樊菊香, 張 銘, 高燕芳, 張文蓉, 于 運

(江蘇省常州市婦幼保健院 檢驗科, 江蘇 常州, 213000)

妊娠期糖尿病(GDM)被看作孕婦孕期胰島素抵抗或分泌不足引起的糖耐量異常疾病，是圍生期常見并發(fā)癥，嚴重影響母嬰健康[1]。既往報道[2]表明, GDM在妊娠婦女中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，與巨大兒、早產(chǎn)、胎兒呼吸窘迫等不良妊娠結(jié)局有密切關(guān)系，因此需盡早診斷并治療GDM以降低相關(guān)風險。目前普遍認為GDM是多種因素共同作用的結(jié)果[3]。報道[4]認為催乳素(PRL)和胎盤催乳素(HPL)作為一類妊娠相關(guān)因子可能有調(diào)節(jié)代謝及影響胰島素分泌的作用。PRL、HPL與胎盤催乳素受體(PRLR)在結(jié)合過程中可能會對GDM產(chǎn)婦葡萄糖激酶活性產(chǎn)生一定影響，尤其是胎盤作為孕婦影響胎兒的唯一通道，胎盤組織中PRLR表達可能對孕婦引起胎兒相關(guān)風險的發(fā)生機制產(chǎn)生作用[5]。本研究探討PRL、HPL及胎盤組織中PRLR表達與GDM產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的相關(guān)性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1—10月來常州市婦幼保健院就診的100例GDM產(chǎn)婦的臨床資料，按照不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況將其分為不良結(jié)局組(發(fā)生不良妊娠結(jié)局,n=42)和對照組(未發(fā)生不良妊娠結(jié)局,n=58)。其中不良結(jié)局組: 年齡22～35歲，平均(27.49±4.38)歲; 初產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦23例; 分娩孕周34～41周(1例早產(chǎn))，平均(39.07±1.21)周; 體質(zhì)量指數(shù)22～29 kg/m2, 平均(26.24±2.31) kg/m2; WHITE分類法顯示A1級18例, A2級13例, A3級11例。對照組: 年齡22～34歲，平均(27.54±3.96)歲; 初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦27例; 分娩孕周37～41周，平均(39.21±1.30)周; 體質(zhì)量指數(shù)22～29 kg/m2, 平均(26.19±2.29) kg/m2; WHITE分類法顯示A1級25例, A2級19例, A3級14例。比較2組產(chǎn)婦一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。為保證患者隱私，所有資料均未泄露給研究外人員。

納入標準: ① 參照《妊娠合并糖尿病診治指南2014》[6]有關(guān)標準，參與研究的產(chǎn)婦在接受糖耐量測試后均被診斷為GDM; ② 22～35歲者; ③ 單胎妊娠且于分娩時獲取胎盤組織標本者; ④ 2組患者WHITE分類均為A級; ⑤ 產(chǎn)婦臨床資料不存在缺失者。排除標準: ① 合并妊娠期高血壓或其他妊娠期合并癥者; ② 心、肝、腎功能存在明顯異常者; ③ 在確診前曾服用過可能干擾糖、脂肪代謝的藥物者; ④ 產(chǎn)前已經(jīng)超聲檢查證實存在胎兒畸形者; ⑤ 孕前或孕期存在吸煙、酗酒、吸毒等經(jīng)歷者; ⑥ 因精神疾病或其他原因無法配合研究者。

