“多三角瓣”去皮法在下瞼袋切除術中的應用

吳樂昊　張暢　周栩　王佳琦

[摘要]目的：介紹一種在經(jīng)皮膚入路下瞼袋切除術中，可安全切除多余皮膚的手術方法。方法：在常規(guī)進行下瞼袋切除后，將下瞼皮瓣向上提拉，在外眥轉(zhuǎn)折點處垂直剪開皮瓣至去皮量，形成內(nèi)、外兩個三角皮瓣，將剪開的分叉處固定至外眥處眶骨深層至骨膜。向上提拉皮瓣，首先去除外側(cè)三角形皮膚瓣，然后由外向內(nèi)以三角形為單位分次切除內(nèi)側(cè)多余皮膚，逐步修剪至與切口上緣對合平齊。結(jié)果：本組100例患者術后下瞼袋矯正效果明顯，均未出現(xiàn)下瞼外翻情況。患者眶周老化特征改善顯著，外形自然，瘢痕不明顯。結(jié)論：“多三角瓣”去皮法在下瞼袋切除術中具有安全、有效、可行性好等優(yōu)點。

[關鍵詞]下瞼袋;下瞼成形術;下瞼外翻;并發(fā)癥;皮瓣;眼輪匝肌

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）10-0059-03

The Application of “Continuous Small Triangle” Flap Excision in Lower Eyelid Blepharoplasty

WU Le-hao，ZHANG Chang，ZHOU Xu，WANG Jia-qi

（Department of Cervicofacial Plastic and Reconstructive Surgery，Plastic Surgery Hospital，Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100144，China）

Abstract： Objective? To introduce a safe method of removing redundant skin in transcutaneous lower eyelid blepharoplasty. Methods? After removal of the prominent orbital septal fat， the skin muscle flap was lifted and cut vertically， at lateral canthus， into two triangular flaps. The incised bifurcated point of the skin muscle flap was suspended and fixed to periosteum of the orbital bone at lateral canthus. The lateral triangular skin flap was excised， then the medial triangular skin flap and redundant skin were excised in triangles， laterally to medially， until the lower edge of the incision matched the upper edge. Results? All 100 patients got satisfactory results. Lower eyelid bag was improved obviously， with natural appearance and no obvious scar. Conclusion? It is safe， effective and feasible to use “continuous small triangle” flap excision in lower eyelid blepharoplasty.

Key words： lower eyelid bag; blepharoplasty; lower eyelid ectropion; complications; skin flap; orbicularis oculi muscle

皮膚松弛型下瞼袋是指隨著年齡增長而逐漸出現(xiàn)的下瞼部皮膚彈性降低，同時因為骨性結(jié)構部分吸收、眶周支持韌帶相對固定，而造成的眶隔脂肪向外下膨出形成的袋狀畸形，是眶周老化的主要表現(xiàn)之一[1]。對此類患者，經(jīng)下瞼皮膚切口的下瞼袋切除手術是效果最為明顯的治療方式，不但可以去除多余的眶隔脂肪，還可以去除一部分皮膚，以達到矯正下瞼皮膚松弛的效果。但是，下瞼袋切除術后眼瞼外翻、瞼球分離是最常見的并發(fā)癥之一[2]，因此既要保證手術效果又要避免并發(fā)癥的發(fā)生，皮膚去除量的掌握就是手術的難點之一[3]。本次介紹一種“多三角瓣”去皮法，安全有效，可操作性強。筆者用此方法治療下瞼皮膚松弛、瞼袋形成患者，取得了較滿意的效果。

1? 臨床資料

納入2010年1月-2019年12月門診收治的中老年性下瞼袋形成患者100例，其中男性10例，女性90例;年齡38～69歲，平均年齡46歲;主要表現(xiàn)為下瞼皮膚松弛、眶下皺襞形成、眶內(nèi)脂肪脫垂呈袋狀，部分患者伴有上瞼皮膚松弛，面中部松垂等眶周老化癥狀。下瞼皮膚去除寬度最少在3mm，最多可達8mm。

