陳 瑛, 許鳳琴, 許 勤, 王東巖

(1. 南京醫(yī)科大學連云港臨床醫(yī)學院/江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科護理單元, 江蘇 連云港, 222000;2. 南京醫(yī)科大學連云港臨床醫(yī)學院/江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 護理部, 江蘇 連云港, 222000;3. 南京醫(yī)科大學護理學院, 江蘇 南京, 211166;4. 南京醫(yī)科大學連云港臨床醫(yī)學院/江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院 骨質(zhì)疏松科, 江蘇 連云港, 222000)

骨質(zhì)疏松性骨折是老年第3大慢性疾病，發(fā)病率、病死率及致殘率都很高[1]。骨質(zhì)疏松性骨折診療周期長、治療成本高[2], 患者的經(jīng)濟負擔和心理負擔較大，易發(fā)生焦慮及抑郁。老年骨質(zhì)疏松性骨折患者的抑郁情緒嚴重影響其身體及心理健康[3]。目前相關(guān)臨床研究主要著重關(guān)注老年骨質(zhì)疏松性骨折患者的臨床診療及疾病護理。本研究調(diào)查老年骨質(zhì)疏松性骨折患者圍術(shù)期抑郁情緒發(fā)生情況，分析各影響因素與抑郁之間的相關(guān)性，以期為老年骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者的綜合護理、預防抑郁及干預措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取了2019年12月—2020年4月確診并住院接受骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)的老年患者200例作為研究對象。 患者完全知情并自愿簽署同意書。同時，本研究也得到了所在醫(yī)院倫理委員會的批準。納入標準: ① 根據(jù)中華醫(yī)學會頒布的《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[4], 被確診為老年骨質(zhì)疏松性骨折并進行手術(shù)的患者; ② 年齡≥60歲的患者; ③ 教育程度為小學以上的患者; ④ 意識清楚，能夠用文字或語言進行交流，無語言溝通障礙的患者; ⑤ 依從性較好，自愿接受問卷調(diào)查的患者。排除標準: ① 有嚴重心、肺、腦、腎臟功能障礙的患者; ② 有上消化道出血、肝腎綜合征、肝性腦病和原發(fā)性肝癌等嚴重并發(fā)癥的患者; ③ 過去3個月內(nèi)服用三環(huán)類抗抑郁藥或其他抗抑郁藥物超過1周的患者; ④ 依從性較差，不自愿簽署知情同意書的患者; ⑤ 住院時間小于2周的患者。

1.2 方法

建立老年骨質(zhì)疏松性骨折患者圍術(shù)期心理問題及影響因素研究調(diào)查團隊，成員包括院內(nèi)骨科醫(yī)生、護士及1名心理治療師，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系。在調(diào)查之前，心理治療師培訓相關(guān)研究人員使其掌握詢問技巧和填寫調(diào)查表的方法，統(tǒng)一調(diào)查方法并明確研究目標。

相關(guān)研究[5-9]報道，患者抑郁通常發(fā)生在疾病經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)后及治療期間，手術(shù)患者發(fā)生在手術(shù)前及術(shù)后恢復期。根據(jù)臨床綜合情況，將數(shù)據(jù)采集設(shè)定于患者手術(shù)前1 d和術(shù)后7、14 d進行。除一般資料調(diào)查表和社會支持評定量表在患者入院當天調(diào)查填寫外, Barthel指數(shù)評定量表、Zung抑郁自評量表(SDS)、Fried衰弱診斷標準、營養(yǎng)風險篩查(NRS 2002)、Wong-Bsnker面部表情分級評分(FRS)及數(shù)字評分法(NRS)二者合并制成的疼痛評分量表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表、中華醫(yī)學會2013年慢性便秘診治指南制定的診斷標準，均在患者手術(shù)前1 d和術(shù)后7、14 d進行調(diào)查與評估。為了減少由研究者引起的信息偏差，同一患者3個時間段的評估由同一位訪調(diào)者完成。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié) 果

