膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷的診療與預(yù)防

魏玉華,施寶民

魏玉華,施寶民, 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科 上海市 200065

0 引言

膽胰腸結(jié)合部由膽總管胰腺段、胰腺頭部和十二指腸部分等構(gòu)成[1].該部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,生理功能重要,膽汁、胰液和胃腸液體等消化液體在此匯合,有人形象得稱之為“三江匯流”[2].膽胰腸結(jié)合部好發(fā)多種疾病,包括結(jié)石、炎癥及腫瘤等,容易引起梗阻性黃疸、膽管炎及胰腺炎.其中大部分疾病需要進(jìn)行有創(chuàng)或無創(chuàng)的檢查和治療.在進(jìn)行操作時(shí),容易造成膽胰腸結(jié)合部損傷.故在臨床上,該部位的損傷絕大多數(shù)屬于醫(yī)源性損傷[3],最常見的就是出血、穿孔,并引起一些并發(fā)癥,如胰腺炎、膽管炎、急性膽囊炎等[4].且損傷常涉及多個(gè)器官,可同時(shí)損傷胰管、膽管及十二指腸乳頭等.當(dāng)造成胰腺、膽管合并傷時(shí),膽汁、胰液漏出混合,胰酶激活,混合后的消化液具有強(qiáng)烈腐蝕性,形成“鏈?zhǔn)椒磻?yīng)”,導(dǎo)致周圍組織進(jìn)一步腐蝕,甚至腹腔或腹膜后組織廣泛出血壞死、感染及形成膿腫,嚴(yán)重者威脅生命[5].雖然,該部位損傷相對(duì)少見,但損傷后癥狀復(fù)雜,早期診斷有一定難度,容易延誤治療,產(chǎn)生嚴(yán)重后果.近年來,隨著內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)以及腹腔鏡、膽道鏡等技術(shù)的廣泛開展,膽胰腸結(jié)合部損傷的發(fā)生率也逐漸上升[5].在臨床上,膽胰結(jié)合部損傷的診療及預(yù)防越來越引起重視.

1 膽胰腸結(jié)合部損傷的原因

1.1 疾病因素 膽胰腸結(jié)合部生理功能復(fù)雜,同時(shí)也是多種疾病的好發(fā)部位,如膽總管末端結(jié)石、膽管炎、壺腹乳頭腫瘤以及壺腹乳頭瘢痕性增生等疾病.這些疾病均可能導(dǎo)致膽胰腸局部水腫、充血、炎性改變,引起管道狹窄或梗阻,影響肝臟、胰腺和(或)十二指腸乳頭的功能,造成梗阻性黃疸或胰腺炎[2].患者此部位出現(xiàn)問題時(shí),機(jī)體也往往處于慢性消耗狀態(tài),低蛋白血癥、炎癥等更加重了組織的水腫.所以,在進(jìn)行手術(shù)或檢查操作時(shí),極易造成該部位的損傷.

1.2 解剖因素 膽胰腸結(jié)合部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,大部分結(jié)構(gòu)位于腹膜后,解剖層次較深,各種管道交匯,周圍神經(jīng)、血管密布,進(jìn)行操作時(shí)不易暴露,且常存在解剖變異,包括膽胰管匯合異常,壺腹部乳頭周圍憩室等.這些變異的存在是造成醫(yī)源性損傷的主要原因之一[6].

1.3 術(shù)者因素 膽胰腸結(jié)合部手術(shù)或檢查操作對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)要求比較高.各種檢查或治療操作都有造成損傷的可能,其中主要包括以下操作:

