王杰芳，王 旭，李桂芳

（1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬滄州市人民醫(yī)院）

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，早產(chǎn)兒存活率不斷提高，死亡率不斷下降，但早產(chǎn)兒腦損傷問題仍是一大難題。正常新生兒神經(jīng)發(fā)育水平與胎齡相符，而早產(chǎn)兒提前脫離母體，其發(fā)育速度始終落后于足月兒，且面臨諸多腦發(fā)育問題。出生時胎齡＜37周（＜260天）的新生兒稱為早產(chǎn)兒，其胎齡越小，各個系統(tǒng)發(fā)育越是不成熟，尤其是大腦發(fā)育方面，表現(xiàn)在解剖及功能等方面明顯落后于足月兒。例如超早產(chǎn)兒（胎齡＜28周），大腦發(fā)育極不成熟，存在諸多風(fēng)險，大約有9.7%超早產(chǎn)兒有大腦發(fā)育異常，如上脊髓異常、垂體異常、脈絡(luò)叢病變等[1]。早期發(fā)現(xiàn)不及時，不能有效干預(yù)，則會出現(xiàn)永久性神經(jīng)發(fā)育不良或者認(rèn)知障礙等潛在風(fēng)險，給家庭和社會造成極大負(fù)擔(dān)，給醫(yī)生帶來重大挑戰(zhàn)，需要我們高度關(guān)注。振幅整合腦電圖（amplitude integrated electroencephalogrphy，aEEG）是一種可在床旁連續(xù)監(jiān)測大腦皮層腦細(xì)胞電生理的一種新型工具，操作便利、圖形直觀、易于判讀，對極早產(chǎn)兒或極低出生體重兒是不良事件少、較為安全的檢查手段，已廣泛應(yīng)用于新生兒重癥病房[2]。現(xiàn)就aEEG在評價早產(chǎn)兒腦發(fā)育水平、評估早產(chǎn)兒腦損傷、預(yù)測早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育及評估早產(chǎn)小于胎齡兒腦發(fā)育等方面的價值進(jìn)行綜述，期望aEEG在早產(chǎn)兒臨床應(yīng)用中有所幫助。

1 aEEG評價早產(chǎn)兒腦發(fā)育水平

目前，aEEG的判讀方法有3種，第一種是Hellstrom-Westas提出的，根據(jù)aEEG背景活動、睡眠—覺醒周期（sleep-waking cycle，SWC）及是否伴有癲癇樣驚厥活動兩種變化規(guī)律，旨在區(qū)分病理和生理的模式；第二種是由Burdjalov等提出的，對aEEG連續(xù)性、SWC、下邊界振幅值以及波譜帶寬度4個方面進(jìn)行評分，4項評分綜合可用來描述皮層活動的生理成熟度，僅間接提供病理模式的測量[3,4]；第三種是由Naqeeb等提出的，將振幅波譜帶分為3種，振幅正常（上邊界＞10μV、下邊界＞5μV）、振幅輕度異常（上邊界＞10μV、下邊界≤5μV）、振幅重度異常（上邊界＜10μV、下邊界＜5μV），來判斷臨床病情嚴(yán)重程度[5]。

