朱躍坤 樸大勛

結直腸癌(colorectal cancer)是全球范圍內(nèi)發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，發(fā)病率仍處于上升趨勢，最新數(shù)據(jù)顯示，發(fā)病率已超過胃癌，繼乳腺癌、肺癌之后位于第3位[1]。腫瘤的早期篩查和晚期綜合治療是降低死亡率的重中之重[2]。廣義上左半結腸可包括橫結腸的左三分之一、降結腸、乙狀結腸以及直腸上段。中晚期結直腸癌合并梗阻的病人中，左半結腸癌所占的比率比較高，約為60%～70%，這與左半結腸和右半結腸的生理發(fā)育、病理類型、解剖空間和菌群比例等因素有關[3]。左半結腸癌梗阻病人因為閉袢梗阻，腸腔壓力大，容易出現(xiàn)血運障礙和急性穿孔。梗阻時間過長可繼發(fā)離子紊亂、低滲性脫水、酸堿失衡和腸道菌群易位，腫瘤的消耗和禁食、禁水可以合并貧血、低蛋白血癥等營養(yǎng)性障礙。如合并穿孔，糞便大量外溢到腹腔造成毒素廣泛吸收，引起感染性休克。病人的手術風險高，預后差，急診手術死亡風險接近20%[4]。部分病人術后合并切口感染呲開、肺炎、腹腔感染或吻合口漏等并發(fā)癥，延誤了術后輔助放化療時機。如何對這一部分高風險病人選擇合理的治療方案，在不同中心和不同專家中仍有爭議[5]。左半結腸癌合并梗阻的病人可以根據(jù)梗阻程度和全身狀態(tài)粗略的將其劃分為3大類：(1)不完全梗阻且一般狀態(tài)較好；(2)完全梗阻且狀態(tài)較差；(3)伴有腹膜廣泛轉移或遠處器官轉移且無法切除的晚期病人。3類病人的預后、對手術和全身治療的耐受性有較大差異，治療策略有所不同。

一、術中減壓后造口

剖腹探查術是左半結腸癌合并梗阻病人的最常見的術式。梗阻后腸道嚴重擴張，腹腔內(nèi)操作空間有限，減壓幾乎是首要操作。多數(shù)病人小腸和結腸都存在嚴重擴張，手術操作的空間有限，特別對于腸系膜下動脈根部淋巴結的清掃有較嚴重的遮擋，所以腸道減張切口的選擇要考慮到小腸的減壓。小腸的單獨切開減壓無疑增加了術后腸漏的風險。因此，我們更傾向于選擇闌尾處的減張。切除闌尾后，從闌尾的盲腸口將吸引器通過回盲瓣對小腸持續(xù)減壓，然后減壓右半結腸，最后將闌尾荷包縫合。如果條件允許，首選左半結腸癌根治術，然后進行近端結腸造口，同時也要考慮到閉口手術的方便，將遠端腸管固定在相對容易探查到部位。對于狀態(tài)極差的病人，也可以選擇姑息手術和直接造口。單純造口術的病人除了本身的病情較嚴重外，造口并發(fā)癥和切口相關并發(fā)癥都會影響生活質(zhì)量，二次手術術中嚴重粘連和術后吻合口帶來的風險也不容忽視。Hennekine-Mucci等[6]研究發(fā)現(xiàn)，造口術后僅有近20%病人進行了閉口術。我們治療的病人中也多因腫瘤復發(fā)、手術的創(chuàng)傷、病人康復狀態(tài)和經(jīng)濟因素等未進行閉口手術。多數(shù)病人需要終生承受生活質(zhì)量下降和心理創(chuàng)傷的雙重壓力。該術式逐漸成為大多數(shù)外科醫(yī)生的次要選擇。當然，穿孔或者狀態(tài)無法耐受較長時間手術和麻醉的病人，為了減少創(chuàng)傷應激，盡快完成手術，也可以選擇造口術。

二、術中灌洗一期吻合及保護性造口

術中灌洗后進行根治性手術和一期吻合也是一個主要選擇術式[7]，闌尾口灌注大量沖洗液或者蒸餾水，遠端腸道接入特制的腸道灌洗設備，沖洗直到無明顯消化液后進行根治性手術。術中灌洗技術的安全性主要涉及到吻合口漏和切口感染。我們認為，術中灌洗并沒有明顯改善近端腸道水腫，即使遠端腸道可以采用增大口徑的斜切口與之吻合，但腸道的水腫仍會影響吻合口的愈合。如果腫瘤接近脾曲，切口將會由上腹部延長至下腹部，病人術后切口疼痛帶來的康復緩慢不容忽視，而且術區(qū)感染和腹腔粘連的可能性增加。

是否增加保護性造口要依據(jù)術者對腸道水腫和吻合質(zhì)量的經(jīng)驗判斷來決定，如果吻合質(zhì)量較好，即使有中度的水腫，多數(shù)病人仍可以術后糾正營養(yǎng)狀態(tài)，獲得較好的結局。如果腫瘤已經(jīng)R0切除，要考慮到下次閉口手術因腹腔廣泛粘連而帶來的手術困難，要做到腹腔的充分沖洗，以及對閉口遠端腸管的位置縫合固定。我們認為，即使考慮造口，也可以一期吻合后加做回腸的保護性造口，從而充分降低閉口手術的難度。