1.3.1 ERCP檢查:ERCP是多種膽胰疾病的重要檢查及治療手段.但由于操作難度大,技術(shù)要求高,容易發(fā)生損傷或術(shù)后并發(fā)癥[7],但即使是專家,仍不可能做到萬無一失[8].與其他檢查或治療手段相比,它有更高的損傷發(fā)生率和死亡率[9].該操作發(fā)生的損傷主要在十二指腸壁、壺腹乳頭周圍、膽總管及胰腺等部位[10].損傷通常與內(nèi)鏡、導(dǎo)絲置入、網(wǎng)籃取石以及EST等操作有關(guān).術(shù)者在行ERCP時(shí)可能造成以下膽胰腸結(jié)合部損傷:(1)十二指腸損傷:術(shù)者在探尋壺腹開口時(shí),如果內(nèi)鏡進(jìn)鏡方向錯(cuò)誤,用力不當(dāng),則容易造成十二指腸損傷出血,甚至穿孔; (2)Oddi氏括約肌損傷:在進(jìn)行EST時(shí),乳頭肌切開過深或切開的方向偏離; 進(jìn)鏡或?qū)Ыz置入時(shí)過于粗暴,反復(fù)損傷乳頭周圍黏膜; (3)膽管或胰管損傷:往往與導(dǎo)絲置入和取石網(wǎng)籃有關(guān),導(dǎo)絲誤入胰管造成胰管損傷;在使用網(wǎng)籃取石時(shí),結(jié)石過大,操作過于用力,造成膽管損傷; (4)胰腺炎:通常由腸腔高壓空氣充氣導(dǎo)致[11-13].

1.3.2 膽總管探查術(shù):膽道探查是確診以及治療膽道梗阻最直接、最常用的方法,包括膽道鏡和金屬探子等.膽總管切開探查過程中,除了以上疾病和解剖因素外,術(shù)者探查器械選擇不當(dāng)、操作過于用力,也容易造成膽管穿孔或撕裂[4].另外,術(shù)者方法選擇不當(dāng),當(dāng)膽總管結(jié)石易嵌頓在膽總管末端乳頭時(shí),術(shù)者采用直接將結(jié)石推入十二指腸的方法,該方法容易造成十二指腸乳頭損傷,甚至膽總管或十二指腸穿孔.

1.3.3 胰腺頭部局部切除:胰腺頭部良性占位、慢性胰腺炎等病變可行保留十二指腸的胰頭局部切除術(shù)[14,15].而且隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,越來越多的胰腺頭部病變,采用腹腔鏡胰腺局部切除術(shù).腹腔鏡保留十二指腸胰頭局部切除術(shù)治療胰腺良性病變同樣安全、有效[15].但是,不管開腹還是腹腔鏡手術(shù),當(dāng)病變與胰管和(或)膽管距離較近時(shí),術(shù)者稍有不慎,便極易造成膽胰管的損傷.

2 膽胰腸結(jié)合部損傷的診斷

2.1 損傷的術(shù)中診斷 在術(shù)中,術(shù)者要留意是否造成膽胰腸結(jié)合部損傷,對(duì)有可能產(chǎn)生的損傷進(jìn)行仔細(xì)檢查,盡量做到術(shù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理.當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí),可以診斷損傷(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)淡黃色的膽汁或清亮的胰液滲出; 注入生理鹽水或美藍(lán),發(fā)現(xiàn)周圍組織出現(xiàn)滲液或藍(lán)染; (2)術(shù)中進(jìn)行膽道造影發(fā)現(xiàn)造影劑外滲; (3)膽總管探查時(shí),發(fā)現(xiàn)膽道滲血或血凝塊; 膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)明確的膽道壁破損; (4)ERCP、EST時(shí),發(fā)現(xiàn)膽胰腸結(jié)合部周圍或遠(yuǎn)處積氣,包括腹膜后積氣、氣腹、氣胸,甚至頸部皮下氣腫[4,5]; (5)當(dāng)懷疑結(jié)合部后壁發(fā)生損傷時(shí),可做Kocher切口,暴露并檢查膽總管和十二指腸后壁,尋找損傷部位.