相比較正常足月兒生后aEEG背景活動連續(xù)及成熟的睡眠—覺醒周期，早產(chǎn)兒的腦電背景活動是不成熟的，胎齡小于28周的早產(chǎn)兒均呈非連續(xù)性電壓，無明顯SWC；隨著出生胎齡及糾正胎齡的逐漸增加，早產(chǎn)兒腦電背景活動逐漸成熟，下邊界值逐漸升高，上邊界值逐漸降低，帶寬逐漸變窄，SWC逐漸成熟，32周時出現(xiàn)可識別的SWC[6-10]，于糾正胎齡37周后出現(xiàn)與正常足月兒類似的背景活動。Han等[11]根據(jù)研究34名胎齡小于35周的早產(chǎn)兒1周內(nèi)的134條采用Burdjalov標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估aEEG記錄發(fā)現(xiàn)，SWC以一個恒定速率改善，可能是評價大腦成熟的一個很好指標(biāo)，而且隨著胎齡的增加，背景活動的連續(xù)性增加，不連續(xù)性減少。Kuint等[10]研究32名胎齡為24～41周新生兒的86條振幅整合腦電圖發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒在胎齡30周之前無明顯的周期性活動，可能與這一時期早產(chǎn)兒腦發(fā)育極不成熟有關(guān)，aEEG在這一時期評價早產(chǎn)兒腦發(fā)育水平作用較差。早產(chǎn)兒提前離開母體生活，腦發(fā)育受周圍環(huán)境影響很大，而且出生胎齡與宮外環(huán)境對早產(chǎn)兒的腦發(fā)育影響成反比。根據(jù)一項多中心研究顯示，對135名胎齡為28～36周早產(chǎn)兒生后3天內(nèi)進(jìn)行aEEG監(jiān)測，以后1周1次，直至出院，以20例大于37周足月兒作為對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)宮外生活對早產(chǎn)兒腦發(fā)育影響很大，且與胎齡成反比，表現(xiàn)為aEEG成熟加速[12]。孫國玉等[13]對153例胎齡小于37周早產(chǎn)兒在糾正胎齡足月時的振幅整合腦電圖分析中發(fā)現(xiàn)，在出生后早期的某些階段內(nèi)存在追趕性發(fā)育，早產(chǎn)兒腦發(fā)育可以追上正常足月兒水平。徐文慧等[14]研究了40例早產(chǎn)兒出生后12小時內(nèi)aEEG的監(jiān)測記錄，以后每周1次，直至出院，或糾正胎齡38周后，結(jié)果提示早產(chǎn)兒腦發(fā)育追趕趨勢在29～34周最明顯。腦發(fā)育呈追趕趨勢這種現(xiàn)象對于早產(chǎn)兒腦發(fā)育是否有益還不能確定，將來需要進(jìn)一步研究。

2 aEEG評估早產(chǎn)兒腦損傷

早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，各種不良因素（如缺血缺氧、重癥感染、低血糖、遺傳代謝疾病、腦發(fā)育異常等）均可引起早產(chǎn)兒腦損傷，早期可出現(xiàn)aEEG背景活動異?；虺墒煅舆t，嚴(yán)重患兒不能存活出院，存活者可能發(fā)生遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育、認(rèn)知及運動障礙。aEEG可檢測早產(chǎn)兒腦損傷早期的腦細(xì)胞電活動異常，具有重要早期診斷價值[3,15,16]，其背景活動異常程度可初步判斷早產(chǎn)兒腦損傷的嚴(yán)重程度[17]，對于發(fā)現(xiàn)大腦病變早期敏感，有利于指導(dǎo)臨床進(jìn)行快速干預(yù)，取得更好的臨床效果，降低早產(chǎn)兒的死亡率[18,19]。叢曉亞等[15]根據(jù)糾正胎齡18個月時神經(jīng)心理發(fā)育結(jié)局為條件回顧性分析83例早產(chǎn)兒于生后6小時內(nèi)aEEG監(jiān)測結(jié)果，得出結(jié)論：相比較24小時內(nèi)行尿SIOOB蛋白檢測（靈敏度72.55%）與出生后7～10天進(jìn)行頭顱核磁檢查（靈敏度70.59%），aEEG診斷早產(chǎn)兒腦損傷的靈敏度最高，達(dá)80.39%，是早期診斷顱腦損傷的最佳手段。

早產(chǎn)兒腦損傷中以顱內(nèi)出血（intracranial hemorrhage，ICH）最為常見，最具特征性的出血類型為早產(chǎn)兒腦室周圍—腦室內(nèi)出血，也可發(fā)生硬腦膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦實質(zhì)出血，小腦及丘腦、基底核等部位出血。aEEG對于檢測顱內(nèi)出血較為敏感。楊磊等[20]對56例胎齡為25～33周的腦室周圍—腦室內(nèi)出血（periventricularintraventricular hemorrhage，PIVH）早產(chǎn)兒與31例同胎齡段無PIVH早產(chǎn)兒于7天內(nèi)進(jìn)行aEEG監(jiān)測，結(jié)果：電壓的連續(xù)性及SWC的改變與PIVH的嚴(yán)重程度有關(guān)，中重度PIVH早產(chǎn)兒遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良可能性較大。Isabel等[21]對平均胎齡為28周的92名新生兒72小時內(nèi)進(jìn)行3次aEEG監(jiān)測，其中14例（15%）經(jīng)顱腦超聲診斷為重度腦室內(nèi)出血（9例死亡），28.6%的Ⅲ°腦室內(nèi)出血患者存在低電壓模式。癲癇發(fā)作可加重顱腦損傷。有研究顯示[22]，小于28周的早產(chǎn)兒在出生后3天內(nèi)癲癇發(fā)作的發(fā)生率在13%～20%之間，癲癇發(fā)作是大腦病理改變的一個重要指標(biāo)，與死亡率獨立相關(guān)，及時了解和治療新生兒癲癇可以減少顱腦損傷，減少不良的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局[23]，aEEG可以及時發(fā)現(xiàn)不典型癲癇。總而言之，aEEG可早期識別早產(chǎn)兒顱腦損傷，且其背景活動越異常，顱腦損傷越嚴(yán)重，但臨床診斷主要還是依靠影像學(xué)檢查，早期發(fā)現(xiàn)干預(yù)治療，可以減少后遺癥的發(fā)生。

