王玉棟 傅桂芬 韓佳夏 李麗蓉 李嵐清

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，廣西百色市 533000，電子郵箱：15163566100@163.com；廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院2 護(hù)理部，3 內(nèi)分泌代謝科干部病區(qū)·老年內(nèi)分泌代謝科，4 臨床腫瘤中心放療病區(qū)，南寧市530021；5 廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南寧市 530001)

【提要】 自我血糖監(jiān)測(cè)和連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)可以動(dòng)態(tài)了解糖尿病患者的血糖水平，為制訂干預(yù)方案提供依據(jù)，但我國(guó)糖尿病患者主動(dòng)、規(guī)律的自我血糖監(jiān)測(cè)率較低。因此，通過連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)患者的血糖波動(dòng)狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)顯得極為重要。本文就國(guó)外植入式連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，以期為植入式連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)在我國(guó)糖尿病患者中的應(yīng)用提供指導(dǎo)與借鑒。

根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟公布的全球糖尿病地圖集，預(yù)測(cè)到2040年全球罹患糖尿病人數(shù)將達(dá)到6.42億，全球因糖尿病引起的健康總支出預(yù)估為8 020億美元[1]。目前尚無法從分子層面了解糖尿病的病因[2]，通過自我血糖監(jiān)測(cè)(self-monitoring of blood glucose，SMBG)或連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)(continuous glucose monitoring，CGM)來評(píng)估患者血糖波動(dòng)狀況并指導(dǎo)降糖方案的制訂，對(duì)糖尿病患者的血糖管理極為重要[3]。但據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)接受胰島素治療的2型糖尿病成人患者SMBG率較低，約有2/3的患者存在不規(guī)則SMBG的情況[4]，所以通過CGM系統(tǒng)對(duì)患者的血糖波動(dòng)狀況進(jìn)行監(jiān)測(cè)顯得極為重要。2016年11月18日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》[5]，倡導(dǎo)利用信息化技術(shù)來保障患者安全。在政策支持下，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步建立院外糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)與反饋機(jī)制，但尚未普及植入式CGM。本文對(duì)國(guó)外植入式CGM系統(tǒng)在糖尿病患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為植入式CGM系統(tǒng)在我國(guó)糖尿病患者中的應(yīng)用提供參考。

1 植入式CGM系統(tǒng)概述

1.1 植入式CGM系統(tǒng)的概念 美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局將植入式CGM系統(tǒng)描述為通過發(fā)射機(jī)將完全植入人體內(nèi)的傳感器所測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并發(fā)送至接收機(jī)的一種設(shè)備[6]。精確監(jiān)測(cè)患者血糖是臨床工作者一直追尋的目標(biāo)，其中實(shí)時(shí)CGM系統(tǒng)已被證實(shí)有效，其可較好地控制患者糖化血紅蛋白水平[7]。植入式CGM系統(tǒng)的準(zhǔn)確性和安全性逐步通過臨床實(shí)踐得以驗(yàn)證并被認(rèn)為在未來可替代傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法[8]。長(zhǎng)期植入式CGM系統(tǒng)國(guó)際專家小組在2019年為植入式CGM系統(tǒng)(Eversense)制訂了臨床實(shí)踐指南[9]，該指南為植入式CGM系統(tǒng)的臨床應(yīng)用提供理論指導(dǎo)，標(biāo)志著該系統(tǒng)在未來可科學(xué)并廣泛地應(yīng)用于糖尿病患者的血糖監(jiān)測(cè)。

1.2 植入式CGM系統(tǒng)的工作模式 植入式CGM系統(tǒng)由皮下植入的測(cè)量傳感器、位于傳感器以上皮膚表面的發(fā)射器、用于顯示葡萄糖數(shù)值的應(yīng)用程序及用于傳感器植入的外科工具組成。位于皮膚表面的發(fā)射器內(nèi)含一塊可充電電池，該電池可為傳感器供電以支撐各組件間的通信。傳感器可在特定時(shí)間內(nèi)檢測(cè)組織液中的葡萄糖含量，原始測(cè)量值通過射頻發(fā)送至位于皮膚表面的發(fā)射器，發(fā)射器對(duì)原始測(cè)量值進(jìn)行計(jì)算后通過藍(lán)牙將血糖數(shù)值發(fā)送至移動(dòng)設(shè)備上的應(yīng)用程序，同時(shí)應(yīng)用程序中的數(shù)據(jù)可通過云端與醫(yī)護(hù)人員共享，讓醫(yī)護(hù)人員了解糖尿病患者血糖狀況[10]。

