劉 暢 黎 波

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津市 300193

隨著腦腸軸理論的完善與發(fā)展，臨床更加重視從調(diào)理腸胃入手治療神經(jīng)系統(tǒng)病變。卒中后抑郁作為腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，在腦卒中疾病的治療過(guò)程中應(yīng)引起足夠重視，臨床中應(yīng)用抗抑郁藥物治療有著副作用多、依賴(lài)性強(qiáng)等缺點(diǎn)，人們接受度不高，臨床針灸治療抑郁癥效果良好，但針灸治療抑郁癥從辨證思路上并不多元化，臨床應(yīng)用腦腸軸理論從胃腸論治卒中后抑郁實(shí)踐證明效果明顯，但缺乏相關(guān)理論支持和系統(tǒng)論述。本文擬從腦腸軸運(yùn)行機(jī)制、針灸調(diào)理胃腸治療卒中后抑郁的關(guān)系方面，論述腦腸互動(dòng)與針刺調(diào)理腸胃治療卒中后抑郁的相關(guān)性。

1 卒中后抑郁的基本概念

卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是指急性腦血管病發(fā)生后，個(gè)體出現(xiàn)不同程度的以情緒低落、興趣減退、悲觀厭世、主動(dòng)性缺乏、易疲勞乏力為主的行為、心理障礙，是腦血管病最常見(jiàn)可治療并發(fā)癥[1]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，PSD在腦卒中的總發(fā)生率在30%以上[2]，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量，可加重認(rèn)知功能紊亂，滯緩后期疾病的康復(fù)，增加了腦卒中的復(fù)發(fā)率和死亡率[3]。在臨床上腦卒中也會(huì)導(dǎo)致患者的消化系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀，以納差、便秘為主要表現(xiàn)，臨床約有60%的卒中患者會(huì)出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀[4-5]。抑郁情緒不利于腦卒中的治療，病情加重存在一定程度的致死性。卒中后抑郁是現(xiàn)代腦血管疾病發(fā)展過(guò)程中總結(jié)而形成的病名，在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中與“郁證”“癲病”相應(yīng)。

2 針刺調(diào)理胃腸道功能紊亂效果顯著

腦卒中在臨床上常伴發(fā)有便秘、腹瀉、納差等常見(jiàn)的以胃腸功能紊亂為主要表現(xiàn)的功能性胃腸疾病，針刺治療功能性胃腸疾病應(yīng)用范圍廣泛，主要治療病種在功能性消化不良、功能性便秘、腸易激綜合征、功能性腹瀉等，相較于傳統(tǒng)藥物治療，針刺起效快，安全性高，遠(yuǎn)期治療效果比較穩(wěn)定，針灸對(duì)于胃腸道功能的調(diào)節(jié)可以通過(guò)多途徑，實(shí)現(xiàn)雙向平衡調(diào)節(jié)。針刺方法調(diào)節(jié)胃腸功能，主要是通過(guò)刺激穴位，雙向調(diào)節(jié)胃腸功能，興奮身體機(jī)能，有研究表明運(yùn)用針灸方法能顯著提高胃腸疾病患者的胃動(dòng)力[6]，并且能夠通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫機(jī)制，調(diào)節(jié)腦腸肽分泌[7]。從針灸治療胃腸疾病來(lái)說(shuō)，主要分為循經(jīng)取穴與局部取穴，以陽(yáng)明經(jīng)穴為主，配合足太陰脾經(jīng)和手陽(yáng)明小腸經(jīng)的穴位，辨證取穴。

3 腦腸軸的概念

腦腸相關(guān)性概念的提出，是基于神經(jīng)胃腸學(xué)的研究，國(guó)外研究自1921年提出腸神經(jīng)系統(tǒng)的概念及研究成果，后受到國(guó)內(nèi)外研究的重視,在研究中表明，腸壁上散在分布諸多神經(jīng)元，豐富的神經(jīng)元連接不僅能與腦連接，反應(yīng)胃腸道變化情況，受來(lái)自于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)的支配和調(diào)節(jié)[8]，除中樞系統(tǒng)之外，還有腸神經(jīng)系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)等共同參與胃腸功能的調(diào)節(jié)[9]，腦腸軸的主要作用方式可以歸于以下幾類(lèi)。

