周 潔，黃延芹，王文靜，徐云生*

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014； 3.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001)

糖尿病前期(Prediabetes)是發(fā)展為糖尿病之前的血糖異常升高的一種代謝狀態(tài)，亦稱為糖調(diào)節(jié)受損(Impaired glucose regulation，IGR)，分為空腹血糖受損(Impaired fasting glucose，IFG)和糖耐量異常(Impaired glucose tolerance，IGT)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，糖尿病前期增加患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，且未來(lái)繼續(xù)發(fā)展為糖尿病、癡呆、腫瘤等的可能性較高[1]。

糖尿病前期根據(jù)其癥狀，相當(dāng)于中醫(yī)“脾癉”范疇?！端貑?wèn)·奇病論》中首次提出“脾癉”，指出“此五氣之溢也”?！拔鍤狻睘椤拔逦吨?。五味入于口，須經(jīng)胃受納、脾健運(yùn)，因脾在味主甘，其人飲食偏嗜肥甘厚味之品，過(guò)食傷脾，上逆于口舌，五氣“溢”，故令人口甘。脾胃調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，其功能受阻，脾不升清，水谷精微中清氣失布，化生痰濁濕，甚則生熱，致中氣不利則中滿；胃不降濁，水谷精微中濁氣不降，糟粕積聚，內(nèi)阻中焦，阻滯陽(yáng)氣運(yùn)轉(zhuǎn)則生內(nèi)熱。脾癉之人，體型大多肥胖，口甘欲渴，氣短懶言，易于疲勞，脾癉日久不愈易致消渴。

糖異平方是徐云生教授治療脾癉屬肝郁脾虛型的經(jīng)驗(yàn)方，課題組前期研究[2-5]證實(shí)其在改善糖尿病前期患者癥狀方面具有確切療效。糖異平方由黃芪、山藥、蒼術(shù)、玄參、葛根、丹參、柴胡、白芍、川牛膝、佩蘭、鬼箭羽、黃連組成，本文從傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)以及臨床研究進(jìn)展角度認(rèn)識(shí)糖異平方。

1 脾癉的中醫(yī)病因病機(jī)

金代名醫(yī)李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中提到：“飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞逸過(guò)度，而損耗元?dú)狻?。脾胃之氣不升反降，使水谷精微之清氣不得升浮和布散滋養(yǎng)全身，無(wú)法提供生長(zhǎng)所需，則體內(nèi)無(wú)充足的陽(yáng)氣、正氣來(lái)護(hù)其榮衛(wèi)，導(dǎo)致人體不任風(fēng)寒，則寒熱乃生。

生理情況下，五臟功能相互聯(lián)系，以脾、肝、腎最為突出。肝為厥陰風(fēng)木，由少陰癸水生、太陰己土養(yǎng)；脾土運(yùn)化精微，是氣機(jī)升降的樞紐；腎主水司膀胱之開闔，腎之陰陽(yáng)為人體的元陰元陽(yáng)。腎水閉藏、腎陽(yáng)溫煦，肝氣條達(dá)，脾氣健運(yùn)，全身氣機(jī)運(yùn)行通暢，氣血津液精等精微物質(zhì)各歸其屬，則體內(nèi)達(dá)到陰平陽(yáng)秘的平衡狀態(tài)，精氣、神氣協(xié)調(diào)統(tǒng)一，維持人體正常生理功能。

脾癉內(nèi)因主要是先天稟賦不足，情志失調(diào)[6]。水曰潤(rùn)下，腎藏精主水，有滋養(yǎng)濡潤(rùn)之用，主固攝，為先天之本，先天稟賦不足則腎氣不固，腎陽(yáng)走泄則水寒，脾失健運(yùn)，水寒不暖脾土，脾土濕盛，水不涵木，木陷于水，木郁則風(fēng)生，在上則津液耗損易生消渴，在下疏泄不通則小便不利。木曰曲直，肝主疏泄、條達(dá)，氣機(jī)在體內(nèi)正常運(yùn)行以及情志、生長(zhǎng)發(fā)育等與肝的疏泄功能正常有關(guān)，情志失暢則肝郁，氣血津液疏泄失職，氣滯津停，痰飲水濕困阻中焦，阻礙氣血津液代謝，如此循環(huán)往復(fù)，最終可致消渴。

