李 斌 孟德莉 徐美芳

紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 (浙江 紹興， 312000)

肝硬化作為慢性乙型肝炎(CHB)患者常見的并發(fā)癥與病理結(jié)局，是導(dǎo)致患者死亡的主要因素之一[1]。肝組織病理學(xué)檢查仍為診斷肝炎肝硬化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于肝活檢的創(chuàng)傷性與局限性，易導(dǎo)致漏診，甚至出現(xiàn)出血、內(nèi)臟受損等并發(fā)癥，難以作為常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。傳統(tǒng)的超聲、CT作為肝硬化常用的影像學(xué)檢查方法，可通過評(píng)估肝臟形態(tài)學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行診斷，具有的良好重復(fù)性與一致性[2]。超聲彈性成像是近年來新型非侵入性超聲檢查技術(shù)，被國(guó)際指南推薦用于肝硬化診斷，但其對(duì)于肝硬化程度及分期的敏感性仍缺乏足夠證據(jù)[3,4]。本研究通過回顧性分析肝炎肝硬化患者CT和超聲彈性成像資料，評(píng)價(jià)二者對(duì)肝炎肝硬化患者診斷價(jià)值，并分析其與Child-Pugh分級(jí)及肝功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2020年6月在我院影像科接受檢查的CHB患者，共173例。其中男91例，女82例，年齡43～90歲，平均(56.9±5.1)歲；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)40例，B級(jí)64例，C級(jí)69例。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) ①患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)肝穿刺活檢確診，CT、超聲檢查資料齊全；②年齡18～80歲；③Child-Pugh分級(jí)為A～C級(jí)；④排除酒精性肝硬化或其他病毒性肝炎所致肝纖維化或肝硬化，排除合并嚴(yán)重心腦腎功能障礙者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬對(duì)研究知情同意。

1.3 方法

1.3.1 CT檢查 入院后72 h內(nèi)采用西門子SIMENS SOMATOM Definition AS 64排CT行腹部掃描，先平掃再行多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，依次掃描肝頂至髂窩或恥骨聯(lián)合下緣。經(jīng)前臂靜脈高壓注入碘海醇注射液(300 mg/ml)80～100 ml，注射速度2.5～3.5 ml/s。注射后依次行三期增強(qiáng)掃描，其中動(dòng)脈期30 s、門脈期60 s、延遲期120 s。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，螺距1.5，掃描層厚5 mm，層間距5 mm。

1.3.2 超聲彈性成像檢查 采用GE Vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀行腹部檢查，探頭頻率5.0 MHz。取仰臥位，采用二維超聲從肝實(shí)質(zhì)回聲、被膜光滑程度、邊緣形態(tài)、肝靜脈清晰程度等4個(gè)方面檢查肝臟多個(gè)切面圖像，在最大切面處切換為彈性成像模式，患者屏氣3～5 s后依靠心臟搏動(dòng)進(jìn)行成像，注意避開肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)。當(dāng)顏色充滿取樣框的90%及以上且圖像穩(wěn)定時(shí)凍結(jié)圖像，在成像區(qū)域中選取半徑為1 cm的區(qū)域進(jìn)行參數(shù)分析，計(jì)算肝臟硬度值(LSM)，單位為kPa。重復(fù)操作5次，取其平均值。

1.3.3 肝硬化CT分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ級(jí)：肝脾形態(tài)正常或輕度異常，門靜脈壓正常；Ⅱ級(jí)：肝臟體積輕微縮小，出現(xiàn)局部萎縮，脾臟輕度增大或可見2～3種門靜脈高壓征；Ⅲ級(jí)：肝臟形態(tài)明顯異常，體積明顯縮小，邊緣呈結(jié)節(jié)狀，或可見3～4種門靜脈高壓征且合并少量腹腔積液；Ⅳ級(jí)：肝臟體積顯著萎縮，實(shí)質(zhì)密度不均，可見明顯結(jié)節(jié)，邊緣呈鋸齒狀，存在4種以上門靜脈高壓征且合并大量腹腔積液[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)各種診斷方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法對(duì)肝硬化的診斷效果 以肝穿刺活檢病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲彈性成像、聯(lián)合診斷對(duì)肝硬化診斷的靈敏度、特異度及符合率均顯著高于CT，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合診斷對(duì)肝硬化診斷的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度顯著優(yōu)于超聲彈性成像較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

2.2 不同Child-Pugh分級(jí)患者LFI、肝硬化CT分級(jí)情況 隨著Child-Pugh分級(jí)的增加，LFI明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Child-Pugh分級(jí)A級(jí)與B級(jí)患者肝硬化CT分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同Child-Pugh分級(jí)患者LFI、肝硬化CT分級(jí)比較 (例)

2.3 病案舉例

2.3.1 病案1 患者男， 61歲，乙型肝炎肝硬化失代償期，肝功能異常。上腹部增強(qiáng)CT掃描顯示：肝臟外形縮小，表面呈波浪狀，肝裂增寬，肝葉比例失調(diào)，門脈主干增寬，脾臟增大，食管下段、胃底靜脈曲張，脾靜脈曲張，腹腔積液。超聲彈性成像示LSM為19.0 kPa，見圖1。

