王振興 ，劉志超，高晟瑋，王保和

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

慢性心力衰竭（簡(jiǎn)稱(chēng)心衰）是心血管事件的最終環(huán)節(jié)，屬于難治性疾病，在臨床上受到廣泛重視。慢性心力衰竭的治療策略由最初的改善短期血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)樵缙陬A(yù)防、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、防止和延緩心肌重構(gòu)的發(fā)展，最終降低住院率和病死率［1］。

王保和教授是主任醫(yī)師，天津中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，天津市中青年名中醫(yī)。王保和教授從醫(yī)30 余年，治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者跟師學(xué)習(xí)，受益良多，現(xiàn)將其治療慢性心力衰竭的經(jīng)驗(yàn)小結(jié)如下：

1 三焦是人體水液代謝的通路

王保和教授認(rèn)為，三焦作為人體水液代謝的通路，其功能包括水液的生成、輸布、排泄，然這一水液運(yùn)行過(guò)程需要三焦氣化來(lái)完成。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行”［2］99。此為水液在人體代謝過(guò)程中與相關(guān)臟腑的關(guān)系，飲入于胃，脾為胃行其津液，向上輸于肺，肺宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，下輸給膀胱?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”［2］44。膀胱的氣化依賴(lài)于腎陽(yáng)，眾人皆知，然三焦氣化從何而來(lái)？《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”［2］，說(shuō)明水液進(jìn)入人體后運(yùn)行場(chǎng)所為三焦?！峨y經(jīng)·六十六難》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！比棺鳛樵瓪鈩e使的通道，原氣根于腎，說(shuō)明腎亦為三焦輸送原氣，這也給予三焦氣化及疏通水道、運(yùn)行水液的能力，正如《中西醫(yī)匯通醫(yī)經(jīng)精義》云：“三焦之根，出于腎中……人飲之水，由三焦而下膀胱，則決瀆通快”［3］。所言，更加明確了腎與三焦的關(guān)系，三焦的氣化作用亦依賴(lài)于腎陽(yáng)的充足。“經(jīng)歷五臟六腑”說(shuō)明三焦聯(lián)系五臟六腑，為五臟六腑間水液運(yùn)行的通道?！督饏T要略》云：“湊者，三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑ⅲ焕碚?，是皮膚臟腑之文理也”［4］13。明確三焦在外合皮毛腠理，在內(nèi)聯(lián)系五臟六腑。王保和教授認(rèn)為人體水液代謝在肺、脾、腎的共同作用下完成，且以三焦為通道，腎陽(yáng)充足，三焦氣化，水液則能正常運(yùn)行。

2 三焦失于決瀆與心力衰竭的關(guān)系

王保和教授認(rèn)為心衰的病位雖然在心，但咳喘、水腫、不得臥等諸多臨床表現(xiàn)與水飲內(nèi)停密切相關(guān)，正如《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》曰：“不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。夫水者，循津液而流也。腎者水藏，主津液，主臥與喘也”［2］145?！督饏T·水氣病》謂：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其腫”［4］197。然而三焦作為水飲運(yùn)行的通路，腎陽(yáng)的充足、三焦的氣化、水道的通利與否在水液運(yùn)行中起著至關(guān)重要的作用。臨床上部分患者心衰急性加重多由外感所致，外邪襲肺，肺氣郁閉，三焦失于決瀆，上焦不通，肺閉水停則出現(xiàn)咳嗽、咳吐涎沫、喘息、甚者張口抬肩等肺系疾病的表現(xiàn)；下焦不通則出現(xiàn)少尿等心衰加重的表現(xiàn)?！端貑?wèn)·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”［2］379；《諸病源候論·水腫》曰：“脾病則不能制水，故水氣獨(dú)歸于腎，三焦不瀉，經(jīng)脈閉塞，故水氣溢于皮膚，而令腫也……頸脈動(dòng)時(shí)咳，股間冷，以手按腫處，隨手而起，如物裹水之狀……不得臥，臥則驚，驚則咳甚，小便黃澀是也”［5］。此條與心衰發(fā)生的癥狀極其相似，脾胃位居中焦，為水液運(yùn)行的樞紐，脾失健運(yùn)，樞機(jī)不利，土不制水，則水氣泛溢肌膚而水腫，頸靜脈怒張等；三焦失于決瀆，水氣犯肺，則出現(xiàn)咳喘、不得臥等［6］；水氣下達(dá)于腎與膀胱，氣化失司，則出現(xiàn)尿少等癥。三焦的氣化依賴(lài)于腎陽(yáng)的充足，腎陽(yáng)不足，膀胱氣化失司，則少尿；三焦氣化失司，則水道失于決瀆，出現(xiàn)咳喘、水腫等癥。故在心衰發(fā)生時(shí)諸多臨床表現(xiàn)與三焦水道不通密切相關(guān)，三焦外合腠理，故水腫常為心衰的主要表現(xiàn)；其中參與水液調(diào)節(jié)的肺、脾、腎三臟，任何一環(huán)節(jié)失常，均會(huì)加重心衰的癥狀［7-9］。