外因主要是飲食不節(jié)、勞逸失常[6]。土爰稼穡，脾主運(yùn)化水谷和水液，為氣血生化之源，將飲食物化為精氣血津液等精微物質(zhì)，并布散與全身，濡養(yǎng)五臟六腑、筋肌骨髓、四肢百骸。飲食偏嗜肥甘味厚之品，平素懶動(dòng)久坐，體型大多肥胖，初時(shí)脾尚可健運(yùn)，久則失健，水谷精微輸布不及，若不及時(shí)干預(yù)，水谷精微不化，津液內(nèi)停日久，蘊(yùn)結(jié)成痰飲膏濁等病理產(chǎn)物，又可作為病因壅阻中焦，日久化熱、耗氣、傷津，甚則動(dòng)血，四肢百骸不得滋養(yǎng)濡潤(rùn)，易“轉(zhuǎn)為消渴”[7]。

脾癉病機(jī)總體是脾虛熱郁。脾胃調(diào)節(jié)氣機(jī)升降，脾胃運(yùn)化失職，土濕脾陷，升降失常，清濁不分，水谷精微失布，聚而成痰濁水濕困阻中焦，中氣不利則中滿；胃不降濁，飲食水谷困滯，糟粕積聚，阻礙陽(yáng)氣運(yùn)轉(zhuǎn)，則易生內(nèi)熱。

脾癉亦有“邪伏散膏”一說(shuō)[8]，“散膏”即胰，脾癉之人先天稟賦不足、情志、飲食等使得脾與散膏功能受損，邪郁散膏久則成毒，毒損脾絡(luò)而成脾癉。

2 脾癉臨證表現(xiàn)

脾癉臨床一般表現(xiàn)為口甘欲渴、食欲偏盛、倦怠等癥狀，脾癉的證型大致分為以下4種[9-10]：濕熱蘊(yùn)脾證：口甘口黏，困倦乏力，腹?jié)M身重，小便黃，大便偏溏，舌紅、苔黃厚膩，脈滑數(shù)；脾虛不運(yùn)證：四肢困重，懶言倦怠，腹?jié)M納差，便溏，口淡不渴，舌淡苔白厚膩，邊有齒痕，脈滑；肝郁氣滯證：情緒抑郁，善太息，口干口渴，胸脅脹悶不舒，便干不暢或便溏，舌淡紅苔薄白，脈弦；氣陰兩虛證：形體偏瘦，口干口渴，倦怠乏力，氣短懶言，自汗盜汗，舌干瘦，苔薄白，脈細(xì)。

亦有按氣虛證、陰虛證、氣滯證、血瘀證、熱盛證等分型[9]，雖分型不一，總體均屬于本虛標(biāo)實(shí)。

3 脾癉治則治法

3.1 積極生活方式干預(yù)

由病因可知，脾癉多與后天飲食運(yùn)動(dòng)、生活作息及情志調(diào)節(jié)有關(guān)，因此生活方式的調(diào)節(jié)是及時(shí)阻斷病程的重要方法，形體肥胖之人尤應(yīng)注意。脾癉治則應(yīng)與“治未病”思想緊密聯(lián)系[6]。對(duì)患者進(jìn)行健康教育，了解糖尿病前期及糖尿病的危害，進(jìn)行積極有效的自我調(diào)節(jié)。清淡飲食，改變偏嗜厚味肥甘飲食等不良習(xí)慣，戒煙酒、戒煎炸燒烤等滋膩生痰化熱之物，主食以粗糧谷物為主，多食少餐，輔以綠色蔬菜[10]。同時(shí)進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)，減少久坐久臥時(shí)間；調(diào)暢情志，平和心態(tài)；順應(yīng)自然規(guī)律，按時(shí)作息?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論篇》提出，春三月，當(dāng)“夜臥早起，廣布于庭，被發(fā)緩行，以使志生”；夏三月，當(dāng)“夜臥早起，無(wú)厭于日，使志勿怒”；秋三月，“早臥早起，與雞俱興，使志安寧”；冬三月，當(dāng)“早臥晚起，必待日光，使志若伏若匿”。順應(yīng)自然四時(shí)陰陽(yáng)變化，則身心俱能康?。蝗松窈弦?，法于陰陽(yáng)，陰平陽(yáng)秘，則病無(wú)所從來(lái)。積極的生活方式干預(yù)對(duì)于糖尿病前期患者具有重要意義。

3.2 中醫(yī)藥治療

通過(guò)對(duì)糖尿病前期進(jìn)行早期干預(yù)，可以有效降低患者發(fā)生糖尿病的概率，在藥物治療上，中醫(yī)藥因價(jià)廉易得、安全性高受到患者青睞[9]。中醫(yī)藥對(duì)于脾癉不同證型的診療有詳細(xì)記載。

