1例痙攣性偏癱患者PICC導(dǎo)管部分血栓性堵塞的護(hù)理

單晨曦，王梁敏，潘夢(mèng)雪，趙丹丹

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院呼吸科，北京，100078）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）因操作簡(jiǎn)便、留置時(shí)間長(zhǎng)、減少藥物對(duì)血管的刺激性等優(yōu)點(diǎn)，臨床使用率呈逐年上升趨勢(shì)。PICC不僅為患者開辟了一條可長(zhǎng)期安全使用的輸液路徑，同時(shí)也有效減輕了患者重復(fù)穿刺置管帶來的疼痛感及其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在國內(nèi)外得到了廣泛的推廣和應(yīng)用［1-2］。但是，PICC也存在置管后導(dǎo)管堵塞、異位、靜脈血栓形成和靜脈炎等一系列并發(fā)癥。本案例患者由于中風(fēng)后高級(jí)中樞調(diào)控功能喪失，導(dǎo)致肢體肌肉痙攣，上肢長(zhǎng)期屈肌狀態(tài)，因治療需要經(jīng)左側(cè)貴要靜脈置入巴德4 Fr導(dǎo)管，2個(gè)月后發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)部分堵塞。在給予藥物等處理后，最終PICC得以安全留置，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者女性，88歲，因“咳嗽咳痰20余年，喘憋10余年，加重4天”收治入院，既往腦梗塞病史30余年，于2020年復(fù)發(fā)1次，冠心病、心肌梗死、高脂血癥、高血壓20余年，2型糖尿病15余年，無PICC置管禁忌癥。查體：患者癡呆貌，身高155 cm，體質(zhì)量40 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）16.6，過低，四肢肌肉痙攣屈曲。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺源性心臟病、腦梗死、2型糖尿病、高血壓3級(jí)、冠心病、心功能不全、心包積液、慢性腎功能不全、低蛋白血癥、中度貧血。查血常規(guī)：血小板計(jì)數(shù)（PLT）158×109/L，纖維蛋白原含量8.67 g/L，D-二聚體 1.5 μg/mL，白蛋白 28.16g/L，血紅蛋白含量78 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.64×1012/L。

由于患者長(zhǎng)期臥床，全身營(yíng)養(yǎng)情況及血管條件差，根據(jù)治療需要，2021年4月20日遵醫(yī)囑選用4Fr單腔PICC導(dǎo)管，在局麻下行超聲下PICC置入術(shù)，內(nèi)置導(dǎo)管37 cm，外余6 cm。因給患者無法配合，上臂肌張力過高肌肉痙攣呈屈肘狀，且靜脈條件差，置管困難，經(jīng)過操作者一系列方法處理后最終置管成功。6月18日導(dǎo)管維護(hù)時(shí)發(fā)現(xiàn)抽吸有回血，但血液回流緩慢，沖洗導(dǎo)管有阻力，且輸液時(shí)滴速＜40/min，即導(dǎo)管出現(xiàn)部分堵塞［3］。

2 護(hù)理

抽取5000 U/mL的尿激酶溶液2mL以正壓封管的方法注入，PICC保留15～30min，回抽棄去2 mL封管液，再用生理鹽水沖洗［4］。處理后導(dǎo)管阻力減小。患者每一次輸液前，應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液使用脈沖式技術(shù)沖洗PICC，沖管溶液的最小量為導(dǎo)管容積加附加裝置容積的2倍。輸注完血液制品、腸外營(yíng)養(yǎng)及黏稠溶液時(shí)增加沖洗量。輸液結(jié)束后及時(shí)沖洗并使用10 U/mL的肝素鹽水封閉PICC，按照2016年INS指南［5］推薦PICC封管溶液的量為導(dǎo)管和附加裝置的內(nèi)部容量加20%，封管時(shí)使用正壓技術(shù)，以減少血液返流至管腔內(nèi)，降低血栓性堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)輸液流速小于30 mL/h，每12h沖管1次，保持導(dǎo)管通暢［6］。直至五天后，患者導(dǎo)管血液回流正常，沖洗導(dǎo)管無阻力，輸液滴速恢復(fù)正常。

2 討論

3.1 原因分析

3.1.1 年齡因素：本例患者年齡88歲。相關(guān)研究［7］顯示，不同年齡患者PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率存在差異，年齡越大發(fā)生率越高，這可能與老年人機(jī)體老化、血管彈性差、血漿黏度增高易致血液凝固和血栓性有關(guān)。

3.1.2 疾病因素：本例患者為危重癥老年患者，合并多種疾病。其中糖尿病會(huì)導(dǎo)致患者血液含糖量較高，血液黏稠致流速較慢，也易導(dǎo)致血栓易發(fā)多發(fā)。高血壓致使靜脈壓力過高可引起血液返流，易造成血栓性堵管。有研究［8］顯示，發(fā)生上肢靜脈血栓的患者70%有高血壓病史。高脂血癥患者，血液呈高凝狀態(tài)，纖溶蛋白酶系統(tǒng)活性降低，也容易形成血栓，造成血栓性堵管。此外，血栓史也是患者發(fā)生靜脈血栓的重要危險(xiǎn)因素［9］。

