（南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院/佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院 藥學(xué)部，廣東 佛山 528308）

0 引言

在2019 年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019 年重點(diǎn)工作任務(wù)》中，根據(jù)如何解決患者看病難和看病貴等方面，共指出21項(xiàng)具體方案。關(guān)于如何解決患者看病貴，提出國(guó)家組織集中采購藥品及使用試點(diǎn)、鞏固完善國(guó)家基本藥物制度、推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革等藥品相關(guān)的一些具體方向。隨著仿制藥質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)工作不斷取得階段性進(jìn)展，“4+7”或準(zhǔn)“4+7”式帶量采購也必然會(huì)繼續(xù)擴(kuò)容、擴(kuò)面和提速，相關(guān)探索亦會(huì)呈現(xiàn)多樣化格局[1]。以下主要圍繞當(dāng)下醫(yī)院藥品采購關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)際操作展開思考與分析。

1 藥品采購管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)的現(xiàn)狀

1.1 采購計(jì)劃的制定

藥品的采購計(jì)劃是醫(yī)院藥品費(fèi)用調(diào)控的源頭，對(duì)于同類藥品，采購的數(shù)量需要有偏重點(diǎn)，這需要根據(jù)新政策的指引來決定。國(guó)家基本藥物價(jià)格合理，劑型合適，能滿足臨床基本需求；國(guó)家談判藥包括了一些醫(yī)學(xué)前沿的新藥、好藥，對(duì)于臨床業(yè)務(wù)進(jìn)步有很好的協(xié)助作用。合理的藥品采購計(jì)劃，既要滿足臨床的合理需求，又要合理引導(dǎo)臨床醫(yī)生改變用藥習(xí)慣，做好總體方向的把控。但是目前，很多醫(yī)院依然存在采購計(jì)劃的缺失或是采購可行性不足的問題。忽視采購計(jì)劃的制定，無法實(shí)行醫(yī)院藥品集中化采購，直接影響采購部門工作質(zhì)量與效率，而且在實(shí)際藥品采購中缺乏足夠的對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有庫存的考慮，容易造成部分藥品積壓，對(duì)醫(yī)院造成較大的資源浪費(fèi)。導(dǎo)致以上這些問題的原因，主要是傳統(tǒng)的藥品采購管理制度下藥品采購的實(shí)際價(jià)值無法充分體現(xiàn)。可能由于醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控管理方式的不全面，如果對(duì)于藥品控制不合適容易引起后期整體計(jì)算更加復(fù)雜及有關(guān)的科目明細(xì)分類不夠具體?，F(xiàn)階段很多醫(yī)院當(dāng)中，普遍存在著藥品盤點(diǎn)工作落實(shí)不到位的現(xiàn)象，這不僅體現(xiàn)了藥房管理人員的工作缺失，也從側(cè)面反映出現(xiàn)階段，藥品采購管理缺乏制度性的落實(shí)及監(jiān)督措施，因此造成了無法準(zhǔn)確的計(jì)算藥品的實(shí)際消耗量，對(duì)于藥品采購部門無法準(zhǔn)確把握采購量的尺度。由于基本的藥品盤點(diǎn)工作不到位，造成了藥品的堆積，或是供應(yīng)不足、不及時(shí)等都不利于問題的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與解決。相關(guān)基礎(chǔ)工作的落實(shí)不到位，會(huì)直接影響后續(xù)一系列的相關(guān)工作，這對(duì)于藥品采購的管理是無疑是影響非常大的。

1.2 藥品采購合同的簽訂

隨著國(guó)家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)政策的進(jìn)一步深化推進(jìn)，除了港澳臺(tái)，目前已覆蓋全國(guó)各地。關(guān)于中標(biāo)藥品的品種、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、財(cái)股任務(wù)量均由國(guó)家安排確定，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂合同的環(huán)節(jié)，需要合理選擇配送服務(wù)好，貨源充足配送企業(yè)。包括以上集采藥品的全部藥品，有時(shí)會(huì)遇到配送企業(yè)貨源供不應(yīng)求的情況，為保證臨床使用，保障任務(wù)量的完成，甚至可能出現(xiàn)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶購藥品的現(xiàn)象，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)馬上按規(guī)則選擇配送企業(yè)，然后向主管領(lǐng)導(dǎo)及藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)報(bào)審，重新簽訂，延長(zhǎng)了采購藥品的過程，增加了藥品采購相關(guān)人員的工作量和工作難度。

