金丹，方立，程躍

近年來，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的進(jìn)步，不少學(xué)者趨向于使用軟鏡治療＞2cm腎結(jié)石，但結(jié)石負(fù)荷越大，清石率越低，術(shù)后并發(fā)癥越高；因此軟鏡手術(shù)需要對結(jié)石負(fù)荷有較為精確的評估，以確定最佳手術(shù)方案。結(jié)石負(fù)荷的準(zhǔn)確評估已越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注，但迄今臨床沒有統(tǒng)一的指導(dǎo)意見。本文對目前國內(nèi)外結(jié)石負(fù)荷的評估進(jìn)展及未來發(fā)展方向作一綜述。

1 軟鏡時代腎結(jié)石負(fù)荷評估的重要性

2019 中國泌尿外科疾病診斷治療指南及歐洲泌尿外科協(xié)會推薦，輸尿管軟鏡碎石術(shù)（FURL）適用于直徑＜2 cm腎結(jié)石患者，而針對直徑＞2 cm的腎結(jié)石，應(yīng)首選經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）[1]。近年來，隨著輸尿管軟鏡設(shè)備以及手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，輸尿管軟鏡手術(shù)逐漸由省級三甲醫(yī)院向市縣級醫(yī)院普及[2]，越來越多有經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)師嘗試采用輸尿管軟鏡處理＞2 cm 腎結(jié)石[3]，腔內(nèi)碎石治療已步入輸尿管軟鏡時代。

研究表明結(jié)石越大，輸尿管軟鏡碎石時間越長，一期手術(shù)清石率低，但在軟鏡可以治療多大腎結(jié)石的問題上還存在爭議。Ergin 等[4]認(rèn)為輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡在治療1～2 cm 腎結(jié)石時有相似的清石率。Hussain 等[5]認(rèn)為2 cm 腎結(jié)石應(yīng)該被視為輸尿管軟鏡治療的上限，結(jié)石越大，其首次清石率越低。Huang 等[6]分享了251 例輸尿管軟鏡治療≥2 cm腎結(jié)石患者的經(jīng)驗(yàn)，2～3 cm 腎結(jié)石的一期、二期清石率分別為73.3%、90.4%，3～4 cm腎結(jié)石的一期、二期清石率分別為34.5%、67.2%，＞4 cm 的腎結(jié)石平均2.3 次排石率僅為58.3%，結(jié)石越大，首次及最終清石率越低。Zhu 等[7]對軟鏡和經(jīng)皮腎鏡治療2～3 cm 腎結(jié)石的文獻(xiàn)做了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)FURL 的首次清石率明顯高于輸尿管軟鏡，但多次手術(shù)后，軟鏡和經(jīng)皮腎鏡的清石率相當(dāng)。Kuroda 等[8]建立了輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的手術(shù)時間預(yù)測模型，揭示了術(shù)前支架置入、結(jié)石體積、最大結(jié)石密度、外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、性別和鞘直徑6 個因素與手術(shù)時間有關(guān)，其中結(jié)石體積和最大結(jié)石密度與手術(shù)時間呈顯著正相關(guān)性，但并不意味2 cm 腎結(jié)石是軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石時間差異的分界線。如羅煒等[9]對比了輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡治療2 cm及以上腎結(jié)石，發(fā)現(xiàn)軟鏡組平均手術(shù)時間（137.8 min）顯著大于經(jīng)皮腎鏡組（82.7 min）。而Pieras 等[10]對108 例2～3 cm 腎結(jié)石患者進(jìn)行了前瞻性、非隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡組的手術(shù)時間相對更長[（121±52）min vs（93±42）min]。

結(jié)石大小不同，而選擇不同的手術(shù)方式、成本和效益可能會有所不同。Pan等[11]發(fā)現(xiàn)FURL 的醫(yī)療支出更高，但把軟鏡碎石術(shù)的重復(fù)治療考慮在內(nèi)，兩者是沒有區(qū)別的。但Hyams 等[12]認(rèn)為將FURL術(shù)后并發(fā)癥的治療費(fèi)用考慮在內(nèi)，那總體費(fèi)用是高于軟鏡。Erdogan 等[13]詳細(xì)比較了經(jīng)皮腎鏡和軟鏡患者的成本，其中軟鏡是可重復(fù)使用的，若將所有檢查費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用及處理術(shù)后并發(fā)癥的費(fèi)用均統(tǒng)計在內(nèi)，經(jīng)皮腎鏡在處理1～3 cm 腎結(jié)石中的治療費(fèi)用更低。國內(nèi)吳華軍等[14]發(fā)現(xiàn)，軟鏡在治療直徑＞2cm 結(jié)石時手術(shù)次數(shù)增多，費(fèi)用較高，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但隨著國產(chǎn)輸尿管軟鏡的技術(shù)越來越成熟，一次性輸尿管軟鏡的普及，輸尿管軟鏡的器械費(fèi)用會進(jìn)一步降低，醫(yī)療成本將有大幅下降。