2? 手術方法

2.1 術前準備：手術在常規(guī)局麻下完成，如果患者高齡或?qū)μ弁疵舾锌刹捎镁致槁?lián)合鎮(zhèn)靜方法，可在麻醉醫(yī)生的監(jiān)護下完成?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)面部消毒，下頦后退，兩眼上視。沿下瞼睫毛根部下方1～2mm，從內(nèi)眥至外眥“魚尾紋”設計切線，此線的外端沿外眥角的下方1～2mm處轉(zhuǎn)折并向外下延伸，延伸長度視皮膚的松弛程度而定（見圖1A）。

2.2 術中操作：采用1%利多卡因+1：100 000腎上腺素混合溶液浸潤麻醉術區(qū)。沿設計線切開皮膚和眼輪匝肌，緊貼眼輪匝肌下層繼續(xù)向眶下緣分離，至顯露眶隔和膨出的眶隔脂肪為止。切開眶隔筋膜，充分顯露和適量切除疝出的多余眶內(nèi)脂肪，在其根部電凝止血后剪除。對于淚溝畸形明顯的患者需要沿眶下緣骨膜淺面剝離松解眼輪匝肌支持韌帶，再將眶隔筋膜鋪平，下緣可折疊以增加厚度，加強支持張力。用5-0可吸收線將其下緣縫合在韌帶的眼輪匝肌側(cè)斷端，以達到眶隔平整。

局麻狀態(tài)下，囑患者眼睛上視并配合張嘴;若在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，可喚醒患者，或者由助手用器械將上瞼皮膚上提使睜眼。術者在切口轉(zhuǎn)折角處向上向外適當牽拉下瞼皮膚，使其均勻鋪平，對皮膚肌肉瓣的切除量進行第一次評估（見圖2A）。操作經(jīng)驗不多的術者可以在下瞼切口轉(zhuǎn)折處用美藍標記，拓印在皮瓣上作為去皮量的標記。提起下瞼皮瓣，在轉(zhuǎn)折角處垂直剪開皮瓣，形成內(nèi)外側(cè)兩個三角瓣（見圖1B、2B）。用6-0可吸收線在皮瓣切口分叉處將皮膚肌肉瓣與眶外側(cè)緣眶骨骨膜進行縫合固定。此時進行第二次評估，如果發(fā)現(xiàn)外眥向下牽扯變形明顯，可拆除縫線，選擇距離分叉點上方2mm的新固定點，與骨膜固定后再次評估，至滿意為止。眼輪匝肌皮瓣懸吊固定完畢后，可剪除外側(cè)的三角形皮瓣，標準為使外側(cè)切口上下緣對合良好。之后，提起內(nèi)側(cè)三角瓣向上牽拉，評估皮瓣的彈性、張力和去皮量。由于內(nèi)側(cè)三角瓣較大，去皮量較難把握，可采取由外向內(nèi)以三角形為單位分次切除多余皮膚（見圖1C～D、2C），并逐步修剪至于切口上緣對合平齊。對于皮膚松弛較嚴重的患者，必要時可在切口下緣的中段再縱向剪開至去皮寬度，分段剪除多余皮膚。適當梭形修剪下瞼及外眥“魚尾紋”處多余的皮膚肌肉組織，縫合切口，外眥部須注意縫合平整（見圖2D）。

術畢，切口敷以凡士林油紗，紗布稍加壓覆蓋。術后24h內(nèi)建議患者間斷冰敷。如術中出血量較多，冰敷時可適當加壓。24h后可去除敷料，切口涂抹紅霉素眼膏，生理鹽水定期清理傷口。術后7d拆除縫線。

3? 結(jié)果

本組共100例患者，手術過程均順利，隨訪時長3個月以上，最長者達3年，術后無下瞼外翻、感染、血腫及其他嚴重并發(fā)癥。術后短期內(nèi)出現(xiàn)下瞼局部輕度水腫，并伴有不同程度的皮下瘀青。術后7d拆線時，切口愈合良好，部分患者微笑時外眥處可見一個小隆起，并訴外眥有輕度的牽扯感。術后1個月切口瘢痕不明顯，上下眼瞼閉合良好;術后3個月時，患者均無主觀不適，外眥處包塊不可見。隨訪1年以上，無下瞼外翻、瞼球分離及其他相關并發(fā)癥。典型病例見圖3～4。