1.3 國(guó)外植入式CGM系統(tǒng)的使用現(xiàn)狀 Barnard等[11]對(duì)來自英國(guó)和德國(guó)的51名使用植入式CGM系統(tǒng)的糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明該系統(tǒng)可以增加患者預(yù)防低血糖發(fā)生的信心，使糖化血紅蛋白水平得到更好的控制，并且該系統(tǒng)在便利性和可接受度方面得到較高評(píng)價(jià)，大多數(shù)使用者希望繼續(xù)使用該系統(tǒng)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。Kropff等[8]的一項(xiàng)針對(duì)歐洲糖尿病患者的研究也得出同樣結(jié)論，表明使用者對(duì)植入式CGM系統(tǒng)的認(rèn)可度較高。在美國(guó)開展的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，植入式CGM系統(tǒng)對(duì)使用者日常生活的影響較小，CGM影響量表表明使用者對(duì)糖尿病的控制感覺更好[11-12]。以上研究均說明植入式CGM系統(tǒng)在歐洲及美國(guó)的應(yīng)用取得較好效果，用戶滿意度較高。

1.4 植入式CGM系統(tǒng)的產(chǎn)品種類 目前植入式CGM系統(tǒng)主要分為兩大類：專業(yè)CGM系統(tǒng)和實(shí)時(shí)CGM系統(tǒng)[13-14]。專業(yè)CGM系統(tǒng)主要是醫(yī)療保健專業(yè)人員用于監(jiān)測(cè)患者血糖的波動(dòng)情況，實(shí)時(shí)CGM系統(tǒng)主要是患者用于自身血糖監(jiān)測(cè)。專業(yè)CGM系統(tǒng)主要有IPro2、Freestyle Libre Pro Flash等；實(shí)時(shí)CGM系統(tǒng)主要有Dexcom、Eversense，在對(duì)Dexcom G5、Freestyle Libre Pro Flash和Eversense CGM設(shè)備進(jìn)行精確度測(cè)試后發(fā)現(xiàn)Eversense品牌的血糖監(jiān)測(cè)精確度高于其他兩款產(chǎn)品[14-15]。近年來各制造商也在不斷提高產(chǎn)品質(zhì)量，其中Dexcom G5被升級(jí)為Dexcom G6，增加了“緊急低危”提示功能并提高了監(jiān)測(cè)精確度，患者可以在沒有SMBG校準(zhǔn)的情況下使用[14-16]。

2 植入式CGM系統(tǒng)的使用效果

相比于傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法(如SMBG)，植入式CGM系統(tǒng)提供了連續(xù)性的血糖監(jiān)測(cè)信息，不需要頻繁穿刺指尖進(jìn)行血糖測(cè)量也能更精確地了解患者全天血糖變化狀況[17]，顯著地減少了皮膚穿刺帶來的疼痛[14]，而且裝置可植入手臂或腹部，其中以植入手臂的接受程度較高[18]，具有攜帶方便的特點(diǎn)。理想情況下，植入式CGM系統(tǒng)可以與自動(dòng)化胰島素輸送設(shè)備無縫連接構(gòu)成人工胰腺來進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的血糖控制[19]。

2.1 精確性及安全性較高 Kropff等[8]的研究表明，與指尖穿刺所得的葡萄糖讀數(shù)相比，植入式CGM系統(tǒng)所測(cè)得的葡萄糖數(shù)值準(zhǔn)確性更高。Christiansen等[12]對(duì)某一型植入式CGM系統(tǒng)進(jìn)行跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，在傳感器使用周期內(nèi)(90 d)，設(shè)備可提供準(zhǔn)確的葡萄糖數(shù)值并具有良好的使用安全性，同時(shí)植入式CGM系統(tǒng)在多個(gè)使用周期內(nèi)的安全性和葡萄糖監(jiān)測(cè)性能得到了Deiss等[20]的驗(yàn)證。Jafri等[21]通過實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了聯(lián)合使用植入式CGM系統(tǒng)與自動(dòng)化胰島素輸送設(shè)備對(duì)血糖進(jìn)行控制這一設(shè)想的可行性，認(rèn)為聯(lián)合使用可以安全有效地控制使用者的血糖。大量的臨床數(shù)據(jù)表明植入式CGM系統(tǒng)在保證患者血糖測(cè)量精確性的同時(shí)還保證了其使用的安全性，可在臨床上推廣使用。