圖1 CT與超聲彈性成像對(duì)比圖(病案1)

2.3.2 病案2 患者男，42歲，輕度肝硬化，上腹部增強(qiáng)CT掃描顯示：肝臟外形略縮小，表面欠光整，肝裂增寬，脾臟輕度增大。超聲彈性成像示LSM為11.0 kPa，見圖2。

圖2 CT與超聲彈性成像對(duì)比圖(病案2)

3 討論

準(zhǔn)確診斷評(píng)估肝硬化及其嚴(yán)重程度對(duì)控制病情進(jìn)展、治療及預(yù)后具有重要臨床意義。Child-Pugh評(píng)分仍是目前臨床最常用的肝硬化患者肝功能失代償?shù)脑u(píng)價(jià)體系，主要與血清白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間、腹水、肝性腦病5個(gè)指標(biāo)直接相關(guān)，眾多研究已證實(shí)其在肝硬化預(yù)后中評(píng)估價(jià)值，但隨著臨床研究的不斷深入，其精準(zhǔn)性的弊端也逐漸顯現(xiàn)，尤其是難以防止外源性因素和肝臟營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響，導(dǎo)致相同Child-Pugh分級(jí)的肝硬化患者呈現(xiàn)較大的預(yù)后差異[7,8]。

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，無創(chuàng)性評(píng)估肝硬化，已成為肝硬化定性定量的診斷的常用手段[9]。CT對(duì)肝硬化的診斷主要依靠肝臟形態(tài)的變化，可清楚顯示肝大小和輪廓、肝裂增寬、肝實(shí)質(zhì)密度不均、膽囊移位、膽囊壁增厚、膽囊窩增大等形態(tài)學(xué)改變，同時(shí)繼發(fā)門靜脈增粗、腹水、脾大、側(cè)支循環(huán)形成等門脈高壓征象，但肝硬化早期形態(tài)學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，可能?dǎo)致誤診或漏診[10]。超聲彈性成像定量分析是一種新型非侵入性診斷措施，能根據(jù)不同組織彈性系統(tǒng)及外力壓迫產(chǎn)生的差異化反應(yīng)，間接顯示傳統(tǒng)超聲技術(shù)未能探測(cè)到的腫瘤及擴(kuò)散病灶，廣泛應(yīng)用于甲狀腺癌、乳腺癌等疾病的診斷[11]。鄭穎等[12]研究認(rèn)為，肝纖維化區(qū)域的超聲彈性成像分析圖像仍相對(duì)正常，而肝硬化后則表現(xiàn)為圖像分布不均，由此可見超聲彈性成像可反映肝纖維化到肝硬化的發(fā)展過程，對(duì)于肝硬化早期診斷具有明顯優(yōu)勢(shì)。魏占芳等[13]研究發(fā)現(xiàn)，超聲彈性成像具有組織彌漫定量分析功能，能結(jié)合患者心血管搏動(dòng)力壓縮組織成像，避免手動(dòng)按壓誤差，且不受體重、腹水、肝組織萎縮、肋骨間隙狹窄等因素的影響，具有較高準(zhǔn)確度。

本研究以肝穿刺活檢病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示超聲彈性成像對(duì)肝硬化診斷的靈敏度、特異度及符合率顯著高于CT，說明超聲彈性成像診斷肝硬化的能力顯著優(yōu)于CT，聯(lián)合CT檢測(cè)診斷效能進(jìn)一步提高。CT對(duì)肝硬化的診斷多局限于肝表面與比例，而超聲彈性成像可對(duì)肝臟質(zhì)地進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估。Hube等[14]一項(xiàng)多中心研究報(bào)道指出，常規(guī)CT對(duì)肝硬化的診斷敏感性為77.1%～84.3%、特異性僅52.9%～67.6%，且對(duì)征象的分析常依賴影像學(xué)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，存在較強(qiáng)主觀性。結(jié)果還提示LFI在肝硬化早期肝功能區(qū)分評(píng)估能力優(yōu)于CT分級(jí)，LFI越大，Child- Pugh分級(jí)也越高，肝功能損傷越明顯，說明超聲彈性成像LFI值可作為評(píng)估肝硬化患者肝功能的重要指標(biāo)。Xu等[15]采用COX風(fēng)險(xiǎn)比例模型進(jìn)行生存分析顯示，肝硬化LFI評(píng)分越高，生存期越短，肝硬化LFI評(píng)分在介入治療前對(duì)肝功能與預(yù)后的預(yù)測(cè)、評(píng)估具有一定價(jià)值。

綜上所述，CT、超聲彈性成像對(duì)肝硬化診斷具有較高價(jià)值，各具優(yōu)勢(shì)，二者聯(lián)合診斷可顯著提高早期肝硬化的定性診斷能力，且有助于評(píng)估肝硬化程度和分期，避免不必要的肝活檢。由于本研究的樣本量較少，今后我們將通過大樣本、多中心研究進(jìn)一步深入論證。