徐麗莉，侯明勇，歐珊

(成都市第一人民醫(yī)院 麻醉科，四川 成都 610095)

術后躁動是兒童全身麻醉后常出現(xiàn)的現(xiàn)象，表現(xiàn)為患兒的哭鬧、自我傷害等，扁桃體切除術是耳鼻喉科常見手術，由于術后低氧血癥、疼痛、出血、氣道水腫等因素，患兒出現(xiàn)術后躁動的發(fā)生率遠高于一般手術患兒[1]。術后躁動可增加呼吸并發(fā)癥以及低氧血癥，影響患兒術后安全，既往研究提示使用芬太尼、丙泊酚、右美托咪定等可減少患兒術后躁動發(fā)生[2-3]，而新斯的明和舒更葡糖鈉可促進患兒術后肌力快速恢復，研究表明舒更葡糖鈉比新斯的明更能減少術后患者呼吸相關并發(fā)癥[4]，但目前新斯的明和舒更葡糖鈉與術后躁動相關的研究較少，本研究擬對接受扁桃體切除術的患兒分別給予舒更葡糖鈉、新斯的明和安慰劑拮抗術后肌松作用，以評估舒更葡糖鈉和新斯的明對扁桃體切除術患兒術后躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2019年10月在成都市第一人民醫(yī)院接受等離子扁桃體切除術的兒童患者90例，按照計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字將患者分為3組，每組30例，舒更葡糖鈉組(S組)、新斯的明組(N組)和安慰劑組(P組)。S組：年齡3～10歲，平均(6.07±1.60)歲；女12例，男18例，體質(zhì)量17～35 kg，平均(24.33±4.29)kg。N組：年齡3～10歲，平均(6.17±2.12)歲；女6例，男24例，體質(zhì)量16～37 kg，平均(24.27±6.07)kg。P組：年齡3～9歲，平均(6.03±1.96)歲；女9例，男21例，體質(zhì)量14～34 kg，平均(23.03±5.97)kg。3組患者年齡、性別、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)成都市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，與所有患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①于全身麻醉下接受等離子扁桃體切除術；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉風險分級為Ⅰ～Ⅱ級。(2)排除標準：①呼吸道及面部發(fā)育異常；②對本研究使用的藥物過敏；③有肝、腎功能障礙；④先天性心血管病史、神經(jīng)肌肉疾病病史；⑤存在增加胃內(nèi)容物反流和呼吸道誤吸因素；⑥惡性高熱家族史、近期上呼吸道感染、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>30 kg·m-2、凝血功能異常等。

1.3 麻醉方法術前患兒均常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h，不使用術前藥物。入室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度、體溫、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index of EEG，BIS)等。于右上肢開放靜脈通路，未輸液的左上肢進行肌松監(jiān)測。靜脈注射羅庫溴銨(N.V.Organon，注冊證號H20130486)0.6 mg·kg-1，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171)0.3 μg·kg-1，咪唑安定(江蘇恩華藥物股份有限公司，國藥準字H20031071)0.1 mg·kg-1，托下頜給予面罩輔助通氣，5 min后4個成串刺激(train of four stimulation，TOF)顯示為0時，進行氣管插管，插管后聽診雙肺呼吸音對稱，妥善固定連接麻醉機，潮氣量8～10 mL·kg-1，呼吸頻率15～25次·min-1，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)為30～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術中吸入七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172)[控制最低肺泡有效濃度(minimum alveolar effective concentration，MAC)在1.0～1.5]，持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030199)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1維持麻醉，維持BIS值40～60，體溫36～37 ℃，每10 min記錄術中生命體征。根據(jù)術中BIS值變化和心率、血壓波動(高于基線20%)，適量追加舒芬太尼0.1 μg·kg-1；術中維持TOF為0～1，必要時追加羅庫溴銨0.15 mg·kg-1。手術結束時，停止輸注瑞芬太尼，待TOFR(T4/T1)達到0.9時停止吸入七氟烷，吸盡患兒口腔內(nèi)分泌物。拔管指標：患兒有吞咽反射，手臂有目的運動(如抓握氣管導管)，可抬頭或者手握緊5 s以上，自發(fā)或者聽指令睜眼，有規(guī)律自主呼吸(潮氣量>6 mL·kg-1，呼吸頻率15～40次·min-1，吸入100%氧氣時SpO2>95%，PETCO2<45 mmHg)可拔除氣管導管，拔管后轉入術后復蘇室(postanesthetic care unit，PACU)。

