改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂的療效

張 昊, 梁東星, 劉 濤, 田 元, 史曉林, 楊永明

(1. 河北省保定市第二醫(yī)院 骨一科, 河北 保定, 071000;2. 中國人民解放軍陸軍第82集團(tuán)軍醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科, 河北 保定, 071000)

急性跟腱斷裂屬于臨床常見病，其發(fā)生率占所有大肌損傷的20.0%～35.0%, 且多見于55歲以下、愛好運(yùn)動(dòng)的青壯年人群，以閉合性損傷多見，偶見銳器切割造成的開放性損傷[1]。研究[2]顯示，男性發(fā)病率高于女性，即男女比為5.39∶1。有學(xué)者建議采用改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療，但臨床上關(guān)于這方面的研究報(bào)道較少，尚不清楚其安全性及對踝關(guān)節(jié)功能的影響。本研究選取63例急性閉合性跟腱斷裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)對急性閉合性跟腱斷裂患者踝關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月—2019年10月診治的63例急性閉合性跟腱斷裂行改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療的患者臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn): 符合《急性跟腱斷裂的循證醫(yī)學(xué)診療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)臨床查體、B超、MRI確診為急性閉合性跟腱斷裂。納入標(biāo)準(zhǔn): 傷后24 h內(nèi)行改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療; 跟腱距離跟骨結(jié)節(jié)1.5 cm以上。排除標(biāo)準(zhǔn): 為開放性跟腱斷裂; 伴有下肢骨折; 接受手術(shù)治療前進(jìn)行封閉治療; 伴有糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等慢性疾病。63例患者中，男37例、女26例; 年齡21～50歲，平均(34.25±2.36)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～26 kg/m2, 平均(22.32±1.52) kg/m2; 運(yùn)動(dòng)損傷36例(57.14%), 意外損傷27例(42.86%)。

1.2 方法

回顧性分析急性閉合性跟腱斷裂患者經(jīng)改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療的臨床資料。① 術(shù)前準(zhǔn)備: 在B超引導(dǎo)下定位標(biāo)記跟腱斷端位置、小隱靜脈行徑及跟腱經(jīng)皮縫合修復(fù)時(shí)縫線走行體表投影?；颊呔枰杂惭?lián)合麻醉，指導(dǎo)患者取俯臥位，大腿根部使用縛氣壓止血帶，預(yù)設(shè)壓力為450～488 mmHg, 再進(jìn)行常規(guī)消毒和鋪巾。② 手術(shù)方法: 均予以改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療，待麻醉發(fā)揮作用后在體表標(biāo)記跟腱斷端處橫向切開，暴露深筋膜，清理跟腱斷端后采用蚊式血管鉗將其夾出，分離跟腱兩側(cè)疏松結(jié)締組織，且在跟腱外側(cè)游離，保護(hù)腓腸神經(jīng)，分離深筋膜層，對于遠(yuǎn)端斷端跟腱組織較短者，先采用跟骨骨隧道/帶線鉚釘植入，隨后在腰穿針引導(dǎo)下行Bunnell縫合法，而肌腱兩端行“8”字縫合圈鎖殘端，最后在斷端穿出后于足30～40 °趾屈位打結(jié)，與斷端對齊，再逐層縫合肌膜、腱周組織及其皮膚。③ 術(shù)后康復(fù): 術(shù)后3周內(nèi)采用石膏固定踝關(guān)節(jié)，屈25～30 °跖屈位, 3周后更換至跟腱康復(fù)靴，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)非負(fù)重功能訓(xùn)練, 4周后拄拐負(fù)重訓(xùn)練, 6周后在跟腱靴子的保護(hù)下完全負(fù)重訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察63例患者經(jīng)改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療后的總有效率、手術(shù)時(shí)間、切口長度、平均住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。采用美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足評分，包括6個(gè)方面，分值為0～100分，以得分≥90分表示優(yōu)，得分為75～<90分表示良，得分50～<75分表示一般，得分<50分表示差，分值越高說明患者踝-后足恢復(fù)越好。跟腱完全斷裂評分(ATRS), 評估內(nèi)容為10道題，每道0～10分, 0分表示活動(dòng)受限最為嚴(yán)重, 10分表示活動(dòng)不受限，總分值為100分。視覺模擬評分法(VAS), 分值為0～10分, 0分表示不痛, 10分表示劇痛。分析AOFAS評分與ATRS評分、VAS評分的相關(guān)性。

觀察患者術(shù)后1、3、7個(gè)月的踝關(guān)節(jié)跖屈肌力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、跟腱長度。踝關(guān)節(jié)跖屈肌力采用等速肌力測試法評估。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用F-JDC型角度尺測量，測量跖屈和背屈2個(gè)方向的最大活動(dòng)度，每個(gè)角度測量3次，取其平均值。跟腱長度在X線檢查下評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 療效分析

63例患者經(jīng)改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療后優(yōu)良率為92.06%, 其中優(yōu)33例(52.38%), 良25例(39.68%), 一般1例(1.59%), 差4例(6.34%); 手術(shù)時(shí)間(33.72±6.52) min, 切口長度(2.45±0.52) cm, 平均住院時(shí)間(3.14±0.32) d; 術(shù)后未出現(xiàn)感染、跟腱撕裂、跟腱再斷裂等并發(fā)癥; 術(shù)后隨訪7個(gè)月，經(jīng)B超、MRI等影像學(xué)檢查，患側(cè)跟腱修復(fù)良好，跟腱斷端連續(xù)性良好。

2.2 AOFAS評分、ATRS評分、VAS評分比較

單因素方差分析顯示，術(shù)后1、3、7個(gè)月的AOFAS評分、ATRS評分高于術(shù)前，而VAS評分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 不同時(shí)點(diǎn)的AOFAS評分、ATRS評分比較 分