3 治療原則及處方用藥

3.1 疏利三焦，溫陽(yáng)化氣——以五苓散為基礎(chǔ)方王保和主任認(rèn)為心衰乃本虛標(biāo)實(shí)之證，三焦氣化失司其標(biāo)為水液內(nèi)停之象，其本質(zhì)則為腎陽(yáng)不足，氣化失常。故臨床中王保和教授多以五苓散為基礎(chǔ)方，正如傷寒大家李克紹所論五苓散“外通腠理，下達(dá)膀胱，通行三焦，化氣行濕”［10］。五苓散由豬苓、茯苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝組成?！侗静輦湟费裕骸败蜍吒蕼匾嫫⒅?yáng)，淡滲利竅除濕”［7］。茯苓既能利小便，同時(shí)味甘能健脾滋源；《神農(nóng)本草經(jīng)》記載澤瀉“消水”“能行水上”，《藥品正義》記載澤瀉“利水第一良品”?，F(xiàn)代藥理研究［8］認(rèn)為，茯苓水煎劑對(duì)小鼠模型有顯著利尿作用，澤瀉提取物澤瀉醇可以促進(jìn)尿量增加及電解質(zhì)離子的排出，減輕心臟負(fù)荷。二藥合用，既能健脾滋源，又能利水消腫，配伍白術(shù)可增強(qiáng)健脾制水之功，為臨床上治療水腫的常用組合?！渡褶r(nóng)》記載豬苓“利水道”，水道通利，則三焦決瀆得以恢復(fù)。對(duì)于早期單純心陽(yáng)虛患者，王保和主任主張使用桂枝溫通心陽(yáng)，助陽(yáng)化氣；對(duì)于后期心腎陽(yáng)虛者，王保和主任主張用肉桂溫通心腎，增強(qiáng)蒸騰氣化之功，助三焦行水。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，用五苓散治療60 例慢性心力衰竭患者，總有效率達(dá)95%且能顯著改善患者心功能。五苓散方可減少內(nèi)皮素、腦利鈉肽的分泌，從而起到保護(hù)心肌，延緩心室重塑的作用［9-10］。

3.2 專(zhuān)證專(zhuān)治，中西合參心衰的急性發(fā)作期，患者常表現(xiàn)為咳嗽、喘息、不得臥、呼吸困難等，王保和主任主張麻黃配伍葶藶子、桑白皮，麻黃宣肺平喘，葶藶子、桑白皮泄肺平喘，利水消腫，一宣一降，上焦氣機(jī)得通，上焦通則下焦通，水液運(yùn)行順暢。南葶藶子水提液能改善壓力后負(fù)荷性心衰模型大鼠心室重構(gòu)；桑白皮除鎮(zhèn)咳、平喘、祛痰、利尿作用外，還具有舒張心血管的作用［11-13］。右心衰患者及全心衰患者常因肝淤血和胃腸道淤血，而出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，出現(xiàn)惡心、食欲不振，便秘等癥狀，王保和主任常用焦三仙、萊菔子健脾等消食和胃之品，肉豆蔻、砂仁、木香等芳香行氣健脾之品；大便不通者常配伍大黃、枳實(shí)、厚樸、火麻仁等下氣通便之屬。心腎陽(yáng)虛較甚者，加黃芪、附子，有研究［14］認(rèn)為二藥均有強(qiáng)心的作用，可增加心輸出量，對(duì)心肌損傷有保護(hù)作用。長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)用利尿藥的患者易傷及陰液，對(duì)久病傷陰的患者，王保和主任常以沙參、麥冬、石斛、生地黃、天花粉、葛根、二至丸等養(yǎng)陰生津，以滋水源?！督饏T要略》提出“血不利則為水”，說(shuō)明了水血互相為病，水病日久可出現(xiàn)血瘀，瘀血日久亦引起水腫。如《血證論》指出“血積既久，其水乃成”“瘀血化水，亦發(fā)水腫”所言。故臨床上常配伍丹參、降香、桃仁、紅花、赤芍、川芎等活血化瘀的藥物?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀藥物大多具有擴(kuò)張外周血管，緩解微小血管痙攣，減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，保護(hù)缺血心肌，延緩心衰的作用［15］。