因此在臨床治療中，準(zhǔn)確評估結(jié)石負(fù)荷對手術(shù)方式的選擇及輸尿管軟鏡碎石手術(shù)次數(shù)的考慮具有重要意義。

2 目前結(jié)石負(fù)荷的評估方法及不足

準(zhǔn)確判斷結(jié)石大小的指標(biāo)應(yīng)該是結(jié)石負(fù)荷，但遺憾的是臨床上用來描繪結(jié)石大小的參數(shù)主要是最大結(jié)石直徑，這個方法簡單、實(shí)用，但是與結(jié)石真正的大小，即結(jié)石負(fù)荷，相差甚遠(yuǎn)。近幾年，越來越多的文獻(xiàn)中出現(xiàn)了“累積直徑”這一名詞，即單個結(jié)石的最大直徑或多個結(jié)石的最大直徑之和。如果不考慮結(jié)石的寬度和厚度，預(yù)測結(jié)石負(fù)荷必會有很大差距。

臨床上用于評估結(jié)石的表面積并非指結(jié)石真實(shí)的三維表面積，而是指結(jié)石在泌尿系平片上所表現(xiàn)的近似投影表面積。對于大部分橢圓形結(jié)石，根據(jù)平片上測得的結(jié)石長和寬，用以下公式進(jìn)行估算：長×寬×π×0.25[15]，有關(guān)這方面的國內(nèi)外研究很少。對于形態(tài)不規(guī)則的結(jié)石而言，表面積測量較為困難，特別是鹿角形結(jié)石。

近年來，以結(jié)石體積來評估結(jié)石負(fù)荷的研究越來越多。文獻(xiàn)中提到的結(jié)石體積計算公式主要有3 種：球體公式：4/3×π×r3；橢球體公式：長×寬×高×π×1/6；阿克曼公式：0.6×表面積×1.27[15]。有文獻(xiàn)指出，腎結(jié)石的形狀隨直徑的變化而變化[16]，而且形狀明顯不規(guī)則的結(jié)石和鹿角形結(jié)石已偏離了標(biāo)準(zhǔn)的幾何結(jié)構(gòu)，因此不推薦使用單一的結(jié)石體積估算公式測量結(jié)石負(fù)荷?，F(xiàn)代CT 掃描軟件可以利用采集到的圖像進(jìn)行三維重建，使用三維重建計算的結(jié)石體積非常精確，而且?guī)缀醪皇苋藶橐蛩氐挠绊憽?/p>

如上可知，測量結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)多樣，缺乏統(tǒng)一，部分測量方法的臨床應(yīng)用尚不普遍。目前，臨床上評估結(jié)石大小最常用的方法是最大直徑，B 超、KUB 和CT均可完成，相對于B 超，KUB 和CT 更精確。Ray 等[17]的研究中指出B 超診斷結(jié)石的敏感性較低，約為45%，87%的病例中B 超測量值大于CT 測量值，而且結(jié)石越小，其評估結(jié)石大小的準(zhǔn)確性越低，對于≤5mm 的結(jié)石，B 超平均高估約2mm，在使用B 超治療小結(jié)石或急性腰腹部疼痛時可能會導(dǎo)致某些患者過度治療。尿路平片（KUB）對泌尿系結(jié)石的敏感性和特異性為44%～77%，能大致確定結(jié)石的形態(tài)和大小，但KUB只能測量冠狀面上的最大直徑，無法觀察橫斷面和矢狀面，因此對結(jié)石最大直徑的評估也是有缺陷的。CT 檢查分辨率較KUB高，解決了KUB 成像的組織重疊問題，不易受腸道內(nèi)容物的影響。一項(xiàng)前瞻性研究表明[18]，低劑量CT診斷尿石癥的敏感性為93.1%，特異性為96.6%。最近有不少研究報告了多層螺旋CT 可以重建冠狀位圖像，這對評估結(jié)石的大小更為準(zhǔn)確[19-20]。直徑和面積測量的共同限制是，它們的測量方法是二維的，但結(jié)石是立體的、三維的，結(jié)石的三維結(jié)構(gòu)對結(jié)石大小的評估有重要的影響，所以缺乏三維重建的結(jié)石體積估算公式同樣存在著明顯的缺陷，例如，每個軸上最大直徑都相同的立方體和球體，兩者的體積竟相差一半，Bandi 等[21]清楚地說明了這一點(diǎn)。