2.3 AOFAS評分與ATRS評分、VAS評分相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析顯示, AOFAS評分與ATRS評分呈正相關(guān)(r=0.902,P<0.05), 與VAS評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.676,P<0.05)。

2.4 踝關(guān)節(jié)跖屈肌力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、跟腱長度比較

單因素方差分析顯示，術(shù)后7個(gè)月的踝關(guān)節(jié)跖屈肌力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、跟腱長度高于術(shù)后1、3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 不同時(shí)點(diǎn)的踝關(guān)節(jié)跖屈肌力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、跟腱長度

2.5 主觀滿意度比較

63例患者經(jīng)改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療后滿意度為88.89%, 其中滿意30例, 一般26例, 不滿意7例。

3 討 論

目前臨床對急性跟腱斷裂治療以非手術(shù)和手術(shù)治療方案為主，其中非手術(shù)包括石膏支具、矯形器等[4]。但經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，上述2種非手術(shù)方法具有較高的跟腱再斷裂風(fēng)險(xiǎn)，即便治愈后也存在功能恢復(fù)差的可能。手術(shù)治療包括開放與微創(chuàng)2種類型。前者是通過暴露跟腱斷端，對其進(jìn)行相應(yīng)修復(fù)和功能重建，但因手術(shù)切口大，易破壞跟腱周圍組織血供，引起術(shù)后脂肪液化、愈合不良等情況[5-6]。而微創(chuàng)手術(shù)與其不同，譬如經(jīng)皮跟腱縫合術(shù)就能相對減少皮膚軟組織的剝離和腱周組織的暴露，以及避免傷口感染現(xiàn)象的發(fā)生。但該方法也存在弊端，即縫線在皮膚軟組織內(nèi)交叉走行時(shí)，易壓迫腓腸神經(jīng)，引起足背外側(cè)麻木[7]; 另外，經(jīng)皮縫合時(shí)，若是跟腱斷端顯露不充分，不僅會(huì)增加斷端對合難度，還會(huì)增加跟腱再斷裂風(fēng)險(xiǎn)[8]。

基于上述微創(chuàng)手術(shù)帶來的不良影響，本研究認(rèn)為理想的跟腱縫合技術(shù)應(yīng)做到以下3點(diǎn): ① 微創(chuàng)小切口; ③ 準(zhǔn)確對合跟腱; ③ 不損傷腓腸神經(jīng)。因此采用改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療，于術(shù)前對患者行超聲探查，標(biāo)記小隱靜脈走行，其目的在于為術(shù)中腓腸神經(jīng)定位提供信息[9-11]; 術(shù)中采用硬膜外穿刺針結(jié)合雙股高碳鋼絲作為內(nèi)芯，引導(dǎo)肌腱縫合線; 與普通穿刺針相比，硬膜外穿刺針對組織損傷小，且能更好地控制穿入、穿出方向，極大地避免了術(shù)中損傷腓腸外側(cè)皮神經(jīng)[12-14]。針對少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)皮跟腱縫合術(shù)打結(jié)固定強(qiáng)度問題，即強(qiáng)度不足所引發(fā)的縫線拉脫、跟腱撕裂及跟腱再斷裂等事件，改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)在其基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)改良，采用近端腰穿針引導(dǎo)下Bunnell縫合法聯(lián)合殘端“8”套索縫合，不僅具有較強(qiáng)的防滑、抗劈裂作用，還在一定程度上增加修復(fù)后肌腱抗張強(qiáng)度，使吻合口均勻受力，抵御間隙的形成; 另外，所使用的是具有較高抗張力強(qiáng)度的單股編織縫線替代尼龍縫線修復(fù)損傷肌腱，極大地增強(qiáng)了肌腱斷端抗張力強(qiáng)度，避免縫線斷裂影響肌腱愈合。本研究結(jié)果顯示, 63例患者經(jīng)改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療后優(yōu)良率為92.06%, 且術(shù)后未出現(xiàn)感染、跟腱再斷裂等并發(fā)癥。另外，在AOFAS評分比較中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后顯著高于術(shù)前。其中, AOFAS評分是臨床用于評估踝-后足功能的常用量表[15]。在上述方法治療后，患者的AOFAS評分呈逐漸上升趨勢，即術(shù)后7個(gè)月的AOFAS評分高于術(shù)后3個(gè)月，而術(shù)后3個(gè)月的AOFAS評分又高于術(shù)后1個(gè)月，說明患者的踝-后足功能正在逐漸恢復(fù)正常，且其評分隨著疼痛程度的下降而升高。提示上述的縫合方法能較好地修復(fù)跟腱斷裂，更有利于肌腱的愈合，同時(shí)采用的縫合法對肌腱血運(yùn)影響也更小。在Pearson相關(guān)性分析顯示, AOFAS評分與VAS評分呈負(fù)相關(guān)，提示疼痛可能會(huì)在一定程度上影響患者的踝-后足功能恢復(fù)。此外，在應(yīng)用該方法治療時(shí)應(yīng)注意適應(yīng)證，即適合斷裂位置位于跟骨結(jié)節(jié)上方1.5 cm以上者，且在術(shù)前定位，術(shù)中做好保護(hù)腓腸神經(jīng)等工作，有利于降低其損傷率[16-18]。

綜上所述，改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)用于治療急性閉合性跟腱斷裂療效顯著，既能促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，又能降低并發(fā)癥發(fā)生率。但因本研究樣本量較小，僅包括本院診治的63例急性閉合性跟腱斷裂患者，可能存在偏差，尚需大樣本進(jìn)一步研究。