1.4 肌松監(jiān)測和拮抗采用加速度肌松監(jiān)測儀(飛利浦MX550監(jiān)護儀肌松監(jiān)測模塊，德國)監(jiān)測患兒拇內(nèi)收肌功能，酒精清潔皮膚后，將電極貼在手腕尺神經(jīng)的兩側，加速度傳感器固定于拇指，體溫探頭置于掌側，保持體表溫度不低于32 ℃，將肌松監(jiān)測的左手及前臂固定于操作臺。采用TOF監(jiān)測拇內(nèi)收肌收縮情況，刺激電流50 mA，波寬0.2 ms，頻率2 Hz，間歇時間15 s。手術結束繼續(xù)吸入低濃度七氟烷0.4 MAC，待TOF中的T2出現(xiàn)時給予試驗藥物，S組為舒更葡糖鈉(N.V.Organon，注冊證號H20181175)2 mg·kg-1，N組為新斯的明(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20057097)0.05 mg·kg-1和阿托品(四川升和藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H51020531)0.02 mg·kg-1，P組為生理鹽水，所有藥物均配置為5 mL無色透明液體。

1.5 躁動和疼痛評估分別于入PACU后10、20、30 min對患兒進行評估，采用兒童麻醉蘇醒期躁動量化評分表(the pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)[5]評估患兒術后躁動： (1)患兒的眼睛注視護理人員；(2)患兒的行動帶有目的性；(3)患兒能知道自己所處的環(huán)境；(4)患兒不安寧；(5)患兒無法被安撫。第1、2和3項評分為0～4分，4分為沒有，3分為較少，2分為較多，1分為非常多；0分為一直是。第4、5項評分為0～4分，0分為沒有，1分為較少，2分為較多，3分為非常多，4分為一直是。各項評分總和為PAED評分，PAED ≥10分者為術后躁動發(fā)生，給予丙泊酚1 mg·kg-1靜脈注射鎮(zhèn)靜治療。采用兒童疼痛行為量表(the face，leg，activity，cry，consolablity observational tool，F(xiàn)LACC)對患兒進行疼痛評估，0分為無疼痛，1～3分為輕微不適，4～6分為中度疼痛，7～10分為嚴重疼痛或疼痛劇烈，F(xiàn)LACC ≥7分者接受舒芬太尼0.1 μg·kg-1鎮(zhèn)痛治療。

1.6 觀察指標記錄術中使用的羅庫溴銨和舒芬太尼總量，麻醉時間(從麻醉誘導給藥到停止吸入藥物的時間)和手術時間。觀察并記錄肌力恢復時間(從給予拮抗藥物到TOFR達到0.9的恢復時間)，拔管時間(從給予拮抗藥物到拔除氣管導管的時間)，復蘇室停留時間。記錄手術結束(T0)，拮抗后1 min(T1)、拮抗后5 min(T2)、拮抗后10 min(T3)、拮抗后20 min(T4)時的心率(heart rate，HR)和平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)變化。蘇醒質(zhì)量采用改良Aldrete評分進行評估，包括活動、呼吸、血壓、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、意識共5項，每項0～2分，總分0～10分，患兒改良Aldrete評分≥9分時離開PACU返回病房。記錄術后24 h內(nèi)患兒發(fā)生的不良反應。

2 結果

2.1 手術時間、麻醉時間、復蘇時間比較3組患兒手術時間、復蘇時間、舒芬太尼和羅庫溴銨使用劑量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與P組相比，S組和N組麻醉時間縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，S組麻醉時間較N組縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 手術時間、麻醉時間和復蘇時間比較

2.2 術后疼痛評分和躁動評分3組患兒在復蘇10、20、30 min的疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在復蘇10 min時N組躁動評分高于S組和P組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；在復蘇20 min時3組躁動評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在復蘇30 min時3組患者的躁動評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 疼痛評分和躁動評分比較分)

2.3 肌力恢復時間和拔管時間比較與P組對比，S組和N組的肌力恢復時間、拔管時間均縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，S組肌力恢復時間和拔管時間均較N組縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 肌力恢復時間和拔管時間的比較

