效性

建立技術(shù)創(chuàng)新、數(shù)據(jù)集成的醫(yī)保資源聚合機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)保待遇與支付的有效性。夯實(shí)醫(yī)?；A(chǔ)工作，推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)路徑和醫(yī)?；疬\(yùn)行數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)，促進(jìn)個(gè)人自付比例和基金支出方案的科學(xué)制定。借助大數(shù)據(jù)手段，提升醫(yī)?；鹬Ц兜恼咝Ф?，在宏觀上科學(xué)劃分醫(yī)保資金在人群、病種、地區(qū)的分配比例和支付力度，在中觀上進(jìn)一步彈性安排醫(yī)保報(bào)銷與個(gè)人自付比例，在微觀上研究制定個(gè)性菜單式報(bào)銷方案，發(fā)揮醫(yī)保資金的最大效益。以數(shù)據(jù)分析倒逼流程改造升級(jí)，建立監(jiān)控規(guī)則庫(kù)、開發(fā)監(jiān)控系統(tǒng)，避免資源浪費(fèi)，提高基金使用效率。健全政策報(bào)銷過程內(nèi)容要素，促進(jìn)報(bào)銷層次科學(xué)合理、報(bào)銷過程高效規(guī)范。推進(jìn)精算評(píng)估工作，不斷縮減測(cè)算誤差，為合理確定待遇水平、優(yōu)化支付算法提供可靠支撐，切實(shí)保障基金安全和待遇可持續(xù)發(fā)展。

(五)堅(jiān)持治理融合，加強(qiáng)待遇與支付協(xié)同性

建立多元參與、韌性效能的醫(yī)保治理融合機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)保待遇與支付的協(xié)同性。醫(yī)保制度的高質(zhì)量發(fā)展，不僅需要醫(yī)療保險(xiǎn)一方在籌資、待遇、支付等范疇中推進(jìn)改革，還需要通過強(qiáng)化市場(chǎng)治理、激活社會(huì)治理、改善行政治理，推進(jìn)公共衛(wèi)生、醫(yī)藥供應(yīng)、醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保障等健康保障體系內(nèi)部的要素整合、相互間的協(xié)同配合與整體的結(jié)構(gòu)優(yōu)化，組合出優(yōu)質(zhì)可及、經(jīng)濟(jì)可支付的健康服務(wù)產(chǎn)品，通過大健康的共建共治共享，激勵(lì)參保者的健康促進(jìn)行為、醫(yī)護(hù)人員的健康管理行為、利益相關(guān)者的健康適宜行為，推動(dòng)健康中國(guó)建設(shè)[17]。因此，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)更多的市場(chǎng)力量參與到醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)當(dāng)中，鼓勵(lì)涉醫(yī)商保產(chǎn)品創(chuàng)新，支持商保機(jī)構(gòu)優(yōu)化投保與服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)?！瘫！被パa(bǔ)互融，滿足群眾多層次醫(yī)療保障需求，也能降低公共財(cái)政的壓力。同時(shí)，要促進(jìn)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同合作，整體提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還要加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、供應(yīng)、流通、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)的控制，完善藥品質(zhì)量和成本管理。通過醫(yī)保與醫(yī)藥間醫(yī)保藥品目錄談判來(lái)優(yōu)化醫(yī)藥質(zhì)量與價(jià)格，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與醫(yī)藥的各自優(yōu)化。最終，通過醫(yī)保與醫(yī)療間醫(yī)保費(fèi)用支付機(jī)制來(lái)提高服務(wù)效率，通過醫(yī)療與醫(yī)藥間藥品招標(biāo)采購(gòu)制度來(lái)治理藥價(jià)虛高，通過支付方式的完善來(lái)平衡病后報(bào)銷和病前預(yù)防，從而發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用、對(duì)健康結(jié)果的激勵(lì)效應(yīng)，推動(dòng)強(qiáng)化醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性功能。