1.2 方法

① 治療方案: 產(chǎn)婦在確診GDM后均給予飲食控制、運動干預及藥物治療等，飲食按照碳水化合物50%～60%、蛋白質(zhì)12%～20%和脂肪35%～40%的比例進行食物配置。運動方案根據(jù)產(chǎn)婦自身情況制訂，注意避免劇烈運動，以輕度有氧運動為主; 藥物治療主要采取諾和靈N皮下注射治療，于飯前30 min進行注射, 1次/d, 用量為0.5～1.0 IU/kg。② 血液采集: 在產(chǎn)婦被確診后即抽取其空腹靜脈血5 mL, 以1 500 r/min速率進行離心，并放于-70 ℃冰箱內(nèi)保存，采用電化學發(fā)光法檢測血清PRL、HPL、胰島素(FINS)水平，儀器為羅氏602化學發(fā)光分析儀，采用葡萄糖氧化酶偶聯(lián)比色法檢測空腹血糖(FBG)水平，采用免疫抑制透射比濁法檢測血清糖化血紅蛋白(HbA1c), 儀器為貝克曼AU5800全自動生化分析儀，試劑盒均為配套。③ 胎盤獲取: 在胎兒娩出10 min內(nèi)從胎盤母體面中央避開出血、壞死及鈣化灶，以無菌紗布清理胎盤表面，剪下2份約1 cm×1 cm×1 cm組織塊，用生理鹽水充分漂洗，剔除羊膜, 1份用10%甲醛固定液固定，石蠟包埋, 4 μm切片多張, 0 ℃烤箱過夜烤干后置37 ℃溫箱中保存?zhèn)溆? 另1份裝入RNA 酶滅活的凍存管, -80 ℃冰箱保存待用; 采用半定量反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應對胎盤組織中提取的核糖核酸(RNA)進行擴增處理，擴增36個循環(huán)后在72 ℃環(huán)境下延伸7 min, 采用計算機分析目的電泳條帶，參照物為相應的內(nèi)參電泳條帶, PRLR表達水平采用兩者積分吸光度的比值表示。

1.3 觀察指標

① 對GDM產(chǎn)婦妊娠結(jié)局情況進行分析，并根據(jù)其不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況進行分組。② 比較2組PRL、HPL、PRLR mRNA、FBG、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)[7]、餐后2 h血糖(2 hFBG)、HbA1c水平; HOMA-IR=FINS×FBG/22.5, 數(shù)值越高表明其胰島素抵抗越嚴重。③ 利用受試者工作特征曲線 (ROC)分析PRL、HPL和PRLR mRNA預測GDM產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的價值。④ 通過Spearman系數(shù)分析PRL、HPL和PRLR mRNA水平與不良妊娠發(fā)生率的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 GDM產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局情況分析

100例GDM產(chǎn)婦妊娠結(jié)局分析顯示, GDM產(chǎn)婦不良結(jié)局發(fā)生率為42.00%, 以巨大兒和胎兒窘迫為主。巨大兒和胎兒窘迫例數(shù)分別占不良結(jié)局產(chǎn)婦總例數(shù)的64.29%、16.67%。見表1。

表1 GDM產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局情況分析

2.2 2組泌乳素及血糖指標比較

不良結(jié)局組PRL、HPL和PRLR mRNA水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 2組FBG、HOMA-IR、2 hFBG、HbA1c水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組泌乳素及血糖指標比較

2.3 PRL、HPL、PRLR mRNA預測GDM產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的ROC分析

PRL、HPL、PRLR mRNA預測GDM產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的曲線下面積分別為0.763、0.855、0.791。見表3。PRL、HPL、PRLR mRNA預測GDM產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的ROC曲線見圖1。

表3 PRL、HPL、PRLR mRNA預測GDM產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的ROC分析

2.4 PRL、HPL、PRLR mRNA水平與不良妊娠發(fā)生率的相關(guān)性分析

PRL、HPL、PRLR mRNA水平與不良妊娠結(jié)局發(fā)生率呈顯著負相關(guān)(r=-3.674、-4.261、-4.678,P均<0.001)。

3 討 論

胎盤是唯一連接母、胎的界面，是母、胎物質(zhì)交換的場所，因此成為研究 GDM 糖代謝異常疾病發(fā)病機制的重要器官[8]。胎盤不僅是參與母、胎間營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運、氣體交換、血液循環(huán)等的重要器官，還具有重要的內(nèi)分泌功能，可分泌各種激素，促進胎兒生長，維持正常妊娠所必需[9]。研究[10-11]發(fā)現(xiàn)胎盤對環(huán)境干擾的敏感性可能比胎體組織更大，尤其在GDM進程中，胎盤分泌的激素增加胰島素抵抗，導致GDM 發(fā)生。本研究通過檢測GDM產(chǎn)婦血清PRL、HPL及胎盤組織中PRLR表達來幫助臨床更好地了解糖尿病發(fā)生機制及對胎兒的作用機制，為減少不良妊娠結(jié)局的干預方案提供新思路。

