趙平　王立君

摘要：大黃蟄蟲丸出自《金匱要略》，不僅臨床應(yīng)用廣泛，收效良好;而且其中針對(duì)“干血”形成病機(jī)的論述，對(duì)我們學(xué)習(xí)和臨床也具有重要意義。本文將針對(duì)大黃蟄蟲丸條文中病因病機(jī)、組方配伍以及臨床應(yīng)用進(jìn)行討論。

關(guān)鍵詞：金匱要略?? 大黃蟄蟲丸?? 瘀血? 干血

【中圖分類號(hào)】R97???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A???????????? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）12--01

大黃蟄蟲丸出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證治第六》篇，原文為：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷，憂傷，飲傷，房勞傷，饑傷，勞傷，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟄蟲丸主之”。其中以緩中補(bǔ)虛為主要治療原則，以去除“干血”，給予大黃蟄蟲丸進(jìn)行治療，本文將系討論其辨證思路及方證配伍。

1.通過大黃蟄蟲丸的理論基礎(chǔ)

《難經(jīng)》首次闡述了虛損病機(jī)概念，《難經(jīng)·十四難》說：“一損損于皮毛，皮聚而毛落。二損損于血脈，血脈虛少，不能榮于五藏六府。三損損于肌肉，肌肉消瘦，飲食不能為肌膚。四損損于筋，筋緩不能自收持。五損損于骨，骨痿不能起于床……治損之法奈何？然，損其肺者，益其氣;損其心者，調(diào)其榮衛(wèi);損其脾者，調(diào)其飲食，適其寒溫;損其肝者，緩其中;損其腎者，益其精。此治損之法也?！逼渲幸匝a(bǔ)氣、調(diào)榮衛(wèi)、調(diào)飲食、適寒溫、緩其中、益其精以治虛損。明確了扶助正氣，調(diào)和五臟氣血在治療虛損性疾病的重要性。而仲景也在金匱中指出：經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷引發(fā)內(nèi)有干血的病理產(chǎn)物?？梢娋徶醒a(bǔ)虛的治療應(yīng)在緩扶正氣，濡潤(rùn)滋養(yǎng)的同時(shí)，注意袪瘀通絡(luò)，同時(shí)解決經(jīng)絡(luò)、榮衛(wèi)氣血的問題。故仲景在遣方用藥時(shí)以漸去其干著之瘀血，以恢復(fù)脾胃生機(jī)而緩脾胃之氣將絕之急。攻補(bǔ)兼施，以攻為補(bǔ)以奏緩中補(bǔ)虛之效。

2.去除“干血”的治療機(jī)理

現(xiàn)代研究中，不少醫(yī)家將“干血”作為肝纖維化、血栓栓子等病理狀態(tài)進(jìn)行論治，應(yīng)用大黃蟄蟲丸進(jìn)行治療均取得不錯(cuò)的臨床療效。經(jīng)過查閱資料和臨床表現(xiàn)我們發(fā)現(xiàn)，“干血”并非簡(jiǎn)單的一種病理產(chǎn)物而是耗傷原有氣血津液的同時(shí)又抑制精微物質(zhì)疏布，阻礙新的氣血津液合成的身體狀態(tài)。即《血證論》中所述：“淤血不行，則新血斷無生理……蓋淤血去則新血易生……”。其中的祛瘀生新即旨在改善這樣的狀態(tài)。《金匱心典》曰：“潤(rùn)以濡其干，蟲以動(dòng)其瘀，通以去其閉”。大黃蟄蟲丸以地黃潤(rùn)其干，以蟄蟲動(dòng)其瘀，以大黃通其閉，全方公奏活血祛瘀之攻，從而濡潤(rùn)筋骨筋脈、通行瘀滯氣血，起到治療的作用。

3.大黃蟄蟲丸的配伍特點(diǎn)

