尹常健

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 (山東 濟(jì)南， 250014)

肝硬化是由不同原因引起的廣泛性肝細(xì)胞變性壞死、結(jié)節(jié)性再生、肝臟彌漫性肝纖維化伴肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，為多種慢性肝病晚期階段的共同結(jié)局[1]。肝硬化病因眾多，病程較長(zhǎng)，并發(fā)癥多且重，治療難度大，很多環(huán)節(jié)都離不開(kāi)中西醫(yī)的雙重參與。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)先后制定了《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》等文件，對(duì)肝硬化的中西醫(yī)臨床診療發(fā)揮了重要的指導(dǎo)作用，但就中醫(yī)藥治療肝硬化而言，仍有諸多理論與實(shí)踐問(wèn)題要求我們給予應(yīng)有的關(guān)注?，F(xiàn)就中西醫(yī)理論銜接、病證互鑒、階段性治療規(guī)律等若干理論和臨床細(xì)節(jié)問(wèn)題簡(jiǎn)陳一己之見(jiàn)，以供同道參考。

1 厘清肝硬化與中醫(yī)相關(guān)病證的3層關(guān)系

厘清肝硬化與中醫(yī)病證之間的關(guān)系是進(jìn)行中西醫(yī)理論銜接和實(shí)踐滲透的關(guān)鍵所在，目前研究表明二者之間主要存在3層關(guān)系，即真切的對(duì)應(yīng)性、密切的相關(guān)性和一定的背離性。臨床上還會(huì)出現(xiàn)一“證”同肝硬化多個(gè)階段交叉或相關(guān)，或肝硬化一“病”同多種“證”交叉或相關(guān)的現(xiàn)象[2]。

1.1 真切的對(duì)應(yīng)性 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝硬化腹水與中醫(yī)臌脹在病因、臨床表現(xiàn)、預(yù)后判斷、治療理念、生活調(diào)養(yǎng)等方面的認(rèn)識(shí)和論述都是高度契合的。肝硬化腹水主要病因?yàn)椴《拘愿窝?乙型肝炎、丙型肝炎)、酒精、血吸蟲(chóng)、特發(fā)性門(mén)靜脈高壓；中醫(yī)認(rèn)為臌脹病因?yàn)辄S疸未愈(疫毒、雜氣)、嗜酒、蟲(chóng)毒、癥積等，二者幾乎是完全一致的。對(duì)于本病臨床表現(xiàn)，西醫(yī)描述為“腹膨隆、胸腹壁靜脈曲張，皮膚可有黃染”；中醫(yī)謂“腹脹大，色蒼黃，腹筋起”，二者基本相同。在治療上西醫(yī)用西藥利尿；中醫(yī)用中藥利水。在預(yù)后的判定方面，西醫(yī)認(rèn)為出現(xiàn)肝性腦病、出血、臍疝、感染和頑固性腹水多預(yù)后不良；中醫(yī)則認(rèn)為出現(xiàn)“連忘悸狂”“吐衄并作”“臍心突出”“發(fā)熱”“利后復(fù)脹急”則預(yù)后不佳，絕難治。二者幾乎完全相同。對(duì)于生活調(diào)養(yǎng)，中西醫(yī)都主張少鹽、戒酒、避免過(guò)勞，更是毫無(wú)二致。這種真切的對(duì)應(yīng)性也正是我們今天用中醫(yī)理論和方法治療肝硬化這樣一個(gè)西醫(yī)疾病仍然是可行和有效的理論基礎(chǔ)和依據(jù)[3]。

1.2 密切的相關(guān)性 肝硬化會(huì)出現(xiàn)黃疸、脅痛、血證、癥積、水腫等中醫(yī)病證，因?yàn)檫@些病證也可出現(xiàn)于其他疾病而非肝硬化所獨(dú)有，因此，肝硬化與這些病證之間的關(guān)系就表現(xiàn)為密切的相關(guān)性。了解這一層關(guān)系，在肝硬化治療時(shí)才會(huì)對(duì)中醫(yī)藥介入的時(shí)間節(jié)點(diǎn)和參與方式有更準(zhǔn)確的把握，使治療對(duì)中醫(yī)證和西醫(yī)病都有較強(qiáng)的針對(duì)性。