4? 討論

下瞼袋是面部老化在眶周出現(xiàn)的最早表現(xiàn)之一。隨著年齡增長，眼瞼皮膚變薄，真皮層萎縮，肌肉纖維逐漸變得細長，眶內(nèi)脂肪與下瞼支持結(jié)構的平衡被打破，脂肪突出于眶外，形成下瞼袋畸形[4]。對于在中老年患者中常見的皮膚松弛型的下瞼袋，通過皮膚入路的下瞼袋切除術是最為常見、最有效的方法。對于此種較為常見的手術，術后任何并發(fā)癥均會引起不滿意，所以每位整形外科醫(yī)生都應該高度重視。文獻報道該手術方式的術后常見并發(fā)癥包括：下瞼皮膚松弛、欠平展，切口貓耳形成，下瞼外翻，下瞼退縮，瞼袋殘留，下瞼凹陷等[5-6]。然而，對皮膚去除量的把握是手術成功的關鍵之一，可以避免部分并發(fā)癥的發(fā)生。尤其對于年輕醫(yī)師而言，因擔心術后瞼外翻而抱著“寧少勿多”原則，使松弛的皮膚不能得到徹底切除，術后難以保證理想效果[7]。以往在下瞼袋手術中去皮的方法多采用以下兩類：①術前夾捏皮膚評估切除量，手術開始時先切除多余皮膚[8];②先沿下瞼緣切開皮膚，完成眶隔脂肪切除后上提下緣皮膚，評估切除量后切除[9]。當前，關于去皮方法的文獻較少，常見的有“水平直接切除法”[10]和“垂直分段切除法”[11]，另外也有改進術式如“等腰三角形去皮法”[12]等?，F(xiàn)不同的醫(yī)生采用不同的方法，筆者對下瞼袋手術進行了探索，總結(jié)出了一套具有操作性和實用性的去皮方法。

本次介紹的“多三角瓣”去皮法在操作中需要注意的重點在于：①在術前設計切口時，外眥處的轉(zhuǎn)折最好與“魚尾紋”重合，或者平行，這樣易于隱藏切口痕跡。同時，此轉(zhuǎn)折點也是在評估去皮量時，牽扯皮瓣的著力點和張力點;②上提切口下緣皮瓣評估去皮量時，要注意矢量方向是垂直向上的。因為，如果矢量方向向外上，那么外側(cè)的多余皮膚會更加冗余，為了保證皮膚平整，只能再延長切口;③去除內(nèi)側(cè)三角皮瓣及其內(nèi)側(cè)皮膚是以三角形為單位，裁剪的走行與切口上緣平行，隨著每次剪裁下緣皮膚會形成一個新的三角瓣并逐漸內(nèi)移，內(nèi)側(cè)三角瓣的鈍角會越來越大，最終形成一條平行于上緣切口的皮緣;④有必要先將皮瓣懸吊固定至眶骨骨膜，后確定去皮量，因為減張固定后皮瓣的張力最小，可以適當增加去皮量;⑤在轉(zhuǎn)折點剪開皮瓣確定去皮量時，需要考慮到患者的平臥狀態(tài)，為直立后下瞼的重力作用做預留量;尤其是對于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，無法睜眼上視的患者，要更加謹慎;⑥皮膚切口縫合前，如果切緣仍有輕微不平整，修平即可。因為下瞼皮膚真皮層較薄，而且眼睛是一個動態(tài)單位，因此切口皮緣不需要刻意追求完全平整。縫合皮膚時注意精細操作，使用7-0尼龍線間斷縫合，在轉(zhuǎn)折點及其外側(cè)因去皮量大、張力較大，可適當減少針距至3mm，保證皮膚對合良好。