3.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)不僅參與腦腸互動(dòng)，是腦腸軸的主要神經(jīng)基礎(chǔ)，更是人體各項(xiàng)生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。主要通過(guò)反射弧方式進(jìn)行，胃腸道的感受器感受各種刺激，通過(guò)傳入神經(jīng)傳給中樞神經(jīng)系統(tǒng)，由中樞神經(jīng)系統(tǒng)整合信息，并發(fā)出信號(hào)，通過(guò)傳出神經(jīng)或是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，傳遞給胃腸的效應(yīng)器，支配腸胃上的黏膜、血管、肌肉運(yùn)動(dòng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的最主要控制內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)的定位即在邊緣系統(tǒng)，邊緣系統(tǒng)的存在不僅可以調(diào)節(jié)胃腸功能的活動(dòng)，而且可以影響或產(chǎn)生情緒，邊緣系統(tǒng)的存在則是調(diào)節(jié)胃腸活動(dòng)可影響情志變化的最重要的物質(zhì)基礎(chǔ)，關(guān)于情緒心理活動(dòng)方面，Mayer EA在研究[10]中提出情緒心理和胃腸功能的關(guān)系之間的介導(dǎo)途徑是情緒應(yīng)激系統(tǒng)即皮層結(jié)構(gòu)—邊緣系統(tǒng)—藍(lán)斑核—迷走背核—自主神經(jīng)—腸神經(jīng)系統(tǒng)。由此可見(jiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)為腦腸軸存在的最關(guān)鍵基礎(chǔ)。

3.2 下丘腦—垂體—腎上腺軸 下丘腦—垂體—腎上腺軸(Hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA)在臨床上也被稱(chēng)為邊緣系統(tǒng)—下丘腦—垂體—腎上腺軸，主要有下丘腦室旁核、垂體前葉和腎上腺皮質(zhì)組成，有研究表明[11]HPA的活性上調(diào)機(jī)制使重度抑郁患者血清中糖皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素以及促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的含量顯著增加。在胃腸道活動(dòng)中則表現(xiàn)在應(yīng)激反應(yīng)中促進(jìn)胃酸分泌、減少胃黏液分泌，進(jìn)而影響胃血管的收縮，使腸道損傷、胃黏膜壞死。除應(yīng)激反應(yīng)以外，通過(guò)自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)，結(jié)合自身的分泌功能，可在腦腸循環(huán)之間相互作用，反饋調(diào)節(jié)胃腸及神經(jīng)系統(tǒng)的整體功能。

3.3 腸神經(jīng)系統(tǒng) 腸神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育來(lái)源于神經(jīng)脊的神經(jīng)母細(xì)胞，所包含的神經(jīng)大致上分為肌間神經(jīng)叢調(diào)控腸道蠕動(dòng)和黏膜下神經(jīng)叢調(diào)節(jié)腸道的分泌和吸收，從神經(jīng)元類(lèi)型分為感覺(jué)神經(jīng)元、中間神經(jīng)元和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，腸神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)現(xiàn)，是在無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)胃腸道變化的情況下，胃腸仍具有一定程度上的主要表現(xiàn)在功能上的自我調(diào)節(jié)。腸神經(jīng)系統(tǒng)功能實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)是在腸神經(jīng)與腸道肌肉、細(xì)胞之間的直接連接，基于各個(gè)功能細(xì)胞、效應(yīng)器之間連接的完整性，腸神經(jīng)系統(tǒng)存在著自我調(diào)節(jié)，主要包括的方式有胃腸的蠕動(dòng)與分泌功能、腸上皮對(duì)腸內(nèi)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)、調(diào)節(jié)腸道的血流量及免疫功能等[12]。

3.4 腦腸肽 一些與胃腸道—腦神經(jīng)活動(dòng)相關(guān)的因子也起到關(guān)鍵的反饋調(diào)節(jié)作用，目前臨床應(yīng)用較多的一些因子，以多肽的形式存在為主，因其主要在腦腸循環(huán)運(yùn)行之間起調(diào)節(jié)作用，故將其統(tǒng)稱(chēng)為“腦腸肽”。腦腸肽作為腦腸軸作用的物質(zhì)基礎(chǔ)，主要以傳導(dǎo)神經(jīng)遞質(zhì)、分泌各類(lèi)激素的方式起作用，腦腸肽的存在，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸道內(nèi)的內(nèi)分泌、神經(jīng)傳導(dǎo)通路的建立實(shí)現(xiàn)了物質(zhì)上的可能，它們作用部位不同，作用方式也多種多樣，但是都以某個(gè)特定的方式參與了腦腸循環(huán)，如調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、調(diào)控胃腸腺體分泌和影響其他腺體分泌。腦腸肽的種類(lèi)繁多，目前發(fā)現(xiàn)的腦腸肽數(shù)量就有數(shù)十種[13]，與針灸調(diào)理胃腸功能進(jìn)而與抑郁情緒相關(guān)的臨床研究，應(yīng)用最廣泛的包括：

