崩漏從肝脾腎論治的研究進展

陳婷玉，吳兆利

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，遼寧 沈陽 110847）

0 引言

崩漏是指婦女在非經(jīng)行期間，出現(xiàn)經(jīng)血暴下或淋漓不止，前者稱為“崩中”，后者稱為“漏下”，本病最早見于《金匱要略》書中“漏下”之名，在西醫(yī)學(xué)中屬“功能失調(diào)性子宮出血”。目前，西醫(yī)治療崩漏多采用內(nèi)分泌激素進行治療，但治療效果欠佳，且易復(fù)發(fā)。崩漏與肝脾腎關(guān)系密切，女子以肝為先天，以血為本，肝主藏血，脾主統(tǒng)血，相互作用，共促血海安寧。且腎主藏精，肝腎同源，精血互化，相互協(xié)同，共同調(diào)利經(jīng)水。筆者通過查閱相關(guān)文獻，對現(xiàn)代醫(yī)家從肝腎論治崩漏方面進行以下綜述。

1 病因病機

歷代醫(yī)家認為，崩漏發(fā)生的病因病機主要與肝、脾、腎關(guān)系密切。腎為先天之本，胡曉華教授[1]認為腎虛是崩漏的主要發(fā)病原因，因女性在青春期時腎氣尚未充盛，生殖軸發(fā)育亦未完善，或圍絕經(jīng)期女性生殖軸功能逐漸減退，沖任虛損所致崩漏。高海燕等人[2]認為，崩漏的病機主要為肝陽虛。肝陽之氣虛，勢必會導(dǎo)致肝藏血功能減弱，藏血失職，致沖任不固，不能制約經(jīng)血，使子宮藏瀉功能失常，而成崩漏。脾胃乃后天之本，主統(tǒng)血，為血液化生之源泉。楊家林教授[3]認為思慮過度、飲食勞倦，損傷脾氣，導(dǎo)致脾不能統(tǒng)血，血海不能凝固，故發(fā)為崩漏。且氣為血之帥，若脾氣虛弱，則統(tǒng)攝無能，故致經(jīng)血妄行，正如李東垣所云:“婦人血崩多與脾胃虛損，不能攝血歸經(jīng)?！辈襻詭r教授[4]提出崩漏病機以“熱”“虛”“瘀”為主，熱分肝郁化火之實熱，與陰虛內(nèi)熱之虛熱；虛多見于脾腎陽虛；情志不暢，術(shù)后感邪等均可致瘀。張萍青教授[5]認為崩漏的病機主要為腎、肝、脾三臟功能失調(diào)，主張治療本病的根本在于調(diào)理沖任，重建月經(jīng)周期。

2 崩漏與肝脾腎的關(guān)系

2.1 崩漏與肝的關(guān)系

《四圣心源》云：“經(jīng)脈崩漏，因于肝木之陷。”女子以肝為先天，肝木主升，喜條達而惡抑郁，與情志關(guān)系密切。肝木調(diào)暢，肝主疏瀉功能正常，血海按時溢滿，則月經(jīng)按時來潮。女子易多善愁感，若情志抑郁，則肝木郁陷，升發(fā)不遂，致肝失疏瀉，失于藏血，經(jīng)血陷流，乃發(fā)為崩漏。若肝木郁陷日久，郁而化熱，火熱下擾血海，陰血失守，則經(jīng)血妄行，漏下不止?；鹗t傷陰，肝火妄動日久，血海過熱，致肝陰血不足，且肝腎同源，腎陰亦被灼傷，致肝腎陰津俱損，欲藏而不能，乃發(fā)為血崩，此階段病情愈加纏綿?？梢姼螝庥艚Y(jié)、郁而化火、火盛陰傷，各階段都可導(dǎo)致崩漏的發(fā)生，且彼此間常相互轉(zhuǎn)化，因果相干，互為影響。