2.4 MAP和HR給藥前后不同時間之間HR差異有統(tǒng)計學意義(F時間=31.024，P時間<0.001)；N組HR在給藥后較前增快，在T1時達到峰值，之后逐漸下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；3組間HR比較，差異無統(tǒng)計學意義(F組間=3.008，P組間=0.055)；不同的處理組與時間不存在交互效應(F交互=1.622，P交互= 0.139)，見表4。MAP隨時間逐漸上升，差異有統(tǒng)計學意義(F時間=26.352，P時間<0.001)；3組間MAP對比，差異無統(tǒng)計學意義(F組間=0.574，P組間=0.565)；不同的處理組與時間存在交互效應(F交互=15.739，P交互<0.001)，見表4。

表4 HR和MAP的比較

2.5 不良反應的比較P組、N組、S組各有2、3、1例患兒拔管后出現(xiàn)喉痙攣，3組間喉痙攣發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；P組和N組各有2例患兒出現(xiàn)一過性低氧血癥，經(jīng)正壓通氣面罩給氧后好轉，無再次插管，3組間低氧血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；N組術后躁動發(fā)生率為43.33%，高于P組(20.00%)和S組(13.33%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。 N組嘔吐發(fā)生率為30.00%，高于S組(6.67%)和P組(10.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；P組和N組均有1例患兒出現(xiàn)術后出血，未再次手術，3組間術后出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；P組、N組和S組各有1、2、2例患兒麻醉誘導后出現(xiàn)變態(tài)反應，表現(xiàn)為紅色皮疹，給予抗過敏治療后好轉，3組間變態(tài)反應發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；3組患兒均未出現(xiàn)低血壓和心動過緩。見表5。

表5 不良反應的比較[n(%)]

3 討論

術后躁動是兒童全身麻醉后常見并發(fā)癥，為麻醉恢復早期的各種表現(xiàn)：哭泣、興奮、激動和譫妄，是一種自限性的短期表現(xiàn)，但會造成兒童自我傷害，增加復蘇時間和護理難度[6]。其中眼科手術和耳鼻喉科的手術患兒出現(xiàn)術后急性躁動的發(fā)生率可達到28%，高于一般手術患兒，目前具體機制并不明確，推測與手術后“窒息感”相關[1]。嚴重的術后躁動可造成患兒哭鬧，加重氣道水腫、出血等[3]，術后殘留的肌松作用和呼吸相關并發(fā)癥均可造成患兒低氧血癥，因此減少扁桃體切除術后患兒躁動對術后氣道安全至關重要。兒童肌松藥物合理化應用指南推薦新斯的明作為拮抗術后肌松殘留的首選藥物，但是膽堿酯酶抑制劑存在心動過緩、氣道痙攣等不良反應；舒更葡糖鈉是新型氨基甾體類肌松藥的特異性拮抗藥物，可用于拮抗羅庫溴銨和維庫溴銨的神經(jīng)肌肉阻滯作用，靜脈注射舒更葡糖鈉后可有效減少游離態(tài)肌松藥物的血藥濃度，與新斯的明相比，舒更葡糖鈉可有效地降低扁桃體切除術成人患者肺部并發(fā)癥[4,7]，推測使用新斯的明和舒更葡糖鈉可能會減少小兒扁桃體術后躁動發(fā)生。

目前關于新斯的明和舒更葡糖鈉對術后躁動影響的研究很少，在鼻骨骨折閉合復位的患者中，使用舒更葡糖鈉和羅庫溴銨較使用琥珀膽堿術后躁動發(fā)生率可降低約50%。Young等[8]的接受斜視手術的患兒研究顯示舒更葡糖鈉對患兒術后躁動無明顯影響。在扁桃體切除術患兒中，Korkmaz等[9]對比了舒更葡糖鈉和新斯的明對術后躁動的影響，發(fā)現(xiàn)舒更葡糖鈉組術后躁動評分降低，嘔吐和咳嗽等不良反應減少。本研究結果顯示新斯的明組術后躁動評分和術后躁動發(fā)生率均高于舒更葡糖鈉組和對照組，但舒更葡糖鈉組與對照組對比無明顯差異，說明舒更葡糖鈉對扁桃體切除術患兒術后躁動無明顯影響，與Young的結果一致，但是新斯的明和阿托品的使用會增加患兒術后躁動發(fā)生，因新斯的明和阿托品是混合使用，目前不能明確是何種藥物導致躁動，還需要進一步研究。兒童不能準確地描述自身感受，因此兒童發(fā)生疼痛和躁動的表現(xiàn)會相互混淆，本研究使用FLACC量表對術后疼痛進行單獨評估，使用PAED量表對術后躁動進行評估，以減少疼痛對躁動評估的影響。結果顯示3組患者術后疼痛評分對比差異無統(tǒng)計學意義，提示疼痛不是造成患兒術后躁動評分變化的原因，舒更葡糖鈉和新斯的明的使用對術后疼痛無明顯影響。