2.2 改善使用者的血糖水平 臨床研究顯示，使用植入式CGM系統(tǒng)180 d后，糖尿病患者糖化血紅蛋白水平下降了0.43%[22]。Beck等[23]發(fā)現(xiàn)，與接受常規(guī)護(hù)理的患者相比，使用植入式CGM系統(tǒng)的患者半年后糖化血紅蛋白水平得到較好的控制，這與上述臨床研究結(jié)果相似。Beck等[24]還發(fā)現(xiàn)，植入式CGM系統(tǒng)與使用者低血糖持續(xù)時(shí)間較短具有相關(guān)性；Lind等[25]的研究也顯示，植入式CGM系統(tǒng)可縮短糖尿病患者低血糖持續(xù)時(shí)間，提高使用者糖化血紅蛋白控制效果和治療滿意度。隨著研究人群的擴(kuò)大，醫(yī)療工作者發(fā)現(xiàn)植入式CGM系統(tǒng)可提高兒童糖尿病患者的血糖控制效果和降低嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率，具有降低糖尿病患者嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率的潛能[26]，這為醫(yī)護(hù)工作者對(duì)糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化用藥及應(yīng)用新型治療手段進(jìn)行干預(yù)帶來了新的臨床依據(jù)[27]。

2.3 加強(qiáng)糖尿病患者的自我管理 基于植入式CGM系統(tǒng)開展的雙精度營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，即通過熱量攝入數(shù)據(jù)和機(jī)器學(xué)習(xí)算法可以為2型糖尿病患者提供營(yíng)養(yǎng)攝入指導(dǎo)，使患者的平均體重在3個(gè)月后下降了6.1%[28]。還有研究表明，基于移動(dòng)設(shè)備對(duì)糖尿病患者進(jìn)行自我行為監(jiān)控后，佩戴者每日運(yùn)動(dòng)量至少增加了1 000步[29]。Yoo等[30]的研究顯示，植入式CGM系統(tǒng)可以提高使用者飲食和運(yùn)動(dòng)管理水平。以上研究均證明植入式CGM系統(tǒng)可以對(duì)糖尿病患者的飲食及運(yùn)動(dòng)進(jìn)行干預(yù)。Lee等[31]發(fā)現(xiàn)，使用移動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)后，患者的自我管理能力得到提高，基于使用植入式CGM系統(tǒng)的用戶數(shù)據(jù)證明該系統(tǒng)是干預(yù)糖尿病患者的理想設(shè)備[24]，提示醫(yī)護(hù)人員在未來可以將移動(dòng)醫(yī)療與植入式CGM系統(tǒng)進(jìn)行深度融合來進(jìn)一步提高糖尿病患者的自我管理水平。

3 植入式CGM系統(tǒng)存在的不足與對(duì)策

植入式CGM系統(tǒng)雖然能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)糖尿病患者的血糖變化并可對(duì)其營(yíng)養(yǎng)攝入、運(yùn)動(dòng)和用藥提供精確的指導(dǎo)，在未來對(duì)糖尿病患者的自我管理水平產(chǎn)生較積極的影響，但由于該系統(tǒng)正式應(yīng)用于臨床的時(shí)間較短，尚存在一些不足。例如植入式CGM系統(tǒng)的精確度維持依靠每隔一定時(shí)間將新的傳感器植入皮膚來實(shí)現(xiàn)；植入式CGM系統(tǒng)在不同國(guó)家和不同情況下的使用壽命、安全性及準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步通過臨床應(yīng)用研究得以驗(yàn)證[32]；此外，藥物使用是否會(huì)對(duì)設(shè)備讀數(shù)產(chǎn)生一定的干擾，這些問題需要在未來的臨床應(yīng)用中探討。