1.3 一定的背離性 肝硬化起病較隱匿，部分代償期患者可無(wú)明顯癥狀與體征，這就使肝硬化和中醫(yī)病證形成一定的背離性即有病而無(wú)證[4]。因無(wú)證可辨，往往使中醫(yī)治療無(wú)從入手。這就要求我們堅(jiān)持有證從證、無(wú)證從病的原則，以肝硬化的實(shí)質(zhì)病變?yōu)榘悬c(diǎn)切入，調(diào)整診療思路，選擇對(duì)病變本身針對(duì)性較強(qiáng)的方法和藥物，如選擇具有抗肝纖維化作用的中藥復(fù)方和中成藥等。

2 明確肝硬化中醫(yī)藥診療的3個(gè)指向

明確3個(gè)臨床指向的核心是明確病、證、癥3者在中醫(yī)診療過(guò)程中的相融相依和恰當(dāng)取舍，把握病、證、癥的不同指向也是實(shí)現(xiàn)肝硬化中醫(yī)藥精準(zhǔn)治療的理論基礎(chǔ)和臨床關(guān)鍵所在。

2.1 以病為指向 首先是指中醫(yī)藥治療應(yīng)符合肝硬化發(fā)生發(fā)展的總體規(guī)律和特征，符合疾病的治療要求；其次是當(dāng)肝硬化代償期無(wú)證可辨時(shí)舍證從“病”，根據(jù)病變特征如活動(dòng)性炎癥及肝纖維化等具體病變及由此所導(dǎo)致的相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的異常狀態(tài)，結(jié)合某些中醫(yī)藥治療的作用特點(diǎn)擬定針對(duì)肝硬化及具體病變的治法與方藥，使目標(biāo)集中、靶點(diǎn)準(zhǔn)確。

2.2 以證為目標(biāo) 辨證論治是中醫(yī)藥治療的基本原則和優(yōu)勢(shì)所在。以證為目標(biāo)就是以肝硬化的中醫(yī)病機(jī)轉(zhuǎn)歸和臨床證候分布為依據(jù)，確定基本的中醫(yī)證型和相應(yīng)的治法方藥。《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)》將肝硬化分為6個(gè)證型即肝氣郁結(jié)證、水濕內(nèi)阻證、濕熱內(nèi)結(jié)證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、瘀血阻絡(luò)證[5]；《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》將肝纖維化確立一個(gè)基本證型即氣虛血瘀和基本治法即益氣養(yǎng)陰、活血化瘀，并在此基礎(chǔ)上另設(shè)肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛證并分別確立治法與方藥[6]。上述證型基本上涵蓋了肝硬化代償期和失代償期發(fā)生的中醫(yī)證候群。這些證候與肝硬化的不同階段和程度輕重存在很強(qiáng)的對(duì)應(yīng)性，因此，準(zhǔn)確的辨證治療不僅有益于中醫(yī)證候的減輕和消除，還可獲得肝硬化實(shí)質(zhì)病變及相關(guān)異常檢測(cè)指標(biāo)的同步改善。

2.3 以癥為靶心 在肝硬化的某個(gè)階段可以出現(xiàn)某個(gè)或幾個(gè)主要癥狀或體征，成為患者的主要痛苦所在，如脅痛、腹脹、食少、失眠、衄血、水腫、黃疸、發(fā)熱等，中醫(yī)藥治療就以這些癥狀為靶心，靈活發(fā)揮辨證的優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)中醫(yī)藥止痛、消脹、消食、安神、止血、消腫、退黃、開(kāi)竅等功效，從而減輕癥狀，消除患者的痛苦，為向愈創(chuàng)造必要的身體條件。20世紀(jì)70年代曾有人指出：主觀癥狀療效比客觀指標(biāo)療效有時(shí)更加重要，因?yàn)榍罢呤菍?duì)人穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的貢獻(xiàn)度，后者可能僅僅表明藥物對(duì)機(jī)體的直接干預(yù)作用[7]。