本方以熟大黃、蟄蟲為君藥，行破血逐瘀之效。熟大黃，取大黃瀉熱攻積活血祛瘀之功，而又緩解其峻猛的瀉下之力?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載大黃：“下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷（‘水谷’一作‘水谷道’），調(diào)中化食，安和五臟。”蟄蟲有破血逐瘀之功，《本草經(jīng)疏》所言：“蟄蟲生于下濕土壤之中，故其味咸，氣寒。夫血者，身中之真陰也。灌溉百骸，周流經(jīng)絡(luò)者也。血若凝滯則經(jīng)絡(luò)不通，陰陽(yáng)之用互乖，而寒熱洗洗生焉。咸寒能入血軟堅(jiān)，故主心腹血積，癥瘕血閉諸證，血和而榮衛(wèi)通暢，寒熱自除，經(jīng)脈調(diào)勻，月事時(shí)至，而令婦人生子也?！?/p>

虻蟲、水蛭、蠐螬、桃仁、干漆為臣藥，協(xié)助君藥活血破血。虻蟲可破血逐瘀，消瘕散積?！侗静菥V目》曾道："成無己云，苦走血，血結(jié)不行者，以苦攻之，故治蓄血用虻蟲，乃肝經(jīng)血分藥也，古方多用，今人稀使。"水蛭能夠破血通經(jīng)，逐瘀消癥?！侗静萁?jīng)百種錄》描述：“水蛭最喜食人之血，而性又遲緩善入，遲緩則生血不傷，善入則堅(jiān)積易破，借其力以攻積久之滯，自有利而無害也?！毕擉┮财瓢Y散結(jié)，《神農(nóng)本草經(jīng)》描述：“主惡血血瘀痹氣，破折血在脅下堅(jiān)滿痛，月閉，目中淫膚、青翳白膜?！碧胰士苫钛铕黾媲鍩帷！侗静菟急驿洝诽峒埃?桃仁，主攻瘀血而為肝藥，兼疏膚腠之瘀。惟其兼疏膚腠之瘀，故大黃蟅蟲丸治肌膚甲錯(cuò)。"《用藥心法》："桃仁，苦以泄滯血，甘以生新血，故凝血須用。又去血中之熱。"干漆也能夠破瘀通經(jīng)。張?jiān)卦疲跋髂晟顖?jiān)結(jié)之積滯，破日久凝結(jié)之瘀血，斯言盡干漆之用矣?！?/p>

苦杏仁、干地黃、白芍和黃芩為佐藥，發(fā)揮調(diào)整氣機(jī)，清除郁熱和滋陰養(yǎng)血的作用。干地能夠清熱涼血，養(yǎng)陰生津。《名醫(yī)別錄》之主：“男子五勞七傷，女子傷中，胞漏下血，補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，皆即此旨。逐血痹者，則血不足而痹著不行，補(bǔ)養(yǎng)充足，自然流動(dòng)洋溢，而痹者行矣。填骨髓，長(zhǎng)肌肉，則充其補(bǔ)益之意而極言之?！卑咨挚梢宰剃庰B(yǎng)血。黃芩行清解郁熱，清熱瀉火之效?！侗窘?jīng)疏證》論："仲景用黃芩有三耦焉，氣分熱結(jié)者，與柴胡為耦;血分熱結(jié)者，與芍藥為耦（大黃蟅蟲丸）;濕熱阻中者，與黃連為耦。芍藥能開血分之結(jié)，不能清迫血之熱。故黃芩協(xié)芍藥，能泄迫血之熱。"苦杏仁則理氣潤(rùn)腸，調(diào)整血瘀日久形成的氣滯?！堕L(zhǎng)沙藥解》描寫苦杏仁：“苦杏仁疏利開通，破壅降逆，善于開痹而止喘，消腫而潤(rùn)燥，調(diào)理氣分之郁，無以易此?！?/p>