2.2 損傷的術(shù)后診斷 在術(shù)后,要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征,注意患者的病情變化,做到盡早發(fā)現(xiàn)并診斷.當(dāng)出現(xiàn)以下情況,應(yīng)高度警惕發(fā)生損傷的可能.(1)患者術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎癥狀,持續(xù)腹痛并進(jìn)行性加重、腰背部疼痛、黃疸等癥狀; (2)腹腔引流出現(xiàn)淡黃色或含淀粉酶較高的引流液,或進(jìn)行T管造影發(fā)現(xiàn)造影劑滲入到腹腔內(nèi);(3)CT、B超檢查發(fā)現(xiàn)胰腺周圍、腹腔內(nèi)或腹膜后有積液、積氣等表現(xiàn)[10]; (4)感染癥狀并呈進(jìn)行性加重,持續(xù)性發(fā)熱; 白細(xì)胞、PCT及C反應(yīng)蛋白等化驗(yàn)指標(biāo)持續(xù)升高不降,形成膿毒血癥或感染性休克[6]; (5)血清淀粉酶和脂肪酶水平明顯上升[9]; (6)術(shù)后發(fā)生低蛋白血癥、低血壓或休克.術(shù)后遲發(fā)性出血較為隱蔽,早期不易發(fā)現(xiàn),出血量較大時(shí),可能才引起注意[16].但有時(shí)低血壓并不一定是損傷部位出血引起的,如ERCP可能造成脾周血腫或肝血腫,同樣可引起低血壓或休克癥狀[17,18],所以,當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時(shí),要注意鑒別.

3 膽胰腸結(jié)合部損傷的預(yù)防與處理

3.1 損傷的預(yù)防 膽胰腸結(jié)合損傷診斷和處理都比較困難,往往引起后果嚴(yán)重,病死率較高[5].所以,預(yù)防膽胰腸結(jié)合部的損傷尤為重要.首先,對(duì)于術(shù)者要做到,在術(shù)前,應(yīng)仔細(xì)研究患者的影像學(xué)檢查,充分了解患者的膽胰腸結(jié)合部解剖結(jié)構(gòu),注意是否存在的解剖變異.在術(shù)中,做到精細(xì)、輕柔操作.對(duì)于 EST等高難度的有創(chuàng)操作,盡可能由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行,操作時(shí)需注意控制切口的方向、深度及長(zhǎng)度,盡量做到預(yù)防損傷發(fā)生.其次,采用相對(duì)安全的方法.如在進(jìn)行膽道探查時(shí),使用探條應(yīng)該注意力度,避免盲目用力,不能順利通過的,盡量使用膽道鏡,在可視情況下進(jìn)行探查; 使用網(wǎng)籃取石時(shí),拉網(wǎng)取石應(yīng)注意力度,對(duì)于較大的結(jié)石,可先行網(wǎng)籃或者超聲碎石.對(duì)于判斷膽總管末端是否通暢,還可采用導(dǎo)尿管注水的方法進(jìn)行判斷[4].另外,會(huì)合式ERCP被證明有一定的優(yōu)勢(shì),可以有效降低胰漏發(fā)生率[19,20].會(huì)合式ERCP即通過腹腔鏡,將導(dǎo)絲由膽囊管切口插入或者經(jīng)過經(jīng)皮穿肝內(nèi)膽管引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)置入,導(dǎo)絲到達(dá)壺腹部與十二指腸內(nèi)的內(nèi)鏡導(dǎo)絲會(huì)合,將內(nèi)鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入膽總管.再者,可以采取相關(guān)的預(yù)防治療措施.有回顧性研究[21,22]證明ERCP術(shù)后胰體或胰尾置入胰腺支架可有效降低發(fā)生ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)的風(fēng)險(xiǎn).還有一些研究[23-26]證實(shí)消炎痛栓、生長(zhǎng)抑素可顯著降低高危患者PEP的發(fā)生率.