2.2 崩漏與脾的關(guān)系

女子以血為本，脾主運化，水谷精微依賴脾的運化方可轉(zhuǎn)化為津血，脾亦主統(tǒng)血，有統(tǒng)攝血液之權(quán)?！陡登嘀髋啤吩疲骸把酥兄萜⑼了y(tǒng)攝，脾不統(tǒng)血，是以崩漏，必治中州也?！毖谄?，行于脈中，運行需氣的推動，脾氣充盛，則脾主統(tǒng)血功能正常，血液暢流不息。若脾氣虛弱，無以推動血液運行，則脾主統(tǒng)血功能失司，血溢脈外，發(fā)之為崩。《婦科玉尺》云：“思慮傷脾,不能攝血致令妄行”，脾在志為思，思慮過度亦容易耗傷脾氣，導(dǎo)致崩漏的發(fā)生。且內(nèi)傷勞倦，飲食不節(jié)，都可導(dǎo)致脾氣不升，清陽下陷，而成崩漏。若脾虛日久，脾陽衰敗，脾土不得以涵養(yǎng)肝木，則肝氣下郁，不能升舉經(jīng)血，亦病崩漏也。

2.3 崩漏與腎的關(guān)系

《傅青主女科》云：“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”，道出腎乃月經(jīng)之本源。腎為先天之本，主藏精，又主蟄守之位，為封藏之本，腎氣充盛，封藏功能正常，月事方能以時下。腎氣虛損是崩漏的主要原因，若先天稟賦不足，腎元精氣不充，沖任不固，不能制約經(jīng)血，則經(jīng)血妄行，發(fā)為崩漏，此多發(fā)生于青春期少女。后天房事不節(jié)，勞傷過度，致腎失其封藏之職，子宮藏瀉失常，從而迫使血液妄行。李東垣云：“婦人血崩，是腎水陰虛不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血走而崩也”，指出了腎陰虛亦為導(dǎo)致崩漏的關(guān)鍵。婦女處于圍絕經(jīng)期時，腎氣漸衰，精血漸竭，精血愈不足而腎陰愈虧，陰虧則無以制相火，內(nèi)熱叢生，擾亂血海，而發(fā)為崩。若腎中陽氣虛衰，則脾土無以得溫，脾主統(tǒng)血，脾腎俱虧則血無所統(tǒng)，亦可導(dǎo)致經(jīng)血妄行。

3 從肝脾腎論治崩漏

3.1 中藥治療

楊露[6]認為崩漏的發(fā)生主要責(zé)于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，自擬方藥：黃芪、益母草、仙鶴草、馬齒筧、生地炭、旱蓮草各30g，川斷15g，炒白術(shù)、升麻、小薊各9g，生炒蒲黃5g，黑芥穗、炙甘草各6g，并隨證加減，以疏肝補腎健脾止崩。對比觀察組與對照組各34 例患者進行治療，一個療程后，觀察組的總有效率為91.18%，顯著高于對照組的64.71%，療效顯著。

趙靜雨[7]認為脾腎陽虛是導(dǎo)致崩漏的根本，腎為五臟陽氣之根本，腎陽不能溫煦脾陽，則脾虛濕濁內(nèi)生，致機體陰陽失衡，發(fā)為崩漏，脾陽虛過久亦可累及腎陽虛，二者互為影響。自擬補陽益氣止崩湯（熟地20g、白術(shù)15g、山藥20g、巴戟天15g、菟絲子15g、川斷15g、桑寄生15g、杜仲炭20g、黃芪30g、海螵蛸25g、炒地榆50g、鹿角膠25g）溫補脾腎、益氣止崩，治療脾腎陽虛型崩漏有效率達到86.7%。

繆培培[8]認為陰陽失衡是本病的主因，且崩漏以腎陰虛者為多。選取臨床30 例腎陰虛型患者，在出血階段，方選二至地黃丸或固經(jīng)丸加減，擬方：女貞子10g、旱蓮草10g、山藥10g、山萸肉9g、大生地10g、茯苓10g、川斷10g、炒五靈脂10g、炒蒲黃10g、大小薊各10g、茜草炭10g、血余炭10g、太子參10g，滋陰清熱，化瘀止血，以腎為主，同時顧護心、肝。待血止后，方進入調(diào)周階段加以鞏固，結(jié)果表明，總有效率為80%，且并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，預(yù)后較好。