值得強調(diào)的是，接受下瞼袋手術的患者以中老年人居多，術后出現(xiàn)焦慮不安的可能性較大，特別是當術后短期內(nèi)出現(xiàn)畏光、流淚等結(jié)膜刺激癥狀時更是如此[13]。同時，此文介紹的下瞼袋手術方法中還聯(lián)合了眼輪匝肌懸吊法，可較多去除松垂的皮膚和肌肉，而不致引起下瞼外翻，同時有助于達到下瞼組織的提緊效果，使下瞼袋與下顴部的銜接過渡更加和諧自然[14-15]。該方法在保證長期效果的同時，也會給患者帶來術后一段時間內(nèi)的不適感。要針對他們的心理特點，充分進行術前宣教、溝通及術后的心理疏導，增強其在術后恢復期的信心。

下瞼袋手術可有效改善患者的下眼瞼老化狀態(tài)，實現(xiàn)眶周年輕化效果，是整形美容外科最常見的手術。本文介紹的“多三角瓣”去皮法瞼袋切除術對于初入整形外科的從業(yè)醫(yī)師十分適用，而從切口設計開始到去皮時始終貫穿的“三角形”皮瓣思路，對于其他同道也有一定的參考價值?；颊咝g后恢復快，效果顯著，未見顯著并發(fā)癥，是一種值得推廣的手術方法。

[參考文獻]

[1]廖莉，余文捷，楊軍，等.瞼袋改良整形術在中面部年輕化中的應用[J].中國美容整形外科雜志，2018，29（11）：52-54.

[2]Wilson SC，Daar DA，Maliha SG，et al.Lower eyelid blepharoplasty： does the literature support the longevity of this procedure？[J].Aesthet Surg J，2018，38（12）： 1289-1297.

[3]Viana GA，Osaki MH，Nishi M.Clinical outcomes， patients' satisfaction and aesthetic results after lower eyelid blepharoplasty[J].Rev Col Bras Cir，2011，38（5）：317-322.

[4]Branham GH.Lower eyelid blepharoplasty[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2016，24（2）：129-138.

[5]Baek JS，Kim KH，Lee JH，et al.Ophthalmologic complications associated with oculofacial plastic and esthetic surgeries[J].J Craniofac Surg，2018，29（5）：1208-1211.

[6]Schwarcz RM，Kotlus B.Complications of lower blepharoplasty and midface lifting[J].Clin Plast Surg，2015，42（1）：63-71.

[7]王紅.瞼袋切除術中平移法切除松弛皮膚的臨床效果[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2013，19（2）：147-148.

[8]黎石峰，陳柳藝，吳禮成，等.改良皮膚切口肌皮瓣法瞼袋整復術[J].中國美容整形外科雜志，2011，22（10）：630-632.

[9]王妮娜.實施四步法眼袋切除術在老年眼部整形中的應用[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2018，24（1）：59-60.

[10]Murri M，Hamill EB，Hauck MJ，et al.An update on lower lid blepharoplasty[J].Semin Plast Surg，2017，31（1）：46-50.

[11]烏日娜，劉策勵，賀忠文.瞼袋手術中皮膚及眼輪匝肌處理原則及方法[J].中國美容醫(yī)學，2002，11（1）：61-63.

[12]薛紫涵，曾瑋，陶然，等.“等腰三角形去皮法”在經(jīng)皮瞼袋切除術中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2015，24（6）：12-14.

[13]王志慧，李潔.院外延伸護理對于門診瞼袋整形術患者的作用分析[J].中國醫(yī)療美容，2018，8（8）：82-84.

[14]William LJ，Hartstein ME.Simplified muscle-suspension lower blepharoplasty by orbicularis hitch[J].Aesthet Surg J，2016，36（6）：641-647.

[15]王佳琦，王原路，羅家麟，等.眼輪匝肌懸吊法下瞼袋切除術[J].中華整形燒傷外科雜志，1995，11（1）：66-67.

[收稿日期]2020-12-18

本文引用格式：吳樂昊，張暢，周栩，等.“多三角瓣”去皮法在下瞼袋切除術中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（10）：59-61.