譚 芳, 李 凱, 王 健, 張 鋒,宋 鑫, 胥成平, 周 捷

(1. 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 骨科, 上海, 201299; 2. 濱州醫(yī)學(xué)院, 山東 煙臺(tái), 264003)

退行性腰椎管狹窄癥(DLSS)是指腰椎椎管、神經(jīng)根管或椎間孔因退行性改變導(dǎo)致骨性或纖維結(jié)構(gòu)形態(tài)和容積異常，單一平面或多平面的一處或多處管腔內(nèi)徑狹窄，引起馬尾、神經(jīng)根血管復(fù)合體受壓出現(xiàn)臨床癥狀[1]。目前DLSS已經(jīng)成為了60歲以上患者行腰椎手術(shù)最常見的原因[2]。但傳統(tǒng)手術(shù)需廣泛剝離椎旁肌，容易造成椎旁肌缺血性損傷、失神經(jīng)支配后萎縮，導(dǎo)致術(shù)后可能出現(xiàn)頑固性腰背部疼痛、僵硬不適等癥狀[3-4]; 同時(shí)，因術(shù)中需廣泛切除后方骨與軟組織結(jié)構(gòu)，術(shù)后容易出現(xiàn)硬膜外瘢痕形成，從而導(dǎo)致再次神經(jīng)受壓，甚至出現(xiàn)腰椎手術(shù)失敗綜合征[5]。近年來，微創(chuàng)脊柱外科快速發(fā)展，內(nèi)鏡手術(shù)開始應(yīng)用于DLSS治療中[6]。單通道內(nèi)鏡為目前學(xué)術(shù)界的研究熱點(diǎn)。本研究探究單通道內(nèi)鏡下行單側(cè)椎板入路雙側(cè)減壓術(shù)(ULBD)的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年4月—2020年3月收治的采用單通道內(nèi)鏡下行ULBD治療DLSS的患者29例，其中男18例，女11例，年齡57～82歲，平均(65.97±6.90)歲，病程6～120個(gè)月，平均(48.72±32.53)個(gè)月, 29例患者隨訪均超過12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為(13.66±2.21)個(gè)月。其中L2～3節(jié)段1例，L3～4節(jié)段5例, L4～5節(jié)段16例, L5～S1節(jié)段7例。所有患者均存在神經(jīng)源性間歇性跛行癥狀，且伴或不伴有腰部、下肢神經(jīng)根性疼痛。10例患者合并高血壓, 6例合并糖尿病, 1例有痛風(fēng)病史, 1例有冠心病病史，術(shù)前均給予對(duì)癥治療，直至無明顯手術(shù)禁忌。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 經(jīng)保守治療>3個(gè)月無效者; ② 癥狀、體征與影像學(xué)檢查結(jié)果相符，且均證實(shí)為單節(jié)段DLSS者; ③ 患者及家屬了解手術(shù)并發(fā)癥并簽署手術(shù)知情同意書; ④ 手術(shù)均由同一名主刀醫(yī)師完成; ⑤ 術(shù)后隨訪時(shí)間超過12個(gè)月者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在多節(jié)段腰椎病變者; ② 合并嚴(yán)重椎間孔狹窄者; ③ 合并腰椎不穩(wěn)定或者存在Ⅱ°以上腰椎滑脫者; ④ 患者既往有腰椎手術(shù)史或存在感染、腫瘤及嚴(yán)重全身內(nèi)科疾病等。