2.1 老年骨質(zhì)疏松性骨折患者術(shù)前及術(shù)后抑郁情況比較

SDS結(jié)果顯示，術(shù)前存在抑郁情緒的患者64例，占患者總?cè)藬?shù)的32.00%(64/200); 術(shù)后7 d存在抑郁情緒的患者56例，占患者總?cè)藬?shù)的28.00%(56/200); 術(shù)后14 d存在抑郁情緒的患者37例，占患者總?cè)藬?shù)的18.50%(37/200)。術(shù)后14 d的抑郁患者占比低于術(shù)前以及術(shù)后7 d, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 而術(shù)后7 d與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

另一方面，從抑郁嚴重程度分析，術(shù)前共有64例患者存在抑郁情緒(32.00%), 其中輕度抑郁40例(20.00%), 中度抑郁18例(9.00%), 重度抑郁6例(3.00%)。術(shù)后14 d共有37例患者存在抑郁情緒(18.50%), 其中輕度抑郁26例(13.00%), 中度抑郁9例(4.50%), 重度抑郁2例(1.00%)。術(shù)前抑郁情緒總?cè)藬?shù)、輕度抑郁人數(shù)、中度抑郁人數(shù)以及重度抑郁人數(shù)占比均高于術(shù)后14 d(P<0.05), 而術(shù)后7 d與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 200例老年骨質(zhì)疏松性骨折患者術(shù)前、術(shù)后存在抑郁情緒者抑郁程度變化分析

2.2 老年骨質(zhì)疏松性骨折患者抑郁影響因素的單因素分析

根據(jù)一般資料及術(shù)前調(diào)查結(jié)果進行單因素分析: 性別、營養(yǎng)狀況、衰弱、社會與家庭支持情況以及睡眠情況是老年骨質(zhì)疏松性骨折患者抑郁的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 老年骨質(zhì)疏松性骨折患者抑郁影響因素的單因素分析

2.3 老年骨質(zhì)疏松性骨折患者圍術(shù)期抑郁的相關(guān)性分析

身體衰弱、社會與家庭支持不到位、睡眠障礙以及存在營養(yǎng)風險與患者抑郁情緒的發(fā)生呈正相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 老年骨質(zhì)疏松性骨折患者圍術(shù)期抑郁的Spearman相關(guān)性分析

2.4 老年骨質(zhì)疏松性骨折患者術(shù)前抑郁情況影響因素的多元線性回歸分析

2.4.1 納入多元線性回歸分析的變量以及相應賦值：將年齡、性別、生活方式(是否吸煙、飲酒)、受教育程度、家庭狀況、收入情況、自理能力、衰弱、疼痛、存在營養(yǎng)風險、睡眠障礙、社會與家庭支持、便秘、合并癥等臨床資料作為分組變量，對應賦值見表4。

表4 多元回歸線性分析的變量以及相應賦值

2.4.2 老年骨質(zhì)疏松性骨折患者抑郁情緒影響因素的多元回歸線性分析：本研究以骨質(zhì)疏松性骨折患者抑郁總得分為因變量，并將單因素分析結(jié)果中具有統(tǒng)計學意義的相關(guān)因素作為自變量(性別=X1、社會與家庭支持=X2、睡眠障礙=X3、存在營養(yǎng)風險=X4、衰弱=X5)進行多元回歸分析，根據(jù)多元線性回歸分析結(jié)果，最終將性別=X1、社會與家庭支持=X2、睡眠障礙=X3、存在營養(yǎng)風險=X4、衰弱=X5納入回歸方程，其中性別、社會與家庭支持、睡眠障礙、存在營養(yǎng)風險以及衰弱均與骨質(zhì)疏松性骨折患者抑郁呈正相關(guān)(P<0.05)。最終得到的回歸方程為:Y=40.122+2.206X1+3.022X2+3.068X3+3.122X4+2.892X5。見表5。