4 典型病例

案辛某，女，73 歲?；颊咭螂p下肢水腫3年，加重伴喘咳2日余就診?；颊咦栽V3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫、喘息、呼吸困難，動(dòng)則加重，曾于天津市胸科醫(yī)院住院治療，被診斷為擴(kuò)張型心肌?。ㄐ墓δ堍蠹?jí)），經(jīng)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后規(guī)律口服“地高辛、呋塞米、螺內(nèi)酯”等藥物，病情穩(wěn)定。2 日前患者感受風(fēng)寒，出現(xiàn)下肢水腫加重，胸悶，憋氣，伴喘息，咳嗽，咳白黏痰，易咯，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛，為求中醫(yī)診療，遂來(lái)就診。現(xiàn)癥：患者神清，精神可，雙下肢水腫，畏寒，喘息，胸悶憋氣，咳嗽，咳白色黏痰，易咯，納差，夜寐不安，大便2 日未行，小便量可，舌淡暗，苔白潤(rùn)，脈濡滑。查體：雙肺呼吸音清，雙下肺可聞及少許濕啰音，即刻血壓150/90 mmHg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。中醫(yī)診斷為喘證（外寒內(nèi)飲證）；水腫（脾腎陽(yáng)虛證）；咳嗽（風(fēng)寒襲肺證）。西醫(yī)診斷為擴(kuò)張型心肌病，心功能不全（心功能Ⅲ級(jí)）。處方：五苓散加減。藥物組成：豬苓10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，澤瀉15 g，桂枝10 g，葶藶子10 g，麻黃9 g，桑白皮10 g，黃芪30 g，丹參15 g，降香12 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，桔梗10 g，杏仁10 g，炙甘草6 g，生姜 3 片，大棗 5 枚。7 劑，水煎早晚溫服。二診：患者服藥后畏寒、咳嗽、咳痰等明顯緩解，仍喘息時(shí)作，胸悶憋氣，雙下肢水腫較前減輕，納差，大便2 日一行，小便尚可，舌暗紅，苔白潤(rùn)，脈濡滑。于前方去桔梗、杏仁、荊芥、防風(fēng)，加陳皮、枳實(shí)、厚樸、萊菔子各10 g，繼服7 劑。三診：患者外感癥狀已緩解，仍時(shí)有喘息，胸悶憋氣，雙下肢水腫減輕，四肢不溫，納欠佳，大便日一行，舌暗紅，苔白，脈沉弦，于前方去麻黃、桂枝，加肉桂10 g、菟絲子10 g、桃仁12 g、紅花10 g，繼服7 劑。四診：患者服藥后諸癥均較前緩解，且無(wú)其他不適，原方續(xù)服14劑，后以原方去葶藶子，加女貞子、墨旱蓮各10 g，以丸藥續(xù)服收功。

按此例患者屬外感引動(dòng)內(nèi)傷的典型案例?；颊吣昀象w衰，素體脾腎陽(yáng)虛，腎陽(yáng)虛，三焦氣化失司，水道失于疏利，水飲內(nèi)停，此為患者發(fā)病的夙根。外感風(fēng)寒，引動(dòng)內(nèi)飲，飲邪泛溢肌膚，則水腫；飲停上焦，肺閉水停則出現(xiàn)咳喘；胸陽(yáng)不展則胸悶憋氣；飲停中焦，脾失健運(yùn)，則納差、大便不暢。在治療中王保和主任以五苓散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，病初起，患者外感癥狀明顯，故以桂枝配伍麻黃、防風(fēng)、荊芥以辛溫解表，麻黃同時(shí)具有利水的作用；葶藶子、桑白皮相配泄肺平喘，利水消腫，配伍麻黃宣降肺氣；桔梗、杏仁一升一降，止咳平喘；黃芪強(qiáng)心利尿，配伍丹參、降香活血化瘀，擴(kuò)張血管，延緩心衰。黃芪與葶藶子配伍后可顯著改善上焦水飲內(nèi)停的心肺功能［16］。病情初起，由外感引發(fā)，外感癥狀明顯，急則治其標(biāo)，故配伍大量辛溫解表，宣肺平喘藥。二診時(shí)患者外感癥狀明顯緩解，則去桔梗、杏仁、荊芥、防風(fēng)，仍存在納差，大便不暢等癥，故以陳皮健脾化痰，枳實(shí)、厚樸、萊菔子通腹瀉濁，從而前后分消，通利水道。三診時(shí)，患者表證已基本全無(wú)，故去麻黃、桂枝；緩則治其本，故加肉桂、菟絲子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，助三焦化氣行水，加桃仁、紅花增強(qiáng)活血化瘀的作用。后期以丸藥治療時(shí)，去葶藶子大寒泄肺之品，加女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎，以防久病傷陰。