1.2 方法

以L4～5左側(cè)椎板開窗為例，全身麻醉成功后患者取俯臥位，調(diào)整手術(shù)床使患者保持腰椎適當(dāng)前屈。透視定位L4椎板下緣與左側(cè)L4、L5椎弓根內(nèi)側(cè)緣交匯點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。穿刺針穿入標(biāo)記處后再次透視定位并確認(rèn)無誤，做長(zhǎng)約7 mm的縱行切口至深筋膜，置入逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠苄熊浗M織擴(kuò)張，后置入工作套管，連接置入脊柱內(nèi)鏡，射頻、咬鉗清理椎板間及黃韌帶表面的軟性組織，識(shí)別上下椎板和關(guān)節(jié)突，應(yīng)用鏡下磨鉆聯(lián)合鏡下咬骨鉗去除L4椎板下緣、L5椎板上緣，直至顯露黃韌帶上下兩側(cè)于椎板上的附著點(diǎn)，神經(jīng)剝離子分離黃韌帶，使用藍(lán)鉗、髓核鉗去除增生黃韌帶，鏡下鉆、咬骨鉗進(jìn)一步向外側(cè)去除部分下關(guān)節(jié)突，暴露上關(guān)節(jié)突，鏡下咬骨鉗咬除部分上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，神經(jīng)剝離子探查同側(cè)L5神經(jīng)根，擴(kuò)大神經(jīng)根通道，松解粘連。然后適當(dāng)退出工作套管及內(nèi)鏡，調(diào)整工作套筒至棘突根部，使工作套筒角度適當(dāng)外展，神經(jīng)剝離子剝離顯露黃韌帶與棘突根部的界面，使用鏡下磨鉆去除部分棘突根部骨質(zhì)，顯露對(duì)側(cè)椎板內(nèi)層，鏡下磨鉆逐步向?qū)?cè)適當(dāng)磨除椎板內(nèi)層皮質(zhì)后去除對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生骨質(zhì)，咬除對(duì)側(cè)黃韌帶，顯露對(duì)側(cè)神經(jīng)根后充分減壓。探查見: 兩側(cè)神經(jīng)根通道通暢、神經(jīng)根無壓迫，硬膜囊搏動(dòng)好。開窗側(cè)放置引流管，縫合傷口。

術(shù)后適當(dāng)使用脫水消腫、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。第1天開始在硬質(zhì)腰圍固定保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)均臥床休息為主，適當(dāng)鍛煉腰背肌功能，術(shù)后3個(gè)月禁止腰部重體力勞動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后12個(gè)月時(shí)腰痛及腿痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)。術(shù)后12個(gè)月時(shí)采用改良MacNab[7]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

29例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為70～130 min, 平均時(shí)間為(98.33±15.50) min; 術(shù)中透視次數(shù)2～5次，平均(3.03±0.94)次; 術(shù)中失血量20～100 mL, 平均(51.38±26.66) mL; 術(shù)后住院時(shí)間2～7 d, 平均(3.07±1.10) d。所有患者均未出現(xiàn)感染、傷口愈合不良、硬膜外血腫等并發(fā)癥。1例患者術(shù)后出現(xiàn)椎板開窗的對(duì)側(cè)下肢疼痛不適，術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、消炎止痛保守治療，在術(shù)后2個(gè)月時(shí)患者癥狀明顯好轉(zhuǎn); 2例患者術(shù)中出現(xiàn)硬膜撕裂，約3 mm, 未見馬尾神經(jīng)疝出，給予嚴(yán)密縫合皮膚切口，術(shù)后嚴(yán)格臥床1周，患者未見特殊不適，手術(shù)切口愈合正常。

29例患者隨訪時(shí)間均超過12個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。術(shù)后各時(shí)期腰部及腿部VAS評(píng)分和ODI均小于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后12個(gè)月腰部及腿部VAS評(píng)分和ODI均小于術(shù)后1周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí), 29例患者根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，其中優(yōu)13例，良12例，可4例， 優(yōu)良率為86.21%(25/29)。

表1 29例患者術(shù)前、術(shù)后腰部及腿部VAS評(píng)分和ODI比較

3 討 論

DLSS從解剖學(xué)上分類可以將其分為: 中央型腰椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄及椎間孔狹窄，其中側(cè)隱窩狹窄和椎間孔狹窄屬于側(cè)方椎管狹窄，混合多個(gè)解剖部位狹窄則稱為混合型椎管狹窄。解除椎管內(nèi)神經(jīng)組織受到的壓迫是外科治療的目標(biāo)[8]。傳統(tǒng)開放手術(shù)雖然能解除其椎管內(nèi)的壓迫，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可能出現(xiàn)腰腿部疼痛不適、肌肉僵硬、醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)、鄰椎病等不適[9-10], 不僅不利于老年患者的術(shù)后康復(fù)，而且還增加了患者的思想負(fù)擔(dān)，甚至有很多患者因懼怕手術(shù)而放棄治療，導(dǎo)致老年患者生活質(zhì)量得不到改善。相關(guān)研究[11-14]報(bào)道，對(duì)于無明顯腰椎不穩(wěn)的DLSS, 單純腰椎管減壓術(shù)即可獲得滿意的療效，無需再行創(chuàng)傷較大的融合術(shù)。近年來，脊柱內(nèi)鏡發(fā)展迅速，單通道內(nèi)鏡已逐步開始應(yīng)用于治療各類脊柱疾患。本研究將腰椎不穩(wěn)和Ⅱ°及以上滑脫排除, 29例患者均在單通道內(nèi)鏡下行ULBD, 屬于單純椎管減壓術(shù)，符合目前微創(chuàng)外科理念。

