重癥監(jiān)護病房急性呼吸窘迫綜合征患者不良預(yù)后的危險因素分析

鄧鴻勝　懷佳萍　陳科強

[關(guān)鍵詞] 重癥監(jiān)護病房; 急性呼吸窘迫綜合征;感染性休克;危險因素

[中圖分類號] R563.8? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）18-0087-04

Risk factors of poor prognosis in patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care unit

DENG Hongsheng1? ?HUAI Jiaping1? ?CHEN Keqiang2

1. Department of Critical Care Medicine，Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province，Jinhua? ?321000，China;2. Department of Laboratory Medicine，Jinhua Municipal Central Hospital in Zhejiang Province，Jinhua? ?321000，China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of death in patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS） in intensive care unit （ICU）. Methods A retrospective analysis method was used to collect the clinical data of 108 patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS） admitted to our hospital from January 2012 to October 2013. They were divided into the 28-day survival group with 65 patients and the death group with 43 patients. The general information was recorded in detail，including gender，age，transfer location，vasoactive medicine，course of illness when entering the ICU， oxygenation index （PaO2/FiO2）， Glasgow score，ICU stay，patient category and related laboratory indicators [Total bilirubin （TBIL）， Creatinine （Cr）， Platelet （Plt）]. Univariate and multivariate analyses were conducted to investigate the risk factors of death. Results Multivariate Logistic regression analysis showed that age ≥65 years，ARDS combined with shock，and platelets <100×109/L were risk factors for 28-day death in ARDS patients （OR>1， P<0.05）. Conclusion Elder age，ARDS combined with shock and thrombocytopenia are risk factors for 28-day death in ARDS patients. It should be identified early in clinical practice and intervened using effective measures.

[Key words] Intensive care unit; Acute respiratory distress syndrome; Septic shock; Risk factors

急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）最初定義于1967年，1篇病例報告描述了危重成人和兒童急性低氧血癥、非心源性肺水腫、肺順應(yīng)性降低的臨床表現(xiàn)，與創(chuàng)傷、肺炎、敗血癥和誤吸等多種臨床疾病相關(guān)的呼吸功增加及呼吸機正壓機械通氣需求增加。ARDS最常見于肺炎（細菌性和病毒性，真菌性較少見）、非肺源性膿毒癥（來源包括扁桃體周圍、泌尿道、軟組織和皮膚）、胃和（或）口腔和食道內(nèi)容物吸入和嚴重創(chuàng)傷（如鈍挫傷或外傷穿透傷或燒傷[1]）。ARDS患者的長期預(yù)后越來越被認為是重要的研究目標，在全世界重癥監(jiān)護病房中約有10%的患者出現(xiàn)ARDS。盡管有所改善，但在大多數(shù)研究中，死亡率仍高達30%～40%[2]。本研究收集我院108例合并或不合并感染性休克患者的臨床資料，旨在研究影響ARDS患者預(yù)后的可能危險因素，促進早期認識、早期干預(yù)ARDS，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月至2013年10月在我院收治的108例ARDS患者的臨床資料，分為28 d存活組65例和死亡組43例。28 d存活組男46例，女19例;年齡18～86歲，平均（59.1±16.3）歲;重癥監(jiān)護病房（Intensive care unit，ICU）住院時間2～42 d，平均（14.3±11.5）d。死亡組男31例，女12例;年齡18～89歲，平均（67.3±17.3）歲;ICU住院時間2～28 d，平均（8.5±6.3）d。疾病類型：ARDS不伴感染性休克57例，ARDS伴感染性休克51例。兩組患者一般資料（性別、年齡及ICU住院時間）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準及排除標準

1.2.1 納入標準[3]? ①符合2019年柏林關(guān)于ARDS的診斷標準和《2019中國感染性休克指南》，在進入ICU后24 h內(nèi)符合ARDS或合并有感染性休克臨床標準的成人患者（至少18歲）;②患者或其家屬同意翻閱其病歷資料;③臨床資料完整者。

1.2.2 排除標準[4]? ①18歲以下;②經(jīng)歷失血性休克;③瀕死狀態(tài);④患者或其家屬不同意翻閱其病歷資料。由于所有數(shù)據(jù)均是從實驗室檢測信息系統(tǒng)中回顧性檢索，沒有額外的血樣或?qū)嶒炇曳治?，因此沒有獲得患者的知情同意。該研究已獲得金華市中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.3 方法

1.3.1 一般情況? 設(shè)計一般資料調(diào)查表，仔細閱覽患者病歷資料，詳細記錄其一般情況，包括性別、年齡、轉(zhuǎn)入地（急診室、手術(shù)室、普通病房）、血管活性藥物、入ICU時病程、氧合指數(shù)氧分壓比吸入氧濃度（PaO2/FiO2）、格拉斯哥評分（Glasgow coma score，GCS）[5]、ICU住院時間、患者類別（ARDS患者是否合并感染性休克）：ARDS定義為PaO2/FIO2急性下降至200 mmHg或更低，無論呼氣末正壓水平如何;雙側(cè)肺浸潤或胸片符合水腫;無左房高壓的臨床證據(jù);需要正壓通氣[3]。休克的定義[6]：①心率至少90次/min;②呼吸頻率至少為20次/min或二氧化碳分壓為32 mmHg或更低，或使用機械通氣;③在液體復(fù)蘇、低劑量多巴胺[≤5 μg/（kg·min）]或多巴酚丁胺的情況下，使用血管升壓藥維持至少90 mmHg的收縮壓;④三種低灌注跡象中至少有一種（每小時尿量<0.5 mL/kg體重，持續(xù)1 h或更長時間;神經(jīng)功能障礙定義為精神錯亂、精神病或格拉斯哥昏迷評分≤6分;血漿乳酸高于正常值的上限）。