1.3 藥品的供應(yīng)率

配送企業(yè)一般會(huì)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂單情況配送相應(yīng)數(shù)量的藥品，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)公司貨源不足，只能供應(yīng)一部分或少量訂單中的藥品，導(dǎo)致醫(yī)院采購驗(yàn)收人員在核對(duì)時(shí)需要特別留意，發(fā)現(xiàn)情況需要及時(shí)向采購計(jì)劃員與采購員反映情況，為了保證臨床供應(yīng)，緊缺的品種需要馬上按規(guī)則另尋配送企業(yè)，延長(zhǎng)采購環(huán)節(jié)的同時(shí)，容易引起臨床醫(yī)生因?yàn)樗幤返亩倘倍鴮?duì)藥品采購部門的不滿，影響患者就醫(yī)體驗(yàn)。目前，很多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都存在藥物短缺的問題，這個(gè)困擾目前嚴(yán)重影響公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作，并且增加了患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的不滿。為了實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標(biāo)，面對(duì)藥品供應(yīng)困境，醫(yī)院需要不斷完善藥品采購管理機(jī)制，并且依靠政府部門的宏觀調(diào)控，加強(qiáng)與供應(yīng)商、制藥公司的聯(lián)系，努力從源頭解決缺貨問題。此外，要充分利用計(jì)算機(jī)信息評(píng)價(jià)系統(tǒng)，及時(shí)記錄醫(yī)院中發(fā)生的缺貨事件，同時(shí)進(jìn)行客觀、系統(tǒng)的分析。

1.4 藥房?jī)?chǔ)備藥品的結(jié)構(gòu)與數(shù)量

醫(yī)院藥品采購工作是保證醫(yī)院正常運(yùn)行的基礎(chǔ)。藥房是藥品面向患者的最后發(fā)放部門，其儲(chǔ)備的藥品結(jié)構(gòu)是否合理，數(shù)量是否充足，直接影響臨床醫(yī)生開具藥品過程，如果結(jié)構(gòu)不完善，則很難滿足不同患者的個(gè)性化治療需求；若數(shù)量不充足，則直接影響醫(yī)生的就診體驗(yàn)與患者的就醫(yī)體驗(yàn)，患者需要多次前來醫(yī)院就診，開具足夠的藥品，間接增加了患者的就醫(yī)成本。但是，另一方面，醫(yī)院藥品采集機(jī)構(gòu)在對(duì)藥物進(jìn)行實(shí)際采集過程期間，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于相關(guān)藥物的需求以及患者使用的藥物不斷發(fā)生改變，政府關(guān)于藥物采購的政策和程序等多方面因素引起藥物缺貨現(xiàn)象的發(fā)生，對(duì)于患者住院中所需的治療產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。

2 藥品采購管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)優(yōu)化策略

2.1 合理制定藥品采購計(jì)劃

醫(yī)院的藥學(xué)部門因擬定一個(gè)科學(xué)規(guī)范的藥品采購制度，這個(gè)采購制度需包含藥品采購的詳細(xì)流程，包括采購藥品所涉及到的相關(guān)部門以及多藥品采購的審批權(quán)、緊急情況下對(duì)急需藥品的采購、藥品出入庫登記管理、對(duì)采購的藥品進(jìn)行檢查驗(yàn)收等[2]。從我國(guó)醫(yī)院目前的采購現(xiàn)狀來看，采購計(jì)劃的缺乏或盲目性是共性的問題。國(guó)家集中采購藥品政策，對(duì)中標(biāo)藥品有了明確的任務(wù)量以及相對(duì)固定的與相關(guān)藥品的采購比例，方便了這部分藥品的采購計(jì)劃的制定。對(duì)于其他藥物，還是需要通過信息化手段給予支持，例如藥品使用情況及庫存的信息、藥品采購的個(gè)性化決策、采購計(jì)劃的審核、計(jì)劃的執(zhí)行等環(huán)節(jié)。利用藥品既往使用的情況，可通過信息化手段構(gòu)建使用趨勢(shì)的模型，為實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)藥品采購提供有力的數(shù)據(jù)支持。此外，采購計(jì)劃可借助HIS 中可開發(fā)功能，分類匯總各類藥品采購計(jì)劃，方便、準(zhǔn)確、快捷地發(fā)送采購計(jì)劃，及時(shí)與配送企業(yè)交流。保障藥品供應(yīng)[3]。