三、單純腸梗阻導管減壓后擇期手術

多數(shù)中心已開展了經(jīng)肛腸梗阻導管置入術，通過內(nèi)鏡或者X射線用活檢鉗將腸梗阻導管的導絲通過狹窄段，然后沿導絲置入導管，氣囊擴張固定。

通過腸梗阻導管的沖洗減壓，以期達到腸道減壓和水腫消除的目的。多數(shù)病人治療中確實可以快速改善梗阻癥狀，但目前的數(shù)據(jù)顯示，多數(shù)的腸道梗阻充分減壓后仍需要2周左右的時間才能達到一期吻合的安全程度，等待過程中腸梗阻導管存在扭曲，阻塞或脫落的可能性。此外，腸梗阻導管價格相對昂貴，且對于較大的糞塊有可能存在減張不充分的可能性。如果選擇腸梗阻導管治療，要在術前充分糾正低蛋白血癥、貧血以及離子紊亂和酸堿失衡。

四、支架擴張聯(lián)合新輔助化療+手術治療

目前，腸道支架的種類繁多，多數(shù)中心仍以自體膨脹式金屬支架(self-expanding metal stent，SEMS)為主[8]。SEMS可塑性強，一般不會引起腸道的血運障礙。放置后可以快速改善腸梗阻癥狀，多數(shù)病人一天內(nèi)可以進行腸內(nèi)營養(yǎng)。SEMS在對腸道的機械性擠壓后，會造成腫瘤細胞的血行播散，增加遠處轉移的風險。多項實驗表明，SEMS并沒有提高病人的5年生存率[9]。此外，SEMS還可以引起腫瘤的破潰出血和穿孔，再次轉為急診手術。SEMS置入后手術間隔時間的選擇仍有爭議。van Hooft等[10]認為，結腸支架置入后10～14天行結腸癌根治術時腸壁水腫有效緩解，一期吻合的概率更大。我們曾觀察到部分病例在2周以內(nèi)仍存在水腫，術后的吻合口狹窄和吻合口漏的幾率可能增加，因此，多選擇支架術2周后進行腹腔鏡微創(chuàng)手術，也符合現(xiàn)代加速康復外科的理念[11]。

因SEMS沒有得到滿意的長期預后，很多中心開展了置入支架后進行新輔助化療，新輔助化療可以降低SEMS帶來的局部和遠處的播散風險。對于存在遠處器官轉移的病例，也可以同時進行靶向治療或免疫治療。SEMS加做新輔助化療的研究顯示，病人的生存期得到了提高。Karoui等[12]一項納入53例病人的隨機對照臨床研究發(fā)現(xiàn)，置入SEMS解除梗阻后，先予2個周期CapeOX方案化療，再行擇期根治術病人的總存活率與無病存活率均高于置入SEMS后僅行擇期手術者(93.3% vs.57.1%，77% vs.31%，P<0.05 1)。韓加剛等[13]研究顯示，新輔助化療組造口率明顯低于直接手術組(4.8% vs 34.1 %，P<0.05)。鑒于癥狀快速有效的緩解，造口的幾率較低，而又提高了遠期生存期，SEMS加新輔助化療有望成為左半結腸癌梗阻的主流新策略[14]。

五、單純支架擴張+綜合治療

對于腹腔廣泛轉移或者不可切除的遠處器官轉移病人，手術很難改變病人的預后，甚至引起圍手術期死亡，病人的生存期多在6個月左右。以往認為，單純的支架擴張減壓是終末期病人的一種姑息治療。但隨著靶向藥物、免疫藥物和腹腔熱灌注化療(HIPEC)技術等綜合治療的應用，使該部分病人獲得根治性手術的可能性有所提高[15-17]。HIPEC技術因良好的藥代動力學，熱療作用和腹腔物理沖洗作用對于腹膜轉移有一定的治療優(yōu)勢。盡管目前的熱灌注化療方案仍不統(tǒng)一，但絲裂霉素、5-氟尿嘧啶和鉑類制劑都有較多的有效報道。研究表明，將結腸癌細胞暴露于48 ℃下2小時，可使細胞存活率降低80%左右。近年來，Ⅳ期病人通過精準綜合治療轉化為可切除的根治性手術的報道屢見不鮮。因此，對于這一部分梗阻晚期病人仍要積極治療。多學科協(xié)作(Multidisplinary teamwork，MDT)可以對方案的選擇起到積極作用[18]。

綜上所述，左半結腸癌合并梗阻的病人病情復雜且嚴重，目前的治療方式較多，SEMS聯(lián)合新輔助化療的數(shù)據(jù)較為樂觀，但高質(zhì)量的研究仍需進一步積極開展。應該充分重視病人個體化治療和MDT決策，使部分晚期病人得到合理有效的治療。