1.3.2主要生化指標? 包括脂代謝指標[總膽紅素（Total bilirubin，TBIL）、肌酐（Creatinine，Cr）、血小板（Platelet，Plt）]，使用美國貝克曼公司生產(chǎn)的自動生化分析儀和希森美康公司生產(chǎn)的血常規(guī)分析儀，試劑盒均為儀器配套，分別為貝克曼庫爾特實驗系統(tǒng)（蘇州）有限公司和希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司，操作嚴格按照試劑盒說明書執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸計算ARDS患者死亡風險的OR值及對應(yīng)的95%CI，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 ARDS患者28 d死亡風險的單因素分析

兩組患者性別、轉(zhuǎn)入地、入ICU時病程≥8 h、PaO2/FiO2<200、TBIL≥20 μmol/L和ICU住院時間≥8 d比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而兩組患者類別、血管活性藥物、年齡≥65歲、GCS評分<11分、Cr≥130 μmol/L、Plt<100×109/L比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表 1。

2.2 ARDS患者28 d死亡的危險因素分析

自變量賦值表見表2。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥65歲、ARDS合并休克以及Plt<100×109/L是ARDS患者28 d死亡的危險因素（OR=3.186、2.050和2.904，P<0.05）。見表3。

3討論

ARDS定義為非心源性肺水腫、低氧血癥的急性發(fā)作和機械通氣的需要。在全球范圍內(nèi)，ARDS占重癥監(jiān)護病房住院人數(shù)的10%，每年有300多萬ARDS患者，死亡率仍高達30%～40%，治療的重點是肺保護性通氣，目前還沒有明確的藥物治療方法。因此研究ARDS不良預(yù)后的相關(guān)危險因素，及早干預(yù)可減少ARDS患者的死亡率[7-9]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)多因素Logistic回歸分析證實，年齡≥65歲、ARDS合并休克以及Plt<100×109/L是ARDS患者28 d死亡的危險因素，提示ARDS患者不良預(yù)后與年齡≥65歲、ARDS合并休克以及Plt<100×109/L有關(guān)。分析其原因主要為以下幾點：①年齡。根據(jù)國外的研究報告顯示，急性肺損傷的風險和死亡率隨著年齡的增長而增加，不同的年齡階段ARDS的發(fā)病情況也不相同，對于年齡≥65歲患者，隨著年齡的增大，患者的預(yù)后也變差。ARDS老年患者對各種急性應(yīng)激因素，如炎癥反應(yīng)或創(chuàng)傷打擊等抵御能力，相比年輕患者而言更弱，更容易引起各臟器器官功能的紊亂，同時儲備能力也普遍下降。而且高齡患者對治療的敏感性降低，機械通氣所造成的肺損傷也更明顯，最終導(dǎo)致不良的預(yù)后[10-12]。②ARDS合并休克。據(jù)國外資料報道，膿毒癥相關(guān)的ARDS死亡率最高[8，13-14];當ARDS繼發(fā)于其他原因時，如胃誤吸、多發(fā)性創(chuàng)傷或脂肪栓塞，死亡率則較低。ARDS在菌血癥或敗血癥患者中很常見，各種研究報告的發(fā)病率為18%～38%。ARDS是膿毒癥的并發(fā)癥，從輕微的肺功能不全到嚴重威脅生命安全[9，15-18]。膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS主要參與粒細胞的活化，在隨后的過程中，可能會在幾個正反饋系統(tǒng)中放大彼此的影響。在最后階段可能產(chǎn)生氧自由基[19]，導(dǎo)致不良預(yù)后。③Plt<100×109/L。血小板是止血的重要細胞效應(yīng)物，作為病理性血栓形成的循環(huán)效應(yīng)物參與疾病。近十年來的研究表明，血小板及其前體巨核細胞在肺組織中具有獨特的相互作用，提示血小板是實驗性急性肺損傷和臨床急性呼吸窘迫綜合征的重要效應(yīng)因子[20-21]。血小板對肺和全身內(nèi)皮通透性和血管屏障完整性有復(fù)雜的影響，肺泡-毛細血管膜通透性增加伴富含蛋白質(zhì)的肺水腫液滲漏是ARDS病理生理學的一個中心特征。與肺泡內(nèi)和間質(zhì)水腫一樣，肺泡出血和紅細胞間質(zhì)積聚是急性肺損傷（ALI）早期的主要特征，其病理相關(guān)性為彌漫性肺泡損傷。實驗?zāi)Ｐ捅砻鳎“鍦p少導(dǎo)致皮膚、大腦和肺部在急性炎癥條件下發(fā)生非創(chuàng)傷性出血，并與經(jīng)典的血小板止血活性無關(guān)。嚴重血小板減少與自發(fā)性肺泡出血有關(guān)。血小板數(shù)量在危重疾病中改變，影響ARDS的預(yù)后，血小板減少癥在有ARDS風險或伴有ARDS的危重患者中很常見，并與包括死亡在內(nèi)的負性結(jié)局相關(guān)[22-23]。

綜上所述，高齡、ARDS合并休克以及血小板減少是ARDS患者28 d死亡的危險因素，臨床上應(yīng)早期識別并積極采取有效措施進行干預(yù)。

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（收稿日期：2021-02-03）