3.1 改進(jìn)設(shè)備性能及采用新型技術(shù) 一項(xiàng)針對(duì)青少年糖尿病患者的研究表明，升級(jí)版Eversense XL植入式CGM經(jīng)證實(shí)可以安全使用180 d后再進(jìn)行更換[33]，使用周期明顯長(zhǎng)于原始植入式CGM系統(tǒng)。陳瑋[34]研制出一種不需要借助輔助設(shè)備即可植入皮下的不銹鋼單針傳感器，與傳統(tǒng)的植入式CGM系統(tǒng)傳感器相比體積更小。近年來微型半導(dǎo)體技術(shù)的進(jìn)步將無線傳感器的體積進(jìn)一步縮小至最長(zhǎng)直徑為1.4 mm的等邊八邊形，這種微型半導(dǎo)體傳感器在體外測(cè)試和大鼠體內(nèi)測(cè)試中均顯示出較好的穩(wěn)定性[35]，這些新技術(shù)的問世可以減輕傳感器植入人體所致的皮膚創(chuàng)傷。

3.2 驗(yàn)證使用壽命及安全性 目前，植入式CGM系統(tǒng)在歐洲和美國(guó)等國(guó)家或地區(qū)得到廣泛的臨床應(yīng)用。一項(xiàng)針對(duì)15個(gè)歐洲國(guó)家的100名完成了4個(gè)植入周期的植入式CGM系統(tǒng)用戶的調(diào)查顯示，傳感器在使用壽命時(shí)間內(nèi)的安全性可以得到保證[36]。將來可在更多國(guó)家或地區(qū)開展臨床應(yīng)用，進(jìn)一步研究植入式CGM系統(tǒng)的使用壽命及安全性。

3.3 進(jìn)行藥物臨床試驗(yàn)并探索影響因素 隨著植入式CGM系統(tǒng)的推廣使用，學(xué)者發(fā)現(xiàn)在使用設(shè)備時(shí)部分患者有皮膚過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[37]，經(jīng)Oppel等[38]證實(shí)對(duì)丙烯酸異冰片酯過敏的患者使用植入式CGM系統(tǒng)的相關(guān)設(shè)備也是較為安全的。Lorenz等[39]研究41種不同物質(zhì)在體外對(duì)傳感器的影響，發(fā)現(xiàn)治療劑量濃度的甘露醇和四環(huán)素對(duì)傳感器的精確度表現(xiàn)出干擾作用，其中甘露醇會(huì)造成正偏差，四環(huán)素會(huì)造成負(fù)偏差。Basu等[40]的實(shí)驗(yàn)顯示，對(duì)乙酰氨基酚會(huì)對(duì)傳感器精確度產(chǎn)生影響，但該結(jié)論在Lorenz等[39]的實(shí)驗(yàn)中沒有得到驗(yàn)證，這還有待進(jìn)一步研究。

4 植入式CGM系統(tǒng)在我國(guó)的應(yīng)用前景

糖尿病患者血糖水平不穩(wěn)定可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)等相關(guān)急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，從而降低患者的生活質(zhì)量，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[41-42]。我國(guó)醫(yī)護(hù)人員主要采用微信、電話隨訪的方式對(duì)糖尿病患者的血糖水平進(jìn)行間斷監(jiān)測(cè)[43]，根據(jù)分析結(jié)果向患者提供干預(yù)措施，但受到個(gè)體認(rèn)識(shí)、經(jīng)濟(jì)狀況等多方面因素的影響，我國(guó)糖尿病患者血糖自我監(jiān)測(cè)的頻率處于較低水平[44]，這不利于血糖的控制。目前，我國(guó)逐步優(yōu)化護(hù)理相關(guān)服務(wù)，通過信息化途徑建立疾病監(jiān)測(cè)與反饋體系來保障患者的健康安全[45]，近年來世界各國(guó)不斷發(fā)明和改進(jìn)血糖監(jiān)測(cè)手段，植入式CGM系統(tǒng)也得到較好地推廣應(yīng)用，這為我國(guó)糖尿病患者的信息化管理提供了一個(gè)較為理想的途徑。

5 小 結(jié)

植入式CGM系統(tǒng)通過實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)糖尿病患者體內(nèi)的血糖水平，讓醫(yī)護(hù)人員更準(zhǔn)確地了解患者葡萄糖代謝的信息，為患者建立了較為流暢的血糖監(jiān)測(cè)與反饋機(jī)制的途徑[16]。但植入式CGM系統(tǒng)也存在一些不足，今后需要不斷改進(jìn)裝置性能，如何將其納入醫(yī)保來減輕使用者的經(jīng)濟(jì)壓力也需要進(jìn)一步探討。將植入式CGM系統(tǒng)與自動(dòng)化胰島素輸送設(shè)備聯(lián)合應(yīng)用對(duì)糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)可能成為將來的研究方向。