3 aEEG預(yù)測早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)局

aEEG在早產(chǎn)兒生后早期監(jiān)測腦電活動，通過觀察aEEG背景活動改變可對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育進(jìn)行預(yù)測。Ralser等[24]對272名極早產(chǎn)兒出生后6小時內(nèi)開始進(jìn)行腦電監(jiān)測，直至出生后4周，結(jié)論：aEEG預(yù)測不良神經(jīng)發(fā)育結(jié)局在出生后18～24小時特異性（67%）、敏感性（57%）、陽性預(yù)測值（45%）和陰性預(yù)測值（76%）最高，aEEG預(yù)測早產(chǎn)兒校正年齡12個月時的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果，在出生后的前兩天內(nèi)進(jìn)行腦電監(jiān)測可獲得最佳預(yù)測結(jié)果。Jiang等[25]的研究表明，出生后3天有嚴(yán)重異常的aEEG記錄，可預(yù)測18個月大時的腦損傷及不良預(yù)后。Klebermass等[26]則認(rèn)為，前兩周內(nèi)記錄的aEEG可以預(yù)測小于30周胎齡的早產(chǎn)兒在3歲時的不良預(yù)后。Topcuoglu等[27]研究發(fā)現(xiàn)，出生后24～48小時早期aEEG監(jiān)測對長期預(yù)后的預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)80%。可以認(rèn)為在早產(chǎn)兒出生后進(jìn)行腦電檢測越早，預(yù)測神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育后果則越準(zhǔn)確[28,29]。Burger等[30]更進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，新生兒期aEEG信號的變化與早產(chǎn)兒5歲時識字技能發(fā)育不良有關(guān)。aEEG對于3歲內(nèi)早產(chǎn)兒的遠(yuǎn)期預(yù)測能力目前已被大多數(shù)人所認(rèn)同，對于年齡較大者，所受周圍環(huán)境的影響因素眾多，其神經(jīng)發(fā)育情況、可能社會因素和新生兒病情輕重比早期aEEG監(jiān)測更重[10]。目前，aEEG尚不能作為預(yù)測神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)局的常規(guī)方法[31]。

4 aEEG評估早產(chǎn)小于胎齡兒

小于胎齡兒是指出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位以下的新生兒， 此類早產(chǎn)兒受各種原因?qū)е聦m內(nèi)發(fā)育遲緩，存在高死亡率和認(rèn)知發(fā)育障礙的危險。Griesmaier等[32]比較了極早產(chǎn)小于胎齡兒與相同胎齡的適于胎齡兒（適于胎齡兒252例、小于胎齡兒50例）的1周內(nèi)aEEG信號的差異，得出小于胎齡兒生后aEEG信號正常成熟，但與適于胎齡兒相比，他們的皮層電活動有輕微的延遲。但Arora等[33]研究了40例早產(chǎn)兒（小于胎齡兒19例，適于胎齡兒21例）的117條aEEG記錄，分析得出無高危因素的小于胎齡兒aEEG明顯成熟延遲，在出生后第3天至第14天延遲最明顯。小于胎齡兒aEEG信號延遲可能與其大腦發(fā)育不成熟、大腦皮層電活動不同步及不能很好地適應(yīng)宮外環(huán)境等因素有關(guān)。有人研究了92例早產(chǎn)兒（早產(chǎn)小于胎齡兒18例），得出結(jié)論與前者相反，預(yù)后良好的小于胎齡兒較早產(chǎn)兒有著更為成熟的aEEG模式，作者認(rèn)為造成這種結(jié)果的因素是宮內(nèi)生長受限胎兒優(yōu)先灌注中樞神經(jīng)系統(tǒng)的宮內(nèi)代償機制[34]。也有文獻(xiàn)[35]報道了一對發(fā)育極不協(xié)調(diào)的雙胞胎（生長不協(xié)調(diào)度為74%），生后第5天aEEG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)兩者大腦發(fā)育成熟度是相似的，宮內(nèi)發(fā)育遲緩的胎兒大腦可以保護(hù)自己免受營養(yǎng)缺乏的有害影響，與宮內(nèi)代償機制一致。小于胎齡兒的腦發(fā)育狀況是否延遲有著不同的意見，需要大量樣本進(jìn)一步的研究。

