常博杰 高麗榮

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院口腔科，天津市 301800)

頜骨骨折屬于發(fā)生率較高的口腔頜面部骨折類型，一旦發(fā)生，將導致患者的咀嚼、語言、吞咽功能受損，并伴隨面部外形畸形，嚴重影響患者的健康以及生活質量[1]。頜面部骨折由于解剖位置特殊，骨折類型復雜，治療時間長，患者較痛苦，常規(guī)采用牙弓夾板與鈦板進行固定的方法操作復雜，舒適性差，因此需要臨床醫(yī)師積極探討更有效的治療方案[2]。隨著醫(yī)學材料的發(fā)展，微型鈦板在臨床中已經(jīng)有了較多應用，其具有生物相容性高、微型的優(yōu)勢，而頜間牽引釘屬于可承受較大牽引力的鈦質內(nèi)固定材料[3]。近年來較多研究指出，微型鈦板、頜間牽引釘在頜骨骨折的治療中有較好作用[4-5]?；诖?，本研究就常規(guī)牙弓夾板固定術與微型鈦板內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘牽引方案的治療效果進行對比分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月至2020年12月收治的頜骨骨折患者80例。納入標準：(1)經(jīng)CT、MRI檢查確診為頜骨骨折；(2)單發(fā)骨折；(3)認知功能正常，能夠積極配合研究；(4)年齡18歲以上；(5)對本研究知情同意。排除標準：(1)合并其他骨折；(2)有手術、麻醉禁忌證；(3)有精神疾病史或無法正常溝通配合；(4)特殊生理時期；(5)合并嚴重臟器疾??；(6)不同意參與本研究。按照隨機數(shù)表法將患者分為對照組與試驗組，各40例。對照組男28例，女12例；年齡18～64(34.10±6.65)歲；骨折位置：上頜14例，下頜26例。試驗組男27例，女13例；年齡19～65(33.85±6.47)歲；骨折位置：上頜15例，下頜25例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者入院后均常規(guī)行影像學檢查。掌握骨折情況后，常規(guī)予抗感染、口腔清潔。兩組手術均經(jīng)鼻腔氣管插管全麻。

1.2.1 對照組 采用牙弓夾板固定術治療。先在局麻下根據(jù)影像學檢查結果進行手法復位，再以牙弓夾板固定并配合使用無彈性的不銹鋼絲結扎，對骨折不穩(wěn)者配合使用鈦板塑形后內(nèi)固定。

1.2.2 試驗組 采用植入式鈦釘頜間牽引聯(lián)合微型鈦板內(nèi)固定治療。根據(jù)骨折情況于牙槽嵴上選擇4～10個置入點，優(yōu)先選擇牙根尖下方或牙根之間位置，注意避開上頜竇以及下齒槽神經(jīng)管。對鈦釘植入位置進行消毒，無需做切口，以自攻型頜間牽引釘直接垂直旋入上下頜骨，深度控制為8～9 mm，并在口腔中留出3～4 mm用于牽引著力。經(jīng)過鈦釘?shù)膶Ｓ眯】状┻^鋼絲或彈性橡皮圈進行固定與牽引。如骨折松動無嵌頓，需恢復正中咬合關系，并使用彈性橡皮圈將上下頜對應的牽引釘結扎固定，恢復上下頜的解剖關系；如骨折斷端嵌頓，切開復位后對好咬合關系，選擇適宜微型鈦板進行固定，一般上頜單枚即可，下頜骨折則使用兩枚，盡可能與骨折線垂直放置鈦板，提前塑形確保貼合骨面，再以鈦釘固定。分層對位縫合創(chuàng)口，對口腔黏膜可進行間斷褥式縫合。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后均常規(guī)采用抗生素抗感染治療，體溫恢復正常后維持用藥2～3 d。術后予半流食，勤漱口，7～10 d即可拆線。術后定期復查口腔曲面斷層X線片、螺旋CT三位重建片等，并指導患者進行康復訓練。

1.3 觀察指標 (1)兩組臨床療效比較。療效評估標準：顯效為術后咬合關系良好、功能正常，骨折解剖復位、愈合良好，無感染、畸形等不良事件發(fā)生；有效為咬合關系與生理功能基本正常，傷口愈合良好，骨折未達解剖復位，伴輕微感染，但未見鈦板外露；無效為未達到有效標準或病情加重?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)兩組臨床指標比較。主要指標包括手術時間、骨折愈合時間與不良事件發(fā)生率。常見不良事件包括延遲愈合、口腔感染、畸形愈合等。(3)兩組頜面部功能比較。于術前、術后3個月分別從咀嚼功能、開口功能、頜面部狀態(tài)三個方面評價[5]。咀嚼功能評分標準：正常(0分)、基本恢復且進食順暢(1分)、咀嚼功能恢復50%但影響進食(2分)、進食困難(3分)。開口功能評分標準：正常(0分)、基本恢復但存在輕微疼痛(1分)、開口疼痛但可忍受(2分)、不能順利開口(3分)。頜面部狀態(tài)評分標準：對稱無畸形(0分)、基本對稱(1分)、輕微不對稱但不畸形(2分)、畸形(3分)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 試驗組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 臨床指標比較 兩組患者的手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組骨折愈合時間早于對照組，不良事件發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較