3.2.1 濕熱蘊(yùn)脾證-清熱健脾，化痰祛濕 濕熱蘊(yùn)脾以濕盛為主，臨床以藿樸夏苓湯加減為代表方[6]，芳香醒脾，清熱化濕。藿香、豆豉宣透開郁陽(yáng)，加白蔻仁芳香化濕祛濁，調(diào)達(dá)氣機(jī)。厚樸、半夏燥濕健脾，使脾運(yùn)正常。杏仁開宣肺氣，入上焦，肺主通調(diào)水道，水道如常則津液調(diào)暢，痰濁無(wú)所由生。茯苓、豬苓、澤瀉取四苓散去白術(shù)格局，配伍薏苡仁均起淡滲利濕之用，使?jié)駸嶙呦陆?，邪有去路。濕熱蘊(yùn)脾以熱為主臨床選半夏瀉心湯加減辛開苦降，消痞散結(jié)。

3.2.2 脾虛不運(yùn)證-健脾補(bǔ)虛，祛濕化濁 以健脾丸加減為代表方[9]。人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草組成“四君子湯”格局，健脾益氣補(bǔ)虛；山楂、神曲、麥芽消食化積、健胃消導(dǎo)；山藥養(yǎng)陰，肉豆蔻芳香，健脾澀腸止瀉；黃連祛食積所成濕熱，亦清熱燥濕；木香、砂仁、陳皮健運(yùn)脾氣、理氣和胃。亦可選六君子湯、參苓白術(shù)散加減等健脾祛濕。

3.2.3 肝郁氣滯證-疏肝解郁，調(diào)和肝脾 以逍遙散加減為代表方[9]。肝郁氣滯則氣血津液失暢，柴胡為疏肝解郁之主藥，調(diào)暢肝氣，加入薄荷入肝經(jīng)，且性涼防氣郁化熱，透達(dá)肝經(jīng)解郁熱；當(dāng)歸與白芍相配，斂陰養(yǎng)血柔肝；茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾，營(yíng)血生化有源。亦可選柴胡疏肝散、四逆散加減等疏肝理脾。

3.2.4 氣陰兩虛證-健脾養(yǎng)陰，益氣和胃 以七味白術(shù)散加減為代表方[11]。人參健脾益胃，白術(shù)燥濕健脾，白術(shù)助人參益氣，助脾健運(yùn)。茯苓淡滲利濕，炙甘草甘溫，調(diào)和諸藥。人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草組成“四君子湯”格局，共奏健脾補(bǔ)氣之力。葛根升舉清陽(yáng)，藿香、木香芳香醒脾、祛濕理氣。亦可選生脈飲合增液湯加減。

除傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療外，還可選用針灸療法，灸關(guān)元、氣海等，針刺首選脾經(jīng)、胃經(jīng)以及腎經(jīng)等腧穴，并根據(jù)不同兼證選擇配穴，如有飲食積滯配伍梁門、足三里，兼表證者配伍曲池、大椎等，改善臟腑經(jīng)絡(luò)機(jī)能，達(dá)到內(nèi)外同調(diào)的目的[6]。

4 糖異平組方分析

糖異平方由黃芪、山藥、蒼術(shù)、玄參、葛根、丹參、柴胡、白芍、川牛膝、佩蘭、鬼箭羽、黃連組成，主要針對(duì)脾癉脾虛肝郁、痰瘀互結(jié)證型。徐云生教授借鑒施今墨、祝諶予老先生的藥對(duì)用藥：黃芪配伍山藥、蒼術(shù)配玄參、葛根配丹參，在此基礎(chǔ)上結(jié)合糖尿病前期患者臨床癥狀及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)加入柴胡、川牛膝等藥物，具體組方分析如下。

4.1 黃芪配伍黃連，健脾清熱止消渴

黃芪入手太陰肺經(jīng)及足太陰脾經(jīng)之氣分，味甘性溫，補(bǔ)氣、升陽(yáng)、舉陷，利水消腫，能鼓動(dòng)胃津，又入腎經(jīng)，統(tǒng)攝下元?dú)饣?，故善止消渴[12]。黃芪的主要活性成分黃芪甲苷的藥理研究[13]表明，黃芪甲苷可有效降低糖尿病模型大鼠血糖及糖化血紅蛋白水平，并能使機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性提高，改善胰島素抵抗水平，并能保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，對(duì)于糖尿病腎病、糖尿病血管病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變等并發(fā)癥亦具有良好的改善作用。黃連性寒，味苦，清熱燥濕，瀉火解毒?！侗静輦湟分赋鳇S連“燥濕開郁，解渴除煩”；《名醫(yī)別錄》指出黃連“止消渴、大驚，除水”。黃連主要成分為黃連素，現(xiàn)代藥理研究[14]表明，黃連素可能通過(guò)調(diào)控腸道菌群來(lái)減脂降糖，調(diào)節(jié)糖脂代謝，且有顯著的保護(hù)胰島細(xì)胞、改善胰島素抵抗及抗炎、抗氧化作用。黃芪與黃連配伍，健脾益氣，補(bǔ)而不滯，清熱燥濕，解渴除煩。