3 肝硬化中醫(yī)藥治療的3個(gè)階段

肝硬化分為代償期和失代償期，而肝纖維化作為肝硬化的病理基礎(chǔ)常可發(fā)生于肝硬化之前并貫穿始終，因此，中醫(yī)藥階段性治療應(yīng)將治療關(guān)口前移并持之以恒，將抗肝纖維化作為重要的治療階段和治療環(huán)節(jié)。

3.1 抗肝纖維化 肝纖維化是肝硬化的病理基礎(chǔ)，由于多種原因可導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的損傷，啟動(dòng)肝纖維化發(fā)生。因此肝纖維化可見(jiàn)于大多數(shù)慢性肝臟疾病[8-10]?？垢卫w維治療主要為病因治療和癥狀治療?！陡卫w維化診治指南》指出：對(duì)某些疾病無(wú)法進(jìn)行病因治療，或充分病因治療后肝臟炎癥和/或肝纖維化仍然存在或進(jìn)展的患者，可考慮給予抗炎抗肝纖維化的治療[11]。在抗肝纖維化治療中，目前尚無(wú)抗纖維化西藥經(jīng)過(guò)臨床有效驗(yàn)證，中醫(yī)中藥發(fā)揮了重要作用[12,13]。

肝纖維化是一個(gè)病理學(xué)概念，尚無(wú)中醫(yī)病證與之相對(duì)應(yīng)，近年來(lái)有學(xué)者提出“微癥積”學(xué)說(shuō)，試圖將肝纖維化歸屬于此。《古今醫(yī)統(tǒng)》曾云：“養(yǎng)正則積自除，此積之微者也”，此處所指正是這一類(lèi)微癥積[14]。國(guó)內(nèi)直接抗肝纖維化的研究較為集中地展現(xiàn)在中醫(yī)藥臨床和實(shí)驗(yàn)研究及新藥研制等幾個(gè)領(lǐng)域。臨床研究主要根據(jù)肝纖維化的病機(jī)特點(diǎn)，進(jìn)行治法學(xué)研究及方藥研究等。有研究認(rèn)為肝纖維化的主要病機(jī)為濕、熱、毒、瘀、痰、郁、虛作用于肝經(jīng)，使絡(luò)脈瘀阻，形成微癥積，病變常涉及肝脾腎三臟。形成的治法主要有活血化瘀法、扶正祛瘀法、益氣活血法、養(yǎng)陰活血法、疏肝健脾法、滋腎柔肝法、軟堅(jiān)消癥法等，并確立相應(yīng)的方藥[15]。實(shí)驗(yàn)研究主要為中醫(yī)藥抗肝纖維化作用機(jī)制的研究，研究證實(shí)中醫(yī)藥作用機(jī)制主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①減輕肝細(xì)胞變性壞死，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，祛除肝纖維化的誘發(fā)因素；②抑制肝細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，祛除具有肝細(xì)胞毒性的自由基，誘導(dǎo)細(xì)胞素p450合成，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的降解和吸收；③抑制ECM的活化和增殖；④抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGFβ1)的表達(dá)，促進(jìn)星狀細(xì)胞(HSC)的凋亡[16]。這些結(jié)論為中醫(yī)藥抗肝纖維化治療提供了可靠的藥效學(xué)依據(jù)。20世紀(jì)90年代后以《肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南》制定和扶正化瘀膠囊/片、安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片等中成藥的問(wèn)世與應(yīng)用為標(biāo)志，逐漸形成了以西醫(yī)抗病毒病因治療和中醫(yī)藥抗肝纖維化治療聯(lián)合應(yīng)用的局面。研究表明，在應(yīng)用抗病毒藥物的基礎(chǔ)上，合理聯(lián)合抗肝纖維化中藥，可以改善慢型乙型肝炎患者的肝纖維化[17]，單用扶正化瘀膠囊，可逆轉(zhuǎn)肝纖維化[18]；而扶正化瘀片聯(lián)合恩替卡韋組患者肝纖維化逆轉(zhuǎn)率顯著高于單用恩替卡韋組的患者[19]。因此積極的中醫(yī)藥抗纖維化治療對(duì)于阻抑肝硬化的發(fā)生和發(fā)展、促使肝硬化發(fā)生良性逆轉(zhuǎn)都具有重要意義。