3.1.3 肢體活動(dòng)因素：PICC置管后，由于患者上肢肌肉痙攣，肌張力過高，可造成肌肉擠壓血管，血管與導(dǎo)管產(chǎn)生頻繁摩擦，以致?lián)p傷血管內(nèi)壁［10］。且該患者臥床多年，血液流動(dòng)緩慢，更易形成血栓。

3.1.4 護(hù)理人員因素：因進(jìn)行護(hù)理的相關(guān)人員、知識(shí)技能有所差別，護(hù)士沖封管的手法和對(duì)封管液的選擇存在差異。相關(guān)研究［11］提示，護(hù)士對(duì)PICC的維護(hù)與最佳實(shí)踐證據(jù)間存在差距，而沖管及封管不當(dāng)，是導(dǎo)致PICC堵塞的主要原因之一。其主要缺陷體現(xiàn)在對(duì)沖管及封管的手法和對(duì)封管液的選擇。血栓性堵管的相關(guān)因素有很多，封管時(shí)不能達(dá)到正壓狀態(tài)是導(dǎo)致堵管的主要原因。經(jīng)PICC采血和輸血后未及時(shí)、正確地沖管，輸液結(jié)束未及時(shí)沖管與封管，也是導(dǎo)致PICC血栓性堵管的原因。

3.1.5 其他因素：患者的凝血功能與PICC血栓性堵管的發(fā)生有一定關(guān)系，患者血漿纖維蛋白原、D-二聚體均高于正常范圍，均容易發(fā)生血栓。此外，患者時(shí)常有惡心、嘔吐、咳嗽等癥狀，也會(huì)導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加，血液返流至導(dǎo)管內(nèi)，從而易形成微小血栓。

3.2 改進(jìn)措施

科室應(yīng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行技術(shù)性指導(dǎo)，強(qiáng)化對(duì)臨床PICC維護(hù)人員的技能考核，同時(shí)針對(duì)常出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行集中培訓(xùn)。置管人員使用正壓脈沖式封管以及輸液后及時(shí)沖管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵［12］。目前，臨床上使用的封管溶液種類繁多，最常見的是10 U/mL的肝素鹽水或0.9%氯化鈉溶液，但兩者的封管效果一直存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究。2016年美國INS指南［5］推薦：PICC封管溶液的量為導(dǎo)管和附加裝置的內(nèi)部容量加20%，封管時(shí)使用正壓技術(shù)，減少血液返流至管腔內(nèi)，降低血栓性堵管的風(fēng)險(xiǎn)。為達(dá)到正壓效果，不同類型的導(dǎo)管、輸液接頭和封管裝置使用不同的封管手法。石蕓等［3］研究報(bào)道，單手雙腔同時(shí)封管手法能有效預(yù)防雙腔耐高壓注射型PICC堵管的發(fā)生。使用肝素帽，輸液時(shí)需要鋼針連接，封管時(shí)邊推封管溶液邊退鋼針，且推液速度快于退針?biāo)俣?，才能達(dá)到正壓效果。平衡壓接頭和正壓接頭均屬無針輸液接頭，但內(nèi)部機(jī)制和液體通路不同，所以封管結(jié)束夾閉導(dǎo)管、分離封管裝置的順序不同。使用平衡壓接頭，封管結(jié)束先夾閉導(dǎo)管再分離封管裝置；使用正壓接頭，封管結(jié)束先分離封管裝置再夾閉導(dǎo)管，才能達(dá)到正壓效果。PICC封管裝置有一次性普通注射器和預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。使用普通注射器封管時(shí)，最終注射器中應(yīng)剩余0.5～1 mL的封管液，防止血液返流，降低血栓性堵管的風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器專為消除注射器相關(guān)性回血設(shè)計(jì)，可防止血液返流，有效減少PICC血栓性堵管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

PICC患者發(fā)生堵管的主要原因在于沖封管的手法和對(duì)封管液的選擇。因此，護(hù)理的關(guān)鍵是導(dǎo)管維護(hù)和預(yù)防，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員PICC管路維護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高專業(yè)技能，注重預(yù)防，從而延長(zhǎng)PICC留置時(shí)間，使其發(fā)揮最大價(jià)值，更好地為臨床服務(wù)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：該篇論文作者通過痙攣性偏癱患者PICC導(dǎo)管部分血栓性堵塞的護(hù)理體會(huì)，分析原因并闡述了相應(yīng)護(hù)理干預(yù)方法，總結(jié)了加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員PICC管路維護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高專業(yè)技能注重預(yù)防是導(dǎo)管維護(hù)和預(yù)防的護(hù)理關(guān)鍵要素的論點(diǎn)。文章結(jié)構(gòu)符合要求，邏輯思路清晰，觀點(diǎn)表達(dá)準(zhǔn)確，具有一定臨床參考意義。