劉愛蓮[9]采用健脾益氣法治療崩漏72 例，自擬方藥：黨參15g、黃芪15g、補骨脂10g、升麻10g、茜草炭10g、荊芥炭10g、地榆炭10g、血余炭10g、蒲黃炭10g，以補氣健脾，止血調(diào)經(jīng)。出血停止后擬方：炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、茯苓、女貞子、旱蓮草、熟地黃、枸杞子、當(dāng)歸、赤芍、赤芍、山藥、甘草。對照組則采用性激素類藥物進行治療，兩組連續(xù)治療3 個月經(jīng)周期，實驗組治療總有效率達97.22%，明顯高于對照組的86.11%，療效顯著，且安全性高。

樊亞妮等[10]總結(jié)張文紅教授的多年臨床經(jīng)驗，認為圍絕經(jīng)期崩漏主要與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，圍絕經(jīng)期女性常有腎虛、脾虛、肝郁的表現(xiàn)。治療上，在塞流階段，補腎健脾、固沖止血，自擬補腎止血方，補腎益精，固沖止血；澄源、復(fù)舊階段，以補腎為根本的同時，佐以健脾疏肝，配伍元胡、烏藥、香附進行治療，臨床療效滿意。

吳媛媛等[11]將120 例出血期氣虛血瘀型崩漏患者，隨機分為觀察組和對照組，每組60 例。觀察組給予參補湯口服，對照組給予伊血安顆?？诜?，參補湯處方：黨參30g、黃芪15g、白術(shù)12g、升麻6g、續(xù)斷10g、茜草10g、三七6g、甘草6g 等。連續(xù)治療三個療程，觀察組中醫(yī)證候總有效率為95.00%(57/60)，對照組為80.00%(48/60)。方中黨參益氣健脾，補氣攝血以止血，黃芪、白術(shù)補中益氣，健脾升陽，升麻扶助陽氣，續(xù)斷調(diào)理陰陽，以滋肝腎之陰，三七活血化瘀，甘草功善補中益氣、調(diào)和諸藥。全方從脾、腎二臟為主，通過補益脾腎以化瘀止崩。

劉紅建[12]將圍絕經(jīng)期崩漏患者隨機均分為實驗組44 例和對照組44 例，對照組予以炔諾酮，實驗組采用健脾祛瘀固沖法，方劑為：煅龍骨、炒黨參各25g，白術(shù)20g，山茱萸、煅牡蠣各25g，茜草10g，生黃芪20g，白芍藥15g，海螵蛸10g，五倍子3g，治療3 個月經(jīng)周期。結(jié)果顯示，實驗組總有效率為95.1%，對照組總有效率為78.1%，實驗組總有效率高于對照組。本研究所用方劑的治療原則是健脾益腎、固沖攝血，方中黃芪、黨參、白術(shù)健脾補氣，以攝經(jīng)止血，配伍白芍養(yǎng)陰柔肝，山茱萸補益肝腎，煅牡蠣、煅龍骨、茜草固崩之血，共奏固本通經(jīng)的療效。

3.2 針灸治療

朱嬌芳[13]采用針藥結(jié)合法治療崩漏50 例，對照組與治療組隨機分組，以中藥湯劑四草湯加減，配合針灸取穴：三陰交、隱白、大敦、中極等，調(diào)肝脾腎之氣，連續(xù)治療兩個療程。結(jié)果顯示治療組近期、遠期效果均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）?！肚Ы鸱健吩疲骸叭幗恢鲖D人下血泄痢?！比幗粸楦巍⑵?、腎三經(jīng)的交會之穴，可滋陰益腎，調(diào)補肝脾之陰，益氣而固沖；隱白可健脾益氣，統(tǒng)攝血行；大敦穴為肝經(jīng)之穴，疏肝經(jīng)之抑郁，調(diào)節(jié)血量，中極是足三陰經(jīng)、沖任二脈的交會穴，調(diào)理沖任二脈，加強固攝經(jīng)血之作用。

呼延潔等[14]選取脾虛型崩漏患者116 例，對照組58 例，采用固本止崩湯治療，觀察組58 例，采用固本止崩湯聯(lián)合針灸治療。所選穴位為：隱白、三陰交、中極、足三里、關(guān)元、氣海、脾俞。隱白穴為足太陰脾經(jīng)之穴，可“調(diào)經(jīng)統(tǒng)血，健脾回陽”；三陰交為足三陰經(jīng)之交會穴，可調(diào)理肝、脾、腎三臟，固沖止血；中極調(diào)理沖任；關(guān)元培元固腎，疏調(diào)胞宮氣血；氣海是治療崩漏常用效穴；配伍足三里、脾俞穴可健脾止血，共奏功效。連續(xù)治療2 個療程，觀察組總有效率為93.10%，對照組為74.14%。