3.2 肝硬化代償期 近年來(lái)許多研究表明，病因控制和對(duì)癥治療后，早期或代償期肝硬化患者病情(功能)可逆轉(zhuǎn)，甚至回到無(wú)肝硬化階段[20-23]。中醫(yī)藥治療主要體現(xiàn)在兩個(gè)針對(duì)、一個(gè)兼顧。首先針對(duì)常見(jiàn)癥狀進(jìn)行辨治，對(duì)每一癥狀的性質(zhì)、程度、病程、部位、病機(jī)規(guī)律等進(jìn)行綜合分析，確定相應(yīng)治法與方藥。如脅痛可分脹痛——責(zé)之于氣滯或濕熱——?dú)鉁呤韪谓庥?，可用柴胡疏肝散，濕熱者清熱利濕，可用二金湯；隱痛——責(zé)之于陰虛治之于養(yǎng)血柔肝，用一貫煎加減；刺痛責(zé)之于血瘀——治之以活血化瘀，用血府逐瘀湯。腹脹、食少、乏力、發(fā)熱、失眠等均可以此類(lèi)推?？上戎沃靼Y、后治次癥，或數(shù)癥并治，最終形成一個(gè)合乎臨床規(guī)律和中醫(yī)辨證原則的對(duì)癥治療框架[24]。其次，針對(duì)肝功能及相關(guān)生化指標(biāo)異常如ALT、AST、GGT、AKP升高等則多用清熱利濕、涼血解毒、活血化瘀及滋補(bǔ)肝腎等法及相應(yīng)方藥治之，或輔以中成藥如甘草制劑、水飛素制劑及五味子制劑及女貞子制劑等，以減輕肝臟炎癥，恢復(fù)肝臟功能。一個(gè)兼顧就是自始至終堅(jiān)持以抗肝纖維化治療為主線，除辨證復(fù)方外，還可選用扶正化瘀膠囊、安絡(luò)化纖丸等單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。

3.3 肝硬化失代償期 此期患者可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥如腹水、食管胃底靜脈曲張甚或破裂出血，齒衄、鼻衄、黃疸、脾腫大、皮下瘀斑、肝性腦病及膿毒血癥等，并出現(xiàn)明顯的肝功能減退。此期并發(fā)癥多且重，中醫(yī)藥治療多在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，而這些并發(fā)癥或單獨(dú)出現(xiàn)，或重疊發(fā)生，正是中醫(yī)辨證論治的重要依據(jù)和針對(duì)目標(biāo)，亦可將其視之為肝硬化失代償期的重要的對(duì)癥治療。有學(xué)者指出：肝硬化失代償者控制病因，對(duì)癥治療后，部分患者肝功能穩(wěn)定、失代償事件減少，失代償期逆轉(zhuǎn)為代償期，即“再代償”[25]。