本研究結(jié)果顯示, GDM產(chǎn)婦不良結(jié)局發(fā)生率為42.00%, 主要以巨大兒和胎兒窘迫為主，發(fā)生率分別占不良結(jié)局產(chǎn)婦總數(shù)的64.29%、16.67%, 提示GDM產(chǎn)婦有較高的不良妊娠結(jié)局發(fā)生風險。GDM會使得產(chǎn)婦血液處于長期高血糖狀態(tài)，透過胎盤使得胎兒長期處于高滲性利尿環(huán)境中，導致胎尿增加，且羊水過多會在一定程度上引起胎膜早破，增高產(chǎn)婦早產(chǎn)風險[12]。同時胎兒從母體獲取的能量主要來源為葡萄糖，而胎兒長期處于高血糖環(huán)境可能引起胰島細胞增生，胰島素分泌增加使得脂肪合成過快，胎兒發(fā)生過度生長，從而出現(xiàn)巨大兒現(xiàn)象。吳浩等[13]的研究表明, GDM會增高產(chǎn)婦生出巨大兒風險，應選擇合適分娩方式以降低難產(chǎn)發(fā)生風險。

不良結(jié)局組PRL、HPL和PRLR mRNA水平顯著低于對照組，提示PRL、HPL和PRLR mRNA等的異常表達可能存在不良妊娠發(fā)生風險。PRL、HPL等均在母體適應妊娠過程中發(fā)揮重要作用，尤其是近年來被發(fā)現(xiàn)其可能是旁分泌細胞因子的一種，可對機體炎癥反應和自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，且可能是一種脂肪細胞因子，參與廣泛代謝調(diào)節(jié)活動。正常妊娠是一種胰島素抵抗狀態(tài)，當胰島素分泌不能代償胰島素抵抗而維持葡萄糖穩(wěn)態(tài)時，即可能引起GDM的發(fā)生[14]。本研究認為PRL可能通過增加β細胞的胰島素分泌、上調(diào)葡萄糖激酶活性促進GDM進展，而HPL會在孕期大量進入絨毛間歇和胎盤血竇，其在孕婦體內(nèi)與胰島素、皮質(zhì)激素的協(xié)同作用促進正氮平衡，從而促進血中游離脂肪脂解，其水平降低會影響該功能從而加快胎兒脂肪合成，形成巨大兒風險。而胎盤中的PRLR mRNA表達即對HPL表達的一種反應，其水平的降低也會相應影響胎兒對葡萄糖的攝取，從而引起不良妊娠[15]。

PRL、HPL和PRLR mRNA預測GDM產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的曲線下面積分別為0.763、0.855、0.791, 提示PRL、HPL和PRLR mRNA的表達可預測不良妊娠的發(fā)生。PRL由腦垂體前葉分泌，和生長激素、HPL等都具有相似的結(jié)構(gòu)和功能，其受體及信號轉(zhuǎn)導途徑基本相同，其囊括的生理機能包括生殖調(diào)節(jié)、免疫調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、腦活動、行為調(diào)控等，對機體胰島素細胞及血糖調(diào)節(jié)有重要意義，其水平降低可明顯減少胰島素抵抗進而影響其代償[16]。HPL是母體內(nèi)胰島素分泌的主要刺激因素，可通過刺激胰腺β細胞產(chǎn)生胰島素，來補償母體妊娠期間的高血糖，因而其HPL量更能反映胎盤體積及功能變化，并間接提示胎兒生長情況，其水平的降低可能為高血糖過量進入胎兒體內(nèi)引起其過度發(fā)育提供了物質(zhì)基礎。PRL、HPL主要通過與靶細胞PRLR結(jié)合，啟動相應的細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導來實現(xiàn)其生物學功能[17]。

本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示, PRL、HPL和PRLR mRNA水平與不良妊娠結(jié)局發(fā)生率呈顯著負相關(guān)，提示PRL、HPL和PRLR mRNA水平與不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率呈明顯相關(guān)性，因而需要臨床醫(yī)師對上述指標水平進行密切關(guān)注，及時對癥處理，為孕婦選擇合適的分娩方式。

綜上, PRL、HPL和PRLR mRNA水平的降低會增高GDM產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險，需要引起臨床醫(yī)師關(guān)注。