4.2 蒼術(shù)配伍山藥，斂脾燥濕益氣陰

蒼術(shù)性溫，味苦辛，入足太陰脾經(jīng)及足陽(yáng)明胃經(jīng)，健脾益氣燥濕。持續(xù)高血糖造成的體內(nèi)血液的高黏、高凝等狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)痰濕濁毒瘀血的積聚[15]，蒼術(shù)降血糖即是通過(guò)健脾消瘀、消除痰濕濁毒等病理產(chǎn)物實(shí)現(xiàn)的。蒼術(shù)化脾濕，且鼓動(dòng)脾氣升清、生化。山藥歸手足太陰及足少陰經(jīng)，性甘味平，健脾益氣，補(bǔ)脾肺腎陰。蒼術(shù)與山藥配伍，培補(bǔ)后天脾之健運(yùn)，燥濕健脾，益氣養(yǎng)陰。

4.3 葛根配伍佩蘭，化濕健脾益胃津

葛根性涼，味甘、辛，歸脾、胃經(jīng)，解肌退熱，生津益胃?！侗静萁?jīng)疏》云葛根為“解散陽(yáng)明溫病熱邪要藥”，改善煩渴欲飲癥狀，主“消渴”。葛根[16]可保護(hù)胰島細(xì)胞，改善胰島素抵抗，降糖效果明顯。佩蘭性平，味辛，入脾、胃經(jīng)，健脾化濕。五味入于口，由脾胃運(yùn)行精氣，脾主健運(yùn)，肥甘厚味之品困脾，水谷精微運(yùn)化不及，膏濁上逆于口舌可令人口甘，日久不化，則能轉(zhuǎn)為消渴?！端貑?wèn)》指出消渴宜“治之以蘭，除陳氣也?！薄瓣悮狻奔捶矢嗜站貌换疂釟狻Ｒ徽f(shuō)認(rèn)為此處“蘭”應(yīng)為澤蘭，亦有認(rèn)為“蘭”為佩蘭者?！侗静荼阕x》指出佩蘭與澤蘭功用相似，二者均能行水消痰，然佩蘭更善理氣。佩蘭之性辛散，可發(fā)越陳氣，濯洗垢膩，濕濁得去。補(bǔ)土派李東垣認(rèn)為佩蘭可“生津止渴，潤(rùn)肌肉。治消渴脾癉。” 佩蘭芳香辛散健脾利濕，配伍葛根益胃生津、健脾化濕，除陳氣穢濁。

4.4 柴胡配伍白芍，疏肝解郁緩急痛

柴胡性平味苦，主入足厥陰肝經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》云柴胡可“去腸胃中結(jié)氣”，因柴胡氣味輕清，能疏理滯氣。柴胡可疏肝解郁、升舉陽(yáng)氣。國(guó)醫(yī)大師張志遠(yuǎn)利用柴胡發(fā)散郁邪配伍白芍柔肝緩急止痛，在大柴胡湯基礎(chǔ)上化裁而成胰炎飲，治療急性胰腺炎[17]。白芍性微寒，味苦、酸，歸肝、脾經(jīng)，斂陰養(yǎng)血柔肝，補(bǔ)虛而養(yǎng)新血?！睹t(yī)別錄》云白芍“通順血脈，緩中，散惡血”；《滇南本草》云白芍“瀉脾熱……，調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血”。柴胡與白芍相配伍，解肝郁，散郁熱，清郁結(jié)。肝氣調(diào)暢通達(dá)，氣血津液順行通暢，津液敷布口竅及四肢百骸，則消渴之證緩。