本研究結果顯示舒更葡糖鈉組肌松恢復時間為1.75 min，明顯快于新斯的明組(13.50 min)和對照組(23.37 min)，與新斯的明組相比拔管時間縮短，明顯縮短了扁桃體切除術患兒在手術室的停留時間。本研究中舒更葡糖鈉組喉痙攣發(fā)生率為3.33%，無低氧血癥發(fā)生，新斯的明組和對照組喉痙攣發(fā)生率分別為10.00%和6.67%，雖然舒更葡糖鈉組發(fā)生氣道痙攣的人數(shù)低于其他2組，但各組術后氣道并發(fā)癥發(fā)生率對比差異并無統(tǒng)計學意義。An等[10]的研究中使用舒更葡糖和吡啶斯的明對術后呼吸道并發(fā)癥的影響對比無明顯差異；Korkmaz和姜燕[9,11]在扁桃體切除術患兒中應用舒更葡糖鈉和新斯的明，提示術后舒更葡糖鈉組呼吸道相關并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)少于新斯的明組，但對比無統(tǒng)計學差異。從以上研究結果看，舒更葡糖鈉未表現(xiàn)出明顯降低扁桃體切除術患兒術后呼吸相關并發(fā)癥的特性，但關于兒童的相關研究較少，樣本量有限，如能進行進一步的更大規(guī)模的試驗研究，或有更確切的結果。

與新斯的明相比，使用舒更葡糖鈉的患者各種不良事件如心動過緩，術后惡心、嘔吐(PONV)，術后麻痹無力減少約40%[12]。本研究中給予新斯的明和阿托品后患兒出現(xiàn)心率一過性輕度上升，考慮為使用阿托品造成的變化，但未超過基線的20%，無需特殊處理；與對照組相比，舒更葡糖鈉組心率和血壓并無明顯變化，說明舒更葡糖鈉對患兒心率和血壓無明顯影響。本研究中新斯的明組有9例患兒出現(xiàn)嘔吐，高于對照組和舒更葡糖鈉組，考慮為新斯的明對胃腸道的影響所致。以上結果與既往研究結果一致，也說明舒更葡糖鈉對兒童患者無心率、血壓、嘔吐等影響，避免了使用新斯的明和抗膽堿能藥物的不良反應。

舒更葡糖鈉潛在的不良反應為變態(tài)反應，多發(fā)生于給藥后5 min內(nèi)，患者可出現(xiàn)皮疹等過敏癥狀，嚴重者可出現(xiàn)低血壓、呼吸道壓力增加、低氧血癥[13]等，本研究中舒更葡糖鈉組有2例患者在誘導后發(fā)生變態(tài)反應，表現(xiàn)為皮疹，無低血壓及低氧血癥發(fā)生，給予抗過敏治療后好轉，這2例患者發(fā)生過敏的時間為全身麻醉誘導后，考慮可能和術前抗生素使用或麻醉藥物相關，暫未觀察到與舒更葡糖鈉相關的變態(tài)反應，但是考慮到舒更葡糖鈉存在高敏反應的可能，在靜脈注射后應特別注意觀察是否出現(xiàn)變態(tài)反應，并及時采取措施進行治療。

本研究存在的不足之處：由于樣本量有限，未對患兒進行年齡分層研究分析。本研究中全身麻醉維持使用七氟烷，而七氟烷可增加患兒術后躁動，可能會對研究結果產(chǎn)生一定影響。不同手術醫(yī)生的操作方法對手術的創(chuàng)傷情況有所影響，可能對躁動發(fā)生存在影響。本研究只評估了術后24 h內(nèi)的不良反應，可能出現(xiàn)的遲發(fā)不良反應等情況未能評估。

綜上所述，舒更葡糖鈉可明顯縮短患兒術后恢復時間和拔管時間，對扁桃體切除術患兒的術后躁動無明顯影響，而使用新斯的明和阿托品可增加患兒術后躁動評分和躁動發(fā)生率，舒更葡糖鈉可避免使用新斯的明的相關嘔吐等不良反應。目前舒更葡糖鈉和新斯的明對在術后躁動影響的研究仍較少，還需要更多大樣本的臨床研究提供更詳細的證據(jù)。