李玲玲[15]認為，崩漏的發(fā)病與腎、肝、脾三臟損傷失調(diào)有關(guān)，針對該病的病因病機，采取固沖調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合針刺進行治療。選取106 例圍絕經(jīng)期崩漏患者，對照組53 例，采取固沖調(diào)經(jīng)湯治療，觀察組53 例，聯(lián)合針灸治療，選取三陰交、氣海、腎俞、石門、子宮、血海、太溪等穴位進行針刺。結(jié)果表明，觀察組總有效率為96.23%；對照組總有效率為75.47%，療效明顯。固本止崩湯補氣健脾，滋腎補陰，收斂止血，配伍針刺三陰交調(diào)肝、脾、腎氣機，太溪、腎俞滋補腎陰，氣海、血海調(diào)補氣血，共同固攝止血。

來玉芹等[16]選取192 例崩漏患者作為研究對象，對照組96 例采用固本止崩湯加減治療，觀察組96 例采用固本止崩湯聯(lián)合溫針治療。溫針治療取穴：關(guān)元、氣海、子宮、三陰交、血海、脾俞、足三里、隱白。連續(xù)治療一周，對照組總止血率為86%，觀察組總止血率為94%，效果顯著。針灸選穴主要以肝脾腎三臟的五輸穴為主，《資生經(jīng)》云：“氣海、石門，治崩中漏下?！彪[白為足太陰脾經(jīng)之井穴，佐以溫灸，溫煦精氣，止血調(diào)經(jīng)；關(guān)元、氣海、脾俞、足三里健脾益氣止血，血海、子宮止血調(diào)經(jīng)，三陰交為肝脾腎三經(jīng)之交會穴，調(diào)節(jié)三臟之經(jīng)氣，以固沖止血。

劉春泥等[17]對80 例慢性腎衰竭合并崩漏患者隨機分為治療組和對照組,每組40 例，對照組給予靜脈滴注白眉蛇毒血凝酶靜治療，治療組給予針刺聯(lián)合固經(jīng)丸，針刺取穴：三陰交、足三里、隱白、太沖、氣海、腎俞、血海、隱白、大敦穴。連續(xù)治療三個療程，治療組總有效率為90.0%,明顯高于對照組的77.5%，效果顯著。腎衰患者合并崩漏,主要是由于腎精虧損，陰虛不能涵養(yǎng)子宮，正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂崩漏乃“腎臟氣化不固,而沖任滑脫也”，因此以固經(jīng)丸滋陰清熱,固經(jīng)止血。選取三陰交、腎俞、足三里針刺,以補法滋陰補腎、止血調(diào)經(jīng)，隱白穴用瀉法，調(diào)經(jīng)統(tǒng)血，健脾回陽，氣海、太沖、血海，以瀉法活血化瘀、固經(jīng)止血。

有學(xué)者應(yīng)用培土法則，給予36 例崩漏患者聯(lián)合針灸進行治療，取關(guān)元、太白、太沖、足三里等穴，關(guān)元穴培補元氣，培元止血，太白、足三里穴健脾益氣，固攝經(jīng)血，太沖疏肝理氣，調(diào)經(jīng)理血，共調(diào)肝脾腎之氣機以固崩止血。研究結(jié)果表明，16 例患者治療2 次后崩漏停止，18 例患者治療5 次后崩漏停止，2 例患者治療7 次后崩漏停止，治療效果顯著[18]。

4 結(jié)語

目前，崩漏已經(jīng)成為婦科的難治之癥，在治療時，要明確其病因，并根據(jù)崩漏發(fā)生的不同時期，分清主次，遵循“急則治標，緩則治本”的理念，從不同角度靈活診治。補腎、調(diào)肝、理脾，是治療崩漏的重要著手點，對本病的診療有顯著的效果。相較西醫(yī)療法，采用中藥、針灸療法，安全性高，且副作用小，具有獨特的優(yōu)勢，值得臨床上進一步推廣。