5 aEEG的影響因素

aEEG作為可長期監(jiān)測早產(chǎn)兒腦發(fā)育的有效手段，雖優(yōu)點良多，但易受各種因素的影響，其中對aEEG特性影響最大的是出生胎齡與糾正胎齡[36]。aEEG隨著出生胎齡或糾正胎齡的增加，逐漸成熟，同一胎齡段，相比較于出生胎齡，糾正胎齡對于aEEG的影響更大。不同性別的早產(chǎn)兒aEEG也存在差異，男性SWC減少，爆發(fā)抑制（BS）次數(shù)增多，相比較女嬰而言，男嬰的aEEG信號更不成熟[37]。除了新生兒的自身因素外，還有許多外在因素，如腦血流量的變化、阿片類及鎮(zhèn)靜類藥物、酸中毒等內(nèi)環(huán)境紊亂、低血糖血癥及膿毒血癥等臨床疾病，以及電極放置位置、電極間距離、頭皮水腫等，心電圖、高頻振蕩通氣、肌肉活動、嬰兒運動或一些臨床護(hù)理的干擾可能導(dǎo)致下邊界升高，電極位置的移動可以使上下邊界都升高[38,39]。早產(chǎn)兒出生后常發(fā)生動脈導(dǎo)管未閉（PDA）。Bruns等[40]研究了44名平均胎齡為26.5周的早產(chǎn)兒，PDA對28周以下出生嬰兒7天時Burdjalov總分及連續(xù)性有不良影響。除此之外，圍產(chǎn)期因素對aEEG影響也很重要。劉茜等[16]研究了116例胎齡為27～36+6周的早產(chǎn)兒得出結(jié)論，早產(chǎn)兒早期aEEG的影響因素有胎齡、出生體重、胎盤胎膜及臍帶異常和母孕期高血壓。Burger等[31]研究了60例胎齡在23-32周的無畸形早產(chǎn)兒，發(fā)現(xiàn)胎齡、分娩方式、早產(chǎn)兒臨床嚴(yán)重程度等因素與出生后第一天aEEG異常有關(guān)。在分析早產(chǎn)兒aEEG背景活動的同時，要考慮多種因素的影響，孕母產(chǎn)前是否使用皮質(zhì)類固醇藥物、是否有過炎癥性疾病，圍生期嬰兒是否用過肺表面活性藥物及機械通氣等均是我們要考慮的。

6 總結(jié)

aEEG是評價早產(chǎn)兒腦發(fā)育水平、評估腦損傷嚴(yán)重程度、預(yù)測神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育結(jié)局的重要方法，其還可應(yīng)用于篩選亞低溫治療的合適對象、監(jiān)測有高危因素的早產(chǎn)兒、診斷及評估藥物干預(yù)對癲癇發(fā)作的有效性，以及感染、高膽紅素血癥、遺傳代謝因素引起的顱腦損傷的監(jiān)測等。aEEG的敏感性高，但其特異性低，可選擇與顱腦超聲、頭顱核磁等聯(lián)合應(yīng)用，同時提高敏感性與特異性。除此之外，aEEG也有一些不足之處，到目前為止，aEEG沒有分析判斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在操作及使用過程中影響因素眾多，且判讀結(jié)果受醫(yī)師主觀意識的影響。隨著aEEG的廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房，越來越多的科研人員參與研究，aEEG會越來越完善，更好發(fā)揮其本身價值。