3.3.1 腹水 腹水是中醫(yī)對(duì)肝硬化失代償期治療的主要關(guān)注點(diǎn)，將其作為一個(gè)獨(dú)立的病證，稱(chēng)之為“臌脹”，視其為“風(fēng)、癆、臌、膈”四大難癥之一，中醫(yī)歷代對(duì)腹水治療積累的經(jīng)驗(yàn)也最多。臌脹治療的核心是祛水消脹，而在方法運(yùn)用上又分利水、逐水、放水3個(gè)層次及外治法，腹水消退后還要進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳坪笾委?，行成一個(gè)完整有序的治療過(guò)程。其一，利水。臌脹病因眾多，病機(jī)復(fù)雜，?？商搶?shí)夾雜、寒熱兼見(jiàn)，甚或臟腑失調(diào)、氣血逆亂，利水治療就常需多臟腑并調(diào)、氣血水兼顧，常涉及行氣利水、健脾利水、溫陽(yáng)利水、活血利水、宣肺利水、養(yǎng)陰利水等治法及相應(yīng)方藥。利水治療在緊扣病機(jī)辨證論治的基礎(chǔ)上常需加入專(zhuān)司利水的復(fù)方如五苓散、五皮飲等；單味藥如蟬衣、車(chē)前子、冬瓜皮、大腹皮、茯苓皮、地骷髏、腎金子、豬苓、澤瀉、通草、王不留行、茅根等以增強(qiáng)利水效果。胸水則宜加用葶藶子、桑白皮、瓜蔞皮等以瀉水，下肢水腫則又宜加木瓜、防己、石葦?shù)纫造顫裣[。其二，逐水。對(duì)體質(zhì)堅(jiān)實(shí)、久利不應(yīng)者，每用攻下逐水法治之。逐水法按逐水方藥的峻烈程度又分為3個(gè)層級(jí)：峻瀉逐水如十棗湯、舟車(chē)丸等，單味藥如甘遂、大戟、芫花等，胸水則可用控涎丹。峻瀉逐水藥逐水之力最強(qiáng)，毒性也最劇；緩下逐水如疏鑿飲子，單味藥如商陸，逐水之力較緩，毒性也較弱；逐水消腫如禹功散，單味藥如牽牛子等則逐水之力則更緩，毒性也更弱。逐水藥瀉下之力峻烈且毒性較劇，體虛、孕婦、出血傾向、肝昏迷者均忌用。臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥與禁忌癥，只可暫用，不可久服，中病即止，且宜在水消之后繼用以扶正方藥進(jìn)行調(diào)養(yǎng)。其三，放水。腹水利之不下、逐之不去者，可穿刺將腹水放出。中醫(yī)學(xué)典籍中很早就有放腹水的記載，《靈樞》曾記載：“徒，先取環(huán)谷下三寸，以鈹針針之，已刺而筩，而內(nèi)之，入而復(fù)之，以盡其，必堅(jiān)……間日一刺之，盡乃止”。晉代醫(yī)學(xué)家葛洪在《肘后備急方》提到：“若唯腹大，下之不去，便針臍二寸，入數(shù)分，令水出孔合，須臾腹減乃止”。這里對(duì)放水的穿刺部位、進(jìn)針深度都提出了明確的要求，這些要求與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是極為接近的，再次證實(shí)了中西醫(yī)在治療理念和方法上的契合性[26]。其四，腹水外治法。外治法是中醫(yī)臨床治療腹水的常用方法，主要適用于腹水較多、口服藥未全獲效或一時(shí)服藥困難者，用外治法發(fā)揮輔助、協(xié)同和增效作用，目前，較常用者為肚臍貼敷、穴位貼敷和針灸等，用之得當(dāng)，有時(shí)往往會(huì)收到意外效果[23]。其五，腹水消退后的善后治療。腹水消退后常用健脾益氣、養(yǎng)血柔肝、補(bǔ)腎填精3大治法以作善后治療，實(shí)踐證明，通過(guò)中醫(yī)藥調(diào)理，可以改善患者肝臟功能、扶助正氣，防止腹水再生或延緩腹水再生的時(shí)間，為改善肝硬化預(yù)后創(chuàng)造條件。

3.3.2 出血 食管及胃底靜脈曲張破裂出血一般病勢(shì)危重，中醫(yī)藥參與機(jī)會(huì)較少，對(duì)齒衄、鼻衄則可予涼血止血復(fù)方花蕊石散及十灰散等治之，或用三七粉、云南白藥沖服。