本研究中29例單節(jié)段DLSS中，術(shù)后各時(shí)期的腰痛和腿痛VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前明顯降低, 12個(gè)月隨訪時(shí)優(yōu)良率達(dá)到86.21%。29例患者均未出現(xiàn)感染、傷口愈合不良、硬膜外血腫等并發(fā)癥。單通道內(nèi)鏡下行ULBD的優(yōu)點(diǎn): ① ULBD僅從一側(cè)椎板間隙進(jìn)入完成雙側(cè)椎管減壓，對(duì)脊柱后方韌帶復(fù)合體的損傷較小，既達(dá)到了減壓目的，又減少了術(shù)后出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)的發(fā)生[6, 15-16]。② 本研究術(shù)中透視(3.03±0.94)次，次數(shù)較少，減少了放射性損害。③ 內(nèi)鏡下具有良好的照明和放大的圖像系統(tǒng)[17-19], 同時(shí)在水介質(zhì)下水壓抵消部分靜脈壓，減少了術(shù)中出血，維持了良好的術(shù)中視野，有利于提高手術(shù)安全性。④ 該術(shù)式與傳統(tǒng)后路椎管減壓術(shù)相似，減壓過程便于術(shù)者理解[20]。⑤ 手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，本研究中患者術(shù)后住院時(shí)間為(3.07±1.10) d。

本研究中有2例患者出現(xiàn)硬膜撕裂(約3 mm), 未見馬尾神經(jīng)疝出，給予嚴(yán)密縫合皮膚切口，術(shù)后臥床, 1周后傷口正常愈合。術(shù)后總結(jié)原因: 1例為術(shù)中使用球磨鉆處理椎板及關(guān)節(jié)突骨質(zhì)時(shí)，不慎磨破硬脊膜，故作者認(rèn)為術(shù)中優(yōu)先處理椎板和關(guān)節(jié)突等硬性組織，之后再行黃韌帶切除，黃韌帶未切除前對(duì)硬脊膜具有保護(hù)作用; 另1例為鏡下切除黃韌帶時(shí)，由于忽略了椎膜韌帶的存在，造成了硬膜撕裂，故術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)椎膜韌帶，切勿盲目牽拉黃韌帶造成硬膜撕裂。此外，有1例患者術(shù)后出現(xiàn)椎板開窗的對(duì)側(cè)下肢疼痛，經(jīng)術(shù)后應(yīng)用消炎鎮(zhèn)痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等保守治療2個(gè)月好轉(zhuǎn)，作者總結(jié)為術(shù)中向?qū)?cè)減壓時(shí)由于存在出血，視野欠清晰，在切除對(duì)側(cè)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)時(shí)造成了對(duì)側(cè)行走神經(jīng)根損傷，故術(shù)中需注意適當(dāng)降低血壓、提高水壓、善用射頻止血等，盡量避免在視野不清晰下盲目操作。單通道內(nèi)鏡下行ULBD注意事項(xiàng): ① 術(shù)前仔細(xì)查體，并結(jié)合影像學(xué)檢查，明確術(shù)中需減壓的區(qū)域，避免過度損傷關(guān)節(jié)突，同時(shí)做到精準(zhǔn)減壓，既要保證手術(shù)效果，又要避免術(shù)后腰痛、腰椎不穩(wěn)的發(fā)生。② 術(shù)中有效控制血壓、適當(dāng)提高水壓，能有效減少靜脈出血，保持術(shù)中視野清晰。③ 在減壓時(shí)，優(yōu)先處理完骨性結(jié)構(gòu)，后處理黃韌帶，黃韌帶可作為保護(hù)硬膜、神經(jīng)組織的屏障。④ 注意仔細(xì)辨認(rèn)椎膜韌帶，避免牽拉造成硬膜撕裂。

綜上所述，單通道內(nèi)鏡下行ULBD治療無腰椎不穩(wěn)的單節(jié)段DLSS, 具有安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但本研究病例較少，隨訪時(shí)間較短，且沒有設(shè)立對(duì)照組，可能存在偏倚，其長(zhǎng)期療效仍需要進(jìn)一步研究。