4.5 川牛膝配伍玄參，祛瘀涼血滋腎陰

川牛膝性平，味甘、微苦，歸肝、腎經(jīng)，逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)?！端拇ㄖ兴幹尽吩拼ㄅＯァ办铒L(fēng)利濕。通經(jīng)散血。治寒濕腰腿骨痛”。玄參性微寒，味甘、苦、咸，歸肺、胃、腎經(jīng)，瀉火解毒，清熱涼血，玄參亦可滋腎陰，《藥品化義》云：“如縱欲耗精，真陰虧耗，至虛火上炎，以玄參滋陰抑火……獨(dú)此涼潤(rùn)滋腎，功勝知、柏，特為腎臟君藥?！彼幚硌芯堪l(fā)現(xiàn)玄參可改善微循環(huán)[18]。玄參主要活性成分玄參多糖可顯著性降低糖尿病大鼠的血糖，對(duì)糖脂代謝及抗氧化能力有全面回調(diào)的作用，且可以改善糖尿病的癥狀[19]。玄參涼潤(rùn)滋腎陰，配伍川牛膝祛瘀涼血，改善微循環(huán)。

4.6 鬼箭羽配伍丹參，活血利水消脾癉

鬼箭羽性寒、味苦，主入足厥陰肝經(jīng)，破血通經(jīng)，活血消腫。藥理研究發(fā)現(xiàn)鬼箭羽具有調(diào)節(jié)糖脂代謝、抗氧化、抗腫瘤、改善血液微循環(huán)及動(dòng)脈粥樣硬化等多重臨床功效[20]。丹參性微寒，味苦，歸手少陰心經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)，活血涼血，除煩安神。脾癉，“癉”者熱也，過(guò)食肥甘，脾胃運(yùn)化不及，健運(yùn)失調(diào)，膏濁痰濕久居中焦，脾土壅滯，久則化熱?！案唷痹诂F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中相當(dāng)于脂肪、蛋白質(zhì)等。生理狀態(tài)下，飲入于胃，經(jīng)過(guò)胃受納腐熟，脾之健運(yùn)生化，精微物質(zhì)被人體吸收，入血、入骨節(jié)、入筋脈、入于四肢百骸。若過(guò)食肥甘厚味滋膩之品，則會(huì)釀生痰濕，膏濁等精微物質(zhì)異常堆積于血脈之中，化而為濁。濁毒久居，留瘀化熱，滯血擾心。李東垣云：“脾胃虛衰，元?dú)獠蛔悖幕皙?dú)盛?！钡⒀獰狃鰷钜耍B(yǎng)血而安心神，對(duì)于脾癉日久血熱、血瘀最為適宜。丹參與鬼箭羽配伍，活血不留瘀，利水不傷陰，對(duì)于預(yù)防糖尿病前期進(jìn)展可能出現(xiàn)的微血管損害具有保護(hù)作用。全方補(bǔ)中寓消，補(bǔ)而不滯，滋而不膩?；钛霾粋?，利水祛痰不傷陰，健脾補(bǔ)腎止消渴，標(biāo)本同治。

5 糖異平治療脾癉臨床研究

徐云生教授是山東省泰山學(xué)者特聘教授，以其為首的課題組對(duì)糖異平進(jìn)行了研究，為糖異平治療脾癉提供了臨床證據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，糖異平可降低肝郁脾虛型IGT患者的hs-CRP和TNF-α的水平，減少炎癥因子激發(fā)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，有效改善餐后血糖[2]；對(duì)IGT患者及時(shí)應(yīng)用糖異平以及早期干預(yù)治療，可有效延緩糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的進(jìn)程[3]。研究還通過(guò)對(duì)糖尿病前期患者應(yīng)用糖異平的臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)糖異平不僅可以改善糖尿病前期癥狀，還有延緩動(dòng)脈硬化、抗氧化應(yīng)激功能[4]；臨床觀察還發(fā)現(xiàn)糖異平可降低糖化血紅蛋白、降血脂，對(duì)糖尿病的進(jìn)程起到截?cái)嘧饔肹5]。糖異平有明確的降糖、降脂及抗氧化作用，具體作用機(jī)制仍待后續(xù)深入研究。

6 結(jié)語(yǔ)

糖尿病前期患者因臨床表現(xiàn)不明顯，常易被忽視，因此對(duì)糖尿病前期人群要注意“未病先防”，采取如調(diào)節(jié)飲食、合理運(yùn)動(dòng)、調(diào)暢情志等積極的生活方式干預(yù)，加強(qiáng)糖尿病前期教育。同時(shí)在中醫(yī)藥治療中要全面了解病情，辨證論治，合理處方用藥。中藥糖異平方是徐云生教授總結(jié)出的針對(duì)肝郁脾虛型糖尿病前期人群的經(jīng)驗(yàn)方，其組方機(jī)制分析對(duì)于改善糖尿病前期癥狀、預(yù)防糖尿病具有重要臨床意義。