3.3.3 黃疸 屬濕熱陽(yáng)黃者可用茵陳蒿湯、茵陳五苓散或沈氏黃疸丸加減；而色晦暗屬陰黃者可予《辨證奇聞》之脾疸湯以健脾溫中、利濕退黃；瘀血致黃者重用赤芍、丹皮、生地、桃仁、大黃、茅根等；黃疸迅速加深、身黃如金、壯熱煩躁者，予千金犀角散合茵陳蒿湯，重用茵陳、梔子、田基黃、水牛角、羚羊粉、大黃、車(chē)前草等；深度黃疸、持續(xù)不退、乏力、腹脹、惡心厭食者，是熱入營(yíng)血，予犀角地黃湯加減，重用水牛角粉、生地、丹皮、梔子、草河車(chē)、茵陳、茅根等，或用熊膽粉沖服。

3.3.4 肝性腦病 《沈氏遵生方》稱(chēng)之為“空脹煩躁漱水，連忘驚狂”，可根據(jù)精神神志狀況而選用醒神開(kāi)竅之萬(wàn)氏牛黃清心丸等，單味藥如石菖蒲、生梔子、蓮子心、郁金、天竺黃、燈心、黃連、竹葉、茯神等均可酌情選用之。

3.3.5 肝腎綜合征 其發(fā)生率占失代償期肝硬化的50%～70%，病勢(shì)危重，治療困難。中醫(yī)藥可作輔助治療如用和胃止嘔、健脾助運(yùn)、行氣導(dǎo)滯之平胃散、二陳湯、保和丸等以解除患者嘔吐、腹脹、厭食、乏力等癥狀；亦可用補(bǔ)腎利水藥如濟(jì)生腎氣丸加減；還可酌加活血藥如丹參、丹皮、赤芍、川芎等或用丹參注射液以增加腎血流量，改善腎皮質(zhì)缺血狀態(tài)。慎用肝毒、腎毒藥物。

3.3.6 膿毒血癥 膿毒血癥多由正虛毒陷，熱入營(yíng)血所致，中醫(yī)藥作為輔助治療多用清營(yíng)涼血、清熱解毒法治之，如五味消毒飲、千金犀角散等，單味藥如生地、丹皮、梔子、蒲公英、地丁、雙花、連翹、牛蒡子、水牛角、生石膏、知母等，氣虛少津者加生黃芪、西洋參、天花粉、元參等。

以上并發(fā)癥形成一個(gè)個(gè)治療環(huán)節(jié)，中醫(yī)藥治療可以針對(duì)一個(gè)環(huán)節(jié)，也可以針對(duì)兩個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)，根據(jù)程度輕重而有主有輔，根據(jù)出現(xiàn)早晚而有先有后，正可發(fā)揮中醫(yī)藥?kù)`活辨證的環(huán)節(jié)治療優(yōu)勢(shì)，最終形成完整的診療程序和框架而納入中西醫(yī)雙重診療體系之中。

4 問(wèn)題與困擾

4.1 規(guī)范診療遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn) 規(guī)范化診療是肝硬化中醫(yī)證治研究的最高境界，也是中西醫(yī)結(jié)合肝硬化研究的必然要求，所謂規(guī)范化診療就是要求中醫(yī)藥診療必須符合兩個(gè)規(guī)范，一是符合中醫(yī)藥理論體系的自身規(guī)范，二是要符合西醫(yī)學(xué)肝硬化防治規(guī)范和要求。而當(dāng)前中醫(yī)藥診療普遍存在重特色、輕規(guī)范，重經(jīng)驗(yàn)、輕標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象，多數(shù)情況下并未突破經(jīng)驗(yàn)用藥的藩籬，在治療的著力點(diǎn)集中于中醫(yī)病證的同時(shí)往往忽略了這些病證是在肝硬化的病理基礎(chǔ)上發(fā)生的，忘棄了肝硬化的發(fā)病學(xué)規(guī)律和療效學(xué)目標(biāo)，客觀化驗(yàn)證數(shù)據(jù)被忽略和欠缺，使治療用藥帶有很大的主觀隨意性，研究結(jié)果也就難以提供高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使研究質(zhì)量大打折扣。