甘草和白蜜為使藥，能夠調(diào)和諸藥，緩解破血逐瘀藥的峻猛之力。同樣作為使藥，酒則發(fā)揮活血行藥力之功。

四蟲：虻蟲偏于消堅(jiān)，水蛭偏于消癥，蟲偏于通利，干漆偏于破堅(jiān)，蠐螬偏于攻利。大黃、桃仁與四蟲共行活血搜絡(luò)化瘀之功，祛除體內(nèi)積瘀日久的惡血，即“干血”。桃仁與苦杏仁配伍，一個(gè)入肝經(jīng)血分，一個(gè)入肺經(jīng)氣分，達(dá)調(diào)暢氣機(jī)，氣血并治之效，可增強(qiáng)活血逐瘀，且有潤(rùn)腸通便之用。黃芩可清中上焦實(shí)熱和氣分熱，大黃可清中下焦熱，而干地黃則清血分熱和陰虛內(nèi)熱，三者配伍能夠清除機(jī)體全身郁熱。干地黃偏于滋陰，白芍側(cè)重?cái)筷?，二者配伍能夠滋陰養(yǎng)血，達(dá)補(bǔ)陰血虧虛之效。黃芩能協(xié)助芍藥泄迫血之熱。大黃與白芍、干地黃配伍，大黃能制約芍、地滋膩之性;芍、地可制約大黃瀉下傷陰。諸藥合用，攻中有補(bǔ)，補(bǔ)瀉同用，使瘀血去而新血生，達(dá)到扶正不留邪，祛瘀不傷正的效果。丸者緩也，峻劑緩用，達(dá)到“緩中補(bǔ)虛”效果。

4.大黃蟄蟲丸臨床運(yùn)用研究

大黃蟄蟲丸現(xiàn)代常用于肝病的治療，且心血管疾病、婦科、兒科、腫瘤性疾病均有所收效。

5.案例舉隅

案例：張女士，女，38歲，教師。主訴：下肢瘙癢干燥，加重兩周。患者訴平日常感疲乏不適，秋冬季下肢瘙癢尤甚。當(dāng)?shù)匚麽t(yī)院就診，未進(jìn)行治療，建議隨訪。未見其他異常。一年來，偶見發(fā)作，就診我院，查體：下肢靜脈顯露，皮膚干燥脫屑，可見色素沉著。舌質(zhì)晦暗，舌體瘦，有瘀點(diǎn)，苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉澀，面色晦暗，皮膚、鞏膜無黃染。辰下癥見：下肢瘙癢干燥，煩躁，乏力，枕部針刺樣疼痛，口稍干，納寐尚可，大便難解，三至四日一行，手足略涼，經(jīng)行后期有血塊。診斷：西醫(yī)：干性濕疹。中醫(yī)辨證：氣滯血瘀型。病機(jī)：脾失健運(yùn)，肝腎虧虛，氣滯血瘀，瘀血阻絡(luò)，肌膚失養(yǎng)。治以健脾益氣，補(bǔ)益肝腎，活血化瘀通絡(luò)。方擬：大黃蟄蟲丸加減，處方如下：大黃9g、蟄蟲6g、黃芪15g、白術(shù)10g、肉桂6g、黨參9g、當(dāng)歸10g、杜仲10g、桃仁10g、杏仁6g、芍藥15g、防風(fēng)9g、牛膝9g、蠐螬9g、地龍2g、甘草3g。5劑，水煎內(nèi)服，分早晚兩次飯后溫服，全蝎膏涂抹患處。1周后復(fù)診，瘙癢明顯緩解，乏力頭痛減輕，自述感覺手足溫?zé)?，大便較前好排出，續(xù)前方稍加減。1月后復(fù)診，諸癥明顯改善。按：《素問—針解篇》也指出：“菀陳則除之者，去惡血也”，瘀血不去何能生新。因血淤而致血虛血少，肌膚不榮恰與《金匱要略》內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)相對(duì)應(yīng)。二者均以“瘀血”為核心病機(jī)，去“瘀”則新血生，以通去閉，化氣血凝滯，清郁積生熱，以除肌膚甲錯(cuò)，瘙癢之變。

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