3.4.1 5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine,5-HT)：是一種單胺類(lèi)遞質(zhì)，主要由腸道黏膜層的嗜鉻細(xì)胞分泌，存在于腸神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，由于在大腦皮層和神經(jīng)突觸中含量很高，故對(duì)廣泛神經(jīng)系統(tǒng)均存在影響，5-HT是一種具有多重生物學(xué)效應(yīng)的，由下丘腦—垂體—腎上腺軸調(diào)控，是一種非特異性抑制活動(dòng)的神經(jīng)遞質(zhì)，在外周組織包括胃腸道內(nèi)通過(guò)與不同的5-HT受體結(jié)合，可發(fā)揮多種生物效能，可以導(dǎo)致強(qiáng)烈的血管收縮和平滑肌收縮，參與胃腸道的運(yùn)動(dòng)及分泌功能，影響免疫系統(tǒng)，調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境。在腸黏膜上皮細(xì)胞上也有與其親和力更強(qiáng)的5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體，將發(fā)揮作用后的5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)滅活，5-HT降低可導(dǎo)致去甲腎上腺素能降低，從而出現(xiàn)抑郁傾向。

3.4.2 胃動(dòng)素(Motilin,MTL)：由從屬于腸嗜鉻細(xì)胞的一個(gè)亞群的Mo細(xì)胞分泌的一種多肽類(lèi)激素，由22種氨基酸組成，產(chǎn)生于近端小腸，主要分布于十二指腸和近端空腸黏膜中，散在分布于胃竇部、遠(yuǎn)端小腸，同時(shí)也存在于包括大腦、外周神經(jīng)和腸壁內(nèi)神經(jīng)的神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)[14]。其主要作用是通過(guò)刺激膽堿能神經(jīng)元受體來(lái)調(diào)控消化間期的肌電復(fù)合波，并在這種復(fù)合波的作用下產(chǎn)生復(fù)合運(yùn)動(dòng)，在這種復(fù)合運(yùn)動(dòng)不同的時(shí)相下，MTL的分泌增加，通過(guò)和胃腸功神經(jīng)系統(tǒng)共同作用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)，加速胃排空，并能引起小腸相位收縮，和增加結(jié)腸運(yùn)動(dòng)來(lái)調(diào)整腸的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胰腺外分泌活動(dòng)及膽囊收縮[15]。

3.4.3 促生長(zhǎng)素(Ghrelin)：是一種由胃黏膜、下丘腦分泌的一種腦腸肽，由28種氨基酸組成，因其氨基酸序列與胃動(dòng)素相近，且初始結(jié)構(gòu)與氨基酸相似，有44%的同源性，故也稱(chēng)其為胃動(dòng)素相關(guān)肽，主要作用是與生長(zhǎng)激素釋放激素受體結(jié)合，刺激生長(zhǎng)激素的分泌。在對(duì)胃腸功能的作用方面，能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)功能，刺激胃酸分泌，并能保護(hù)胃腸道黏膜，改善胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙。與腦內(nèi)的神經(jīng)元功能也有著非常復(fù)雜的生物學(xué)關(guān)系，有研究表明[16]功能性胃腸障礙患者Ghrelin水平明顯增高且與焦慮、抑郁評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。

3.4.4 胃泌素(Gastrin,GAS)：主要是由胃竇部及十二指腸黏膜部的G細(xì)胞分泌, 同時(shí)可見(jiàn)于小腸內(nèi)分泌細(xì)胞、大腸黏膜細(xì)胞、少量特殊胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞中，在中樞和外周神經(jīng)元中也有其存在形式，GAS是一種包含有17個(gè)氨基酸或34個(gè)氨基酸的兩種存在形式的多肽，臨床檢測(cè)中常監(jiān)測(cè)G-17來(lái)了解胃泌素與疾病變化之間的關(guān)系，GAS能促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng),并刺激胃酸分泌,破壞由胃動(dòng)素誘發(fā)的移行性運(yùn)動(dòng)復(fù)合波。相關(guān)研究表明[17]，胃泌素分泌能影響功能性消化不良患者的情緒，并與抑郁程度呈正相關(guān)。

3.4.5 P物質(zhì)(SP)：由11個(gè)氨基酸組成，在胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)中都有發(fā)現(xiàn)，是最早發(fā)現(xiàn)的也是在人體內(nèi)分布最廣泛的神經(jīng)肽，在杏仁核、下丘腦等與情感調(diào)節(jié)的相關(guān)腦區(qū)表達(dá)較為活躍，有研究表明[18]，通過(guò)對(duì)健康年輕人群靜脈注射P物質(zhì)后，可出現(xiàn)類(lèi)似抑郁癥的睡眠節(jié)律的紊亂等多種相關(guān)情緒障礙，在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)[19]，抑郁造模小鼠體內(nèi)注射SP受體拮抗劑后，出現(xiàn)抑郁行為明顯減少，在針對(duì)抑郁癥研究中發(fā)現(xiàn)[20]，單相、雙相抑郁癥患者血漿SP水平及SP能神經(jīng)元活性增強(qiáng)。