4.2 重復(fù)治療、疊加用藥現(xiàn)象普遍存在 中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化應(yīng)當(dāng)是中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)體系的相依相融，既需要理論的銜接與互融，也需要實(shí)踐的滲透與互補(bǔ)，病證互鑒，吸納各自的優(yōu)勢(shì)與長(zhǎng)處，在不同階段和不同環(huán)節(jié)進(jìn)行科學(xué)對(duì)接和合理嵌入，從而使中西醫(yī)融為一體，以提高療效，改善預(yù)后。而當(dāng)前較為普遍地將中西醫(yī)兩種治療方法的簡(jiǎn)單相加甚至重疊應(yīng)用視為中西醫(yī)結(jié)合，無(wú)視中西醫(yī)各自的療效定位和作用特點(diǎn)，如臨床經(jīng)常見(jiàn)到的具有相同作用的中西醫(yī)藥物的重復(fù)應(yīng)用，中藥湯劑與中成藥的疊加應(yīng)用以及藥效相近的靜脈用藥與口服藥物同時(shí)進(jìn)行等，都使治療帶有很大的盲目性，既無(wú)助于中醫(yī)藥證治研究的深入，也不利于中西醫(yī)結(jié)合肝硬化治療規(guī)律的探索與總結(jié)。

4.3 眾多臨床難題遠(yuǎn)未克服 這些難題主要表現(xiàn)為如療程設(shè)立缺少依據(jù)，設(shè)立恰當(dāng)療程是正確評(píng)判中醫(yī)藥療效的重要保證，而療程長(zhǎng)短時(shí)限的設(shè)置卻無(wú)依據(jù)可循；再如量化計(jì)分法是中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)的重要方法，但如何排除患者因年齡、性別、職業(yè)及文化程度的差異而導(dǎo)致的對(duì)相同癥狀而產(chǎn)生的感知和表述的差別？怎樣才能消除這些疾病之外的差別對(duì)量化計(jì)分準(zhǔn)確度的干擾呢？又如辨證復(fù)方湯劑是肝硬化最重要的中醫(yī)藥治療方法和給藥途徑，而湯劑劑量如何確定？水煎兩次共兌為300 ml還是500 ml？是根據(jù)疾病的不同性質(zhì)和程度？還是依據(jù)復(fù)方藥味多少或方劑藥物相加重量的大小？如何確定湯劑的最佳劑量使之既能發(fā)揮最優(yōu)療效又能使患者具有良好的依從性呢？依據(jù)在哪里？標(biāo)準(zhǔn)是什么？另如中醫(yī)治療無(wú)論組方多么正確、用藥多么恰當(dāng)，它的應(yīng)用都應(yīng)當(dāng)是階段性的，隨著病情變化和治療進(jìn)展，調(diào)方就是必然的，而調(diào)方時(shí)機(jī)如何把握？藥物增減范圍和藥量增減幅度如何確定？除此之外，任何治療都不會(huì)是永久的，適時(shí)停藥是病情和治療的階段性需要，中藥停藥的指征是什么？停藥標(biāo)準(zhǔn)如何確定等等。凡此種種一直成為中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化的理論障礙和臨床困擾。

針對(duì)以上難題我們應(yīng)進(jìn)行不懈的理論探索與臨床總結(jié)，特別是對(duì)療程設(shè)置、劑量確定、調(diào)方指征、停藥標(biāo)準(zhǔn)等臨床焦點(diǎn)和難點(diǎn)多用功力，最終使這些難題逐一獲得解決，從而推動(dòng)中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化的研究不斷取得新的進(jìn)展。