對于腎結(jié)石，Ito等[22]將累積直徑、表面積、體積進(jìn)行對比研究，其中累積結(jié)石直徑和結(jié)石表面積在KUB上完成測量，結(jié)石體積在CT 中根據(jù)計算公式長×寬×π×0.25 得出，他們的結(jié)論是，累計直徑和體積能較好地預(yù)測輸尿管軟鏡術(shù)后清石率狀態(tài)，而表面積的臨床實(shí)用性較低，不建議使用，同時發(fā)現(xiàn)了結(jié)石體積的截斷值是1 120 mm3。Diamand 等[23]回顧性分析67 例腎結(jié)石患者無結(jié)石狀態(tài)與結(jié)石大?。ㄗ畲笾睆健⒂嬎忝娣e、計算體積、累計直徑和三維容積）之間的關(guān)系，其中結(jié)石計算面積采用長×寬×π×0.25，計算體積采用橢球體公式、阿克曼公式，三維容積采用固定CT 值150～2 000 框定結(jié)石范圍，得出平面測量和容積測量顯示出同樣的預(yù)測能力，三維容積更準(zhǔn)確，但在臨床上測量直徑仍更容易，更常用。Merigot等[24]得出對于累積直徑＜20 mm的結(jié)石，累積直徑或體積對于URS術(shù)后的預(yù)測沒有太大差異，而對于累積直徑＞20 mm 的結(jié)石，體積預(yù)測更準(zhǔn)確。

腎結(jié)石大小與輸尿管軟鏡術(shù)后無石率之間關(guān)系的文獻(xiàn)較少，僅有的文獻(xiàn)部分缺乏測量方法，結(jié)果對比存在疑慮，未來還需積累更大的數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素分析，進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

3 未來結(jié)石負(fù)荷評估的發(fā)展方向

精細(xì)化是未來結(jié)石負(fù)荷評估的主要發(fā)展方向。需要更好的定義“結(jié)石負(fù)荷”這個名詞，目前的文獻(xiàn)中，大家都狹義地將其理解為結(jié)石大小，但臨床決策的選擇不僅僅只考慮結(jié)石長徑，結(jié)石負(fù)荷還與結(jié)石的數(shù)量及結(jié)石本身的特性有關(guān)，如結(jié)石硬度、位置，這些都將影響結(jié)石治療方式的選擇[25-26]。對比文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，不同文獻(xiàn)中結(jié)石負(fù)荷的定義以及測量方法各不相同，不少文獻(xiàn)分析了多個影響因素與輸尿管軟鏡術(shù)后清石率高低預(yù)測的關(guān)系，并制定出簡單定量的術(shù)前評分模型。Hori等[27]提出結(jié)石大小對軟鏡術(shù)后清石率的影響最大，同時結(jié)石密度的影響也不容忽視。Ito 等[28]在多因素分析軟鏡術(shù)后清石率高低中發(fā)現(xiàn)，結(jié)石的數(shù)量和體積、腎臟積水程度以及結(jié)石的位置是清石率的獨(dú)立預(yù)測因子。評分模型也提醒結(jié)石負(fù)荷不單指結(jié)石大小，結(jié)石硬度等因素也應(yīng)該考慮其中。

輸尿管軟鏡時代，不僅需要尋找一種適合臨床應(yīng)用的，簡單、準(zhǔn)確的計算結(jié)石大小的方法，而且需要結(jié)合結(jié)石硬度等相關(guān)指標(biāo)來預(yù)測結(jié)石負(fù)荷。在未來輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的研究中，準(zhǔn)確定義和研究結(jié)石負(fù)荷有助于對腎結(jié)石治療方式的選擇和療效的評價。