試驗(yàn)研究中除上述幾種物質(zhì)之外，涉及與抑郁癥發(fā)病及嚴(yán)重程度相關(guān)的腦腸肽還包括膽囊收縮素、血管活性相關(guān)腸肽(VIP)、神經(jīng)肽(NT)、瘦素(Leptin)等一系列相關(guān)腦腸肽，他們不僅是腦腸連接的物質(zhì)基礎(chǔ)，在腦腸軸的機(jī)制上起著關(guān)鍵性作用，更直接參與著腸道的分泌運(yùn)動(dòng)功能，并在一定程度上調(diào)節(jié)抑郁情緒。急性腦梗死后，患者抑郁情緒可加重消化道癥狀，也有研究表明[21]急性腦梗死后的胃腸功能紊亂程度與神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損的程度有一定的相關(guān)性。腦腸軸理論的相關(guān)研究[22]表明，以腦腸軸為基礎(chǔ)的針灸調(diào)理胃腸道功能是治療腦病的另一個(gè)切入點(diǎn)，患者發(fā)生腦卒中后，發(fā)生急性的腦組織壞死因而導(dǎo)致腦功能受損，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)細(xì)胞缺血或受壓壞死，而神經(jīng)細(xì)胞非可再生細(xì)胞，受損后非常容易出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，因而對(duì)軀體各個(gè)部位的組織器官失去整合和調(diào)節(jié)作用，表現(xiàn)在胃腸道方面，即表現(xiàn)為中樞神經(jīng)功能受損對(duì)腸神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控作用減弱，使腸神經(jīng)系統(tǒng)的自主性及敏感性升高，導(dǎo)致的胃腸道功能異常，一些影響到下丘腦的腦卒中部位更是影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，同時(shí)功能性胃腸病的治療在一定意義上是對(duì)情志方面的調(diào)節(jié),抑郁情緒等心理會(huì)導(dǎo)致患者自我感受和行為上的變化，而影響胃腸功能，進(jìn)而影響生活質(zhì)量[23]。

4 中醫(yī)理論依據(jù)

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《傷寒論》中明確提出，《素問(wèn)熱論》 ：“陽(yáng)明受之，陽(yáng)明主肉……故身熱，不得臥也”“二日則陽(yáng)明與太陰病，則腹?jié)M，身熱，不欲食，譫言”都有明確指出脾胃功能失常與神志異常之間的相關(guān)性?！秱摗罚骸瓣?yáng)明病多汗……大便必硬，硬則譫語(yǔ)”也闡述了消化系統(tǒng)的病變導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。這是從消化系統(tǒng)病變引起的神志改變，后在《帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)和指導(dǎo)之下，針灸的發(fā)展同樣有調(diào)理腸胃治療神志病的理論發(fā)展[24]，《靈樞·癲狂病篇》：“癲疾始作，而引口啼呼喘悸者，候之手陽(yáng)明、太陽(yáng)”，提出神志病可通過(guò)從大腸經(jīng)、小腸經(jīng)作為主要治療思路的觀點(diǎn)?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰:“五味入口，藏于腸胃……氣和而生，津液相成，神乃自生”，更是為從脾胃論治情志疾病提供了理論依據(jù)。從經(jīng)絡(luò)的循行規(guī)律中，有《靈樞·動(dòng)輸》曰“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者……入絡(luò)腦”，從臟腑絡(luò)屬關(guān)系中，胃主降濁，脾主升清，在升降之間產(chǎn)生精氣，維持腦的生理功能，《靈樞·天年》中講到“胃滿(mǎn)則腸虛，腸滿(mǎn)則胃虛……五臟安定，血脈和利，精神乃居”說(shuō)明胃腸與腦之間的密切關(guān)系。

5 小結(jié)

通過(guò)針灸治療卒中后抑郁臨床效果比較顯著，但是機(jī)制的研究尚不明確，臨床研究的主要方面大多為調(diào)神疏肝、醒腦調(diào)神等針?lè)╗25]，但是基于腦腸軸理論，通過(guò)調(diào)理胃腸來(lái)治療卒中后抑郁的臨床研究相對(duì)較少，從調(diào)理脾胃論治，為治療卒中后抑郁提供了新的思路，本文僅提供了有相關(guān)研究基礎(chǔ)、理論依據(jù)和可行性，后期還需進(jìn)行大量臨床隨機(jī)試驗(yàn)，為針灸治療卒中后抑郁提供治療方案。