表5 骨質(zhì)疏松性骨折患者抑郁情緒影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

老年骨質(zhì)疏松性骨折患者在圍術(shù)期術(shù)前1 d及術(shù)后7、14 d產(chǎn)生抑郁情緒的患者比例分別為32.0%、28.0%及18.5%。特別對于術(shù)前以及短期內(nèi)接受過手術(shù)干預的患者，單因素分析表明，導致老年骨質(zhì)疏松性骨折手術(shù)患者產(chǎn)生術(shù)前抑郁情緒的影響因素有性別、存在營養(yǎng)風險、衰弱、社會與家庭支持以及睡眠障礙。分析原因為老年女性患者體內(nèi)雌激素分泌減少，而雌性激素在骨代謝中發(fā)揮著重要作用，減弱了對破骨細胞的抑制作用，從而導致骨重建過程失衡。抑郁狀態(tài)往往繼發(fā)于負性生活事件之后，有學者[11]分析發(fā)現(xiàn)，親友死亡、重癥疾病的發(fā)生以及環(huán)境變遷等負性生活事件產(chǎn)生，會顯著增高女性老年群體抑郁的發(fā)生率。此外，家人、朋友以及良好的社會支持對老年群體的心理狀態(tài)有積極的促進作用，良好的社會支持會顯著降低抑郁的發(fā)生率[12]。家庭是老年人居住的主要場所，家庭關(guān)系、結(jié)構(gòu)以及家庭決策權(quán)的變化都將對老年人的情緒產(chǎn)生不可忽視的影響。

本研究顯示，患者衰弱程度是抑郁情緒發(fā)生的促進因素，與相關(guān)研究[13]結(jié)果一致。VAUGHAN L等[14]指出，衰弱和抑郁彼此互為縱向預測因子。SOYSAL P等[15]研究結(jié)果顯示，老年衰弱和老年抑郁之間存在互為影響的雙向關(guān)系。年齡的增長導致患者免疫系統(tǒng)處于較低程度的活化狀態(tài)，腫瘤壞死因子以及白細胞介素等炎性反應遞質(zhì)增加，成骨細胞受到抑制，從而導致骨量減少，而對于患者骨質(zhì)疏松進行積極的治療，對于減緩患者衰弱程度有重要意義，且對于預防骨質(zhì)疏松性骨折并發(fā)癥有重要意義[16]。

本研究顯示，存在營養(yǎng)風險是骨質(zhì)疏松性骨折患者圍術(shù)期發(fā)生抑郁的危險因素，術(shù)前應進行健康科普教育，對骨質(zhì)疏松性骨折患者營養(yǎng)狀況進行調(diào)整及改善[17]。骨質(zhì)疏松性骨折患者作為一種長期慢性消耗性疾病，在疾病診療過程中體能消耗較大，患者往往出現(xiàn)蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏[18]。在患者住院期間做好相應的健康教育，出院時就病情變化繼續(xù)診療以及及時處理等諸多方面進行詳細指導，并在患者出院后定期對患者進行電話隨訪，了解患者預后情況并提供幫助；開展形式多樣的健康科普教育，使得患者掌握骨質(zhì)疏松性骨折疾病相關(guān)知識，同時指導患者以良好的心理狀態(tài)配合臨床診療，是提高骨質(zhì)疏松性骨折預后的必要環(huán)節(jié)。

良好的醫(yī)患關(guān)系是患者得到高質(zhì)量醫(yī)療服務的重要基礎(chǔ)；和諧的醫(yī)患關(guān)系可為患者營造良好的情感氛圍和情感體驗，從而達到減輕患者心理壓力的目的[19]。對骨質(zhì)疏松性骨折患者實施人文關(guān)懷護理，需要進一步提高臨床護理人員的專業(yè)技能以及專業(yè)素養(yǎng)，臨床護理人員不僅需要對患者身體健康狀態(tài)進行關(guān)注及干預，更應了解和評估患者的心理狀態(tài)，若發(fā)現(xiàn)危險因素應及時進行干預[20]。此外，臨床工作人員在努力掌握先進醫(yī)療技術(shù)的同時，還需站在患者角度發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，若患者出現(xiàn)情緒上的異常，需平和對待，耐心安撫，專業(yè)講解，以避免患者產(chǎn)生不良情緒[21]。

綜上所述，老年骨質(zhì)疏松性骨折患者術(shù)前以及短期內(nèi)接受過手術(shù)干預易產(chǎn)生抑郁情緒，術(shù)前及術(shù)后7 d產(chǎn)生抑郁情緒的患者顯著多于術(shù)后14 d。社會與家庭支持、存在營養(yǎng)風險、身體衰弱、女性以及睡眠障礙是影響患者抑郁的主要因素。應針對上述主要影響因素對老年骨質(zhì)疏松性骨折患者及時采取相應的干預措施，減少抑郁發(fā)生。