2.2 合理應(yīng)對(duì)藥品缺貨問題

受各種原因的影響，藥品缺貨也是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同面對(duì)的困難。這問題已影響到醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，也給患者帶來了諸多的不便。為了解決這個(gè)問題，可以考慮結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，構(gòu)建藥品計(jì)劃和采購動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)于基本藥物、國(guó)家集采中標(biāo)藥品、搶救藥、低價(jià)藥導(dǎo)等要做足量的采購計(jì)劃，要有基礎(chǔ)保證；對(duì)于價(jià)格較貴、用量較大的專科治療藥物要注意國(guó)家政策的變化，同時(shí)要督促配送企業(yè)做好備貨工作，同時(shí)加強(qiáng)與配送公司的聯(lián)系，了解缺貨的情況，提前采取應(yīng)對(duì)措施，并持續(xù)進(jìn)行追蹤管理，對(duì)長(zhǎng)期缺貨而臨床必需的?？浦委熕幤?，及時(shí)上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)并及時(shí)處理，引入替代品種以保證臨床救治工作。此外，還可建立一個(gè)配送企業(yè)評(píng)價(jià)體系，將各藥品配送企業(yè)的資質(zhì)、信譽(yù)、供貨周期等信息進(jìn)行匯總對(duì)比，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)[3]。目的使配送企業(yè)藥品斷供情況持續(xù)改進(jìn)，逐漸減少。

2.3 制定合理的藥品儲(chǔ)備結(jié)構(gòu)與數(shù)量

藥品的庫存應(yīng)盡量保持嚴(yán)謹(jǐn)合理的水平，以防庫存過大導(dǎo)致藥品浪費(fèi)，也可避免因庫存過小而無法滿足日常診療需求，降低患者對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的滿意度。構(gòu)建藥品PDCA 閉環(huán)管理模式，以明確目標(biāo)，對(duì) 藥品供應(yīng)情況進(jìn)行調(diào)查，設(shè)定的目標(biāo)為提高為藥品使用周轉(zhuǎn)率，讓整個(gè)管理流程圍繞上述目標(biāo)進(jìn)行[4-6]。從計(jì)劃、執(zhí)行到檢查再到處理，可考慮實(shí)行問責(zé)制度，如發(fā)現(xiàn)藥品積壓貨短缺超過設(shè)限，根據(jù)具體問題具體分析，對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行一定績(jī)效考核，強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)。

2.4 加強(qiáng)采供人員隊(duì)伍的建設(shè)

任何時(shí)期，采供人才梯隊(duì)的建設(shè)都是必須考慮的，這涉及到醫(yī)院整體的藥品供應(yīng)服務(wù)能否很好地到位。對(duì)于藥品采購管理工作，醫(yī)院的相關(guān)人員是主要的參與者。因此作為醫(yī)院內(nèi)部而言，要加大采購專職人員的業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)力度，確保相關(guān)人員對(duì)于醫(yī)院藥品采購相關(guān)內(nèi)容了如指掌、積極落實(shí)，在實(shí)際的操作環(huán)節(jié)當(dāng)中，將理論化的知識(shí)變?yōu)檎嬲膶?shí)踐行動(dòng)，也方便相關(guān)人員的后續(xù)跟進(jìn)管理。結(jié)合相關(guān)的信息化數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)院制定合理的藥品采購預(yù)算方案，保證醫(yī)院的成本的輸出是有價(jià)值的，加強(qiáng)藥品采購的精細(xì)化管理。明確各部門職責(zé)的不同性，制定合理的部門規(guī)章制度和管理方案，各部門各司其職，推動(dòng)醫(yī)院整體的發(fā)展。對(duì)于相關(guān)環(huán)節(jié)的管理人員，因?yàn)橐彩撬幤凡少徆芾砉ぷ髦械闹匾獏⑴c者，在實(shí)際的管理工作當(dāng)中，對(duì)于醫(yī)院藥品采購管理工作，要做到細(xì)心和全面。作為藥學(xué)部門，必須制定合理的短期的以及長(zhǎng)期的人才培養(yǎng)計(jì)劃，根據(jù)國(guó)家新政策、醫(yī)院發(fā)展需求以及科室實(shí)際情況由針對(duì)性地培養(yǎng)采供隊(duì)伍人才后備力量、臨床藥師等。此外，要定期開展思想教育，警鐘長(zhǎng)鳴。

3 結(jié)論

本文主要討論了在一些國(guó)家新政策落地的同時(shí)，醫(yī)院藥品采購管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)中值得我們關(guān)注的一些問題，這些問題有些是新政策引申出來的，有些是采購管理本身可能存在的一些關(guān)注點(diǎn)，在新形勢(shì)下更為凸顯。希望通過不斷挖掘問題，持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)化醫(yī)院藥品采購管理的相關(guān)制度、流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)采供人員素質(zhì)提升，促進(jìn)全院合理用藥水平，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益最大化，為社會(huì)增加經(jīng)濟(jì)效益。