3.2 損傷的術(shù)中處理 對(duì)于術(shù)中確診的膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷,術(shù)者應(yīng)高度重視,進(jìn)行及時(shí)的判斷,妥善處理,一般能取得的良好的效果[27].早期處理對(duì)于治療膽胰腸部損傷具有重要意義.在腹腔鏡或開腹手術(shù)中,如果觀察到淡黃色膽汁或清亮的胰液流出,要仔細(xì)檢查,找到受損部位,進(jìn)行損傷修補(bǔ); 對(duì)于不能靠單純修補(bǔ)的嚴(yán)重?fù)p傷,應(yīng)行膽腸吻合術(shù),甚至胰十二指腸切除術(shù).在ERCP術(shù)中,若造影發(fā)現(xiàn)造影劑漏出或術(shù)中影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胰腺周圍、腹膜內(nèi)、腹膜后積氣或氣胸等情況,應(yīng)該立即停止操作,判斷損傷的位置與程度,若損傷不嚴(yán)重,且位置明確,可以放置覆膜金屬支架及鼻膽管引流.對(duì)于較嚴(yán)重?fù)p傷應(yīng)行開腹手術(shù),進(jìn)行修補(bǔ),并放置引流管和(或)T管引流.若未能明確損傷位置,也應(yīng)該放置腹腔引流管T管.

3.3 損傷的術(shù)后處理 對(duì)于術(shù)后發(fā)現(xiàn)的損傷處理,因?yàn)閾p傷的個(gè)體化差異大,情況復(fù)雜,故對(duì)具體的處理措施仍有不同意見.損傷的術(shù)后處理應(yīng)根據(jù)損傷的具體情況,包括損傷部位、程度、診斷時(shí)間及患者的機(jī)體狀況等,制定個(gè)體化治療方案[4].朱永強(qiáng)等[6]認(rèn)為,早期確診穿孔的患者,應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療,不推薦保守治療.他認(rèn)為保守治療可能緩解患者早期癥狀,使醫(yī)生放松警惕,同時(shí)穿孔后往往合并腹腔內(nèi)感染,隨著時(shí)間的推移,容易導(dǎo)致組織炎性黏連加重,增加手術(shù)修補(bǔ)穿孔的難度,延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī).手術(shù)治療應(yīng)盡量明確穿孔位置,行修補(bǔ)術(shù),或行十二指腸憩室化及空腸造瘺術(shù),并對(duì)周圍感染組織清創(chuàng).但清創(chuàng)時(shí)因患者炎癥重,解剖結(jié)構(gòu)紊亂,應(yīng)警惕術(shù)中大出血.術(shù)后留置雙套管沖洗引流膽汁、胰液[5].使用負(fù)壓封閉引流對(duì)于治療膽胰腸結(jié)合部損傷具有很好的效果[28].對(duì)于延遲發(fā)現(xiàn)的損傷,王堅(jiān)等[2]認(rèn)為,此時(shí)損傷部位周圍組織處于炎癥,壞死期,機(jī)體容易發(fā)生膿毒血癥.故不應(yīng)行過大的重建吻合術(shù),否則,極易產(chǎn)生吻合口漏,加重患者的病情,而應(yīng)行控制性手術(shù),包括膽胰分流術(shù)、腹腔引流、十二指腸憩室化以及空腸營(yíng)養(yǎng)等措施,待到機(jī)體穩(wěn)定、感染得到控制后,再行膽胰通路的重建手術(shù).但無論哪一種手術(shù)方案,其核心都是避免或盡量降低損傷區(qū)域胰液、膽汁、十二指腸等液體混合,保證膽胰液流出道的通暢,降低消化液對(duì)周圍組織的進(jìn)一步損傷.要積極檢測(cè)患者感染指標(biāo),及時(shí)更換升級(jí)抗生素,控制感染,避免發(fā)生膿毒血癥.同時(shí),還要注意加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療.

4 結(jié)論

膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷應(yīng)該引起足夠的重視,如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處理,往往引起嚴(yán)重后果,病死率較高.因此,要注重膽胰腸結(jié)合部醫(yī)源性損傷的預(yù)防.若損傷發(fā)生,應(yīng)盡量做到早發(fā)現(xiàn),早診斷,早處理.對(duì)于延遲發(fā)現(xiàn)的損傷,要根據(jù)患者損傷的情況,制定合理有效的個(gè)體化治療方案,以取得最佳的損傷治療效果,減少并發(fā)癥,降低病死率.