2.3 頜面部功能比較 術前，兩組患者咀嚼功能、開口功能、頜面部狀態(tài)評分差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。術后3個月，兩組患者上述評分均低于術前，且試驗組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者頜面部功能比較 (x±s，分)

3 討 論

頜骨骨折在臨床治療時需要以復位斷端、恢復解剖結構及功能為基礎治療原則。在治療時頜間牽引固定能夠以結扎固定牙列的方式復位骨折并進行固定，通過制動調(diào)整咬合關系，促進口腔咀嚼、開口功能的恢復，改善頜面部狀態(tài)[6]。牙弓夾板固定配合不銹鋼絲結扎固定屬于傳統(tǒng)治療頜骨骨折的方法，在臨床中雖然有較多應用，但臨床經(jīng)驗[7-8]證實其存在較多缺點：(1)牙弓夾板安置操作復雜，容易造成牙周組織的損傷；(2)帶鉤牙弓夾板以及鋼絲的使用不利于后期進行口腔清潔，異物感明顯；(3)操作復雜，在患者張口受限、深覆蓋、牙列擁擠等情況下，結扎絲難以順利通過；(4)結扎支持力不足，咬合關系不穩(wěn)定，不利于后期骨折的愈合。而采用微型鈦板內(nèi)固定聯(lián)合頜間牽引釘牽引方案進行治療時，采用自攻螺釘，無需打孔，操作簡單便捷，且安全性好，同時無需使用大量鋼絲，減少了皮膚黏膜的損傷，對預防口腔感染有較好效果，也有利于后期口腔清潔的進行[9]。而鈦質的螺釘組織相容性較好，能夠承受較大的頜間牽引力，可減少牽引固定的松動[10]。且該方式不依賴牙體組織，操作均在唇頰側進行，適應證更廣。配合使用微型鈦板進行固定，可進一步提高固定的牢靠性，且由于使用的鈦板體積小，所以患者的舒適性更好[11]。

本次研究結果顯示，試驗組治療總有效率為95.00%，低于對照組的75.00%(P<0.05)，提示聯(lián)合使用植入式鈦釘頜間牽引與微型鈦板內(nèi)固定治療效果較好，有利于患者康復。黃少戰(zhàn)[12]的研究中，觀察組經(jīng)頜間牽引聯(lián)合微型鈦板治療后，治療優(yōu)良率為95.83%，高于對照組的83.33%(P<0.05)，佐證了該方案治療頜骨骨折的優(yōu)勢。本研究在臨床指標上，試驗組骨折愈合時間、不良事件發(fā)生率分別為(1.12±0.35)個月、2.50%，短/低于對照組(均P<0.05)，說明該方案可促進骨折愈合，有利于減少不良事件的發(fā)生?？紤]原因在于植入式鈦釘頜間牽引治療相較于傳統(tǒng)牙弓夾板治療對口腔組織的損傷更小，有利于后期清潔，且配合微型鈦板，固定更為牢靠，生物相容性好，通過提高可靠的支持力，能夠避免骨折移位、斷裂，故可加快骨折斷端的愈合，并減少并發(fā)癥發(fā)生風險[13]。汪保等[14]對觀察組行植入式鈦釘頜間牽引并配合使用微型鈦板進行內(nèi)固定后，骨折愈合時間為(1.96±0.45)個月，短于對照組的(3.29±0.57)個月(P<0.05)，驗證了該方案對促進患者康復的意義。在頜面部功能方面，本研究試驗組術后咀嚼功能、開口功能以及頜面部狀態(tài)評分分別為(0.31±0.10)分、(0.40±0.15)分、(0.38±0.13)分，均低于對照組(均P<0.05)，提示該方案有利于患者骨折后頜面部功能的恢復。這是因為采用的植入式鈦釘、微型鈦板體積小，聯(lián)合應用可實現(xiàn)堅強固定，且不會影響患者正常功能。另外，鈦質組織相容性好，不會導致排異反應，所以能夠促進骨折愈合，加快頜面部功能的恢復。曾志梅等[15]的研究中，試驗組患者在采用微型鈦板與頜間牽引釘治療后，咀嚼功能、開口功能、頜面部狀態(tài)評分均低于對照組，與本次研究結果基本一致。但需要注意的是，在植入式鈦釘頜間牽引操作的過程中，為了保障固定穩(wěn)固，應該在合理選擇植入位置的基礎上，盡量垂直置入，防止偏離軸心，且在鉆入時需要滴水進行降溫，控制好轉速，不可提拉，做到一次完成，盡量減少鄰近組織的損傷。而在微型鈦板固定時，塑形注意與頜骨形狀的一致性，且不可過多剝離骨膜，確保后期血液循環(huán)能夠迅速重建，以此為骨折斷端的修復提供可靠的營養(yǎng)支持，進而促使骨折斷端盡快愈合。

綜上所述，對頜骨骨折患者采用植入式鈦釘頜間牽引聯(lián)合微型鈦板內(nèi)固定治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)牙弓夾板治療方案，其能夠有效加快患者的康復進程，促進頜面功能的恢復，術后不良事件少，術式安全性高，值得在臨床中推廣應用。