品管圈助力精準回收智能管理系統(tǒng)降低廢血袋流失率效果分析*

李興龍 李麗瑋 鐘寧 于建 楊燕 李志強

2015年國務院辦公廳關于加強傳染病防治人員安全防護的意見中明確指出應切實做好醫(yī)療廢物集中無害化處置，落實醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置的全過程管理，建立健全醫(yī)療廢物管理責任制，防止醫(yī)療廢物流失[1]。通常情況下，人類感染病毒后有3～12周“窗口期”，而目前對血液成分制劑的檢測手段主要針對病毒抗體或核酸，若在此段時間內(nèi)獻血極可能導致相關病毒抗體及核酸檢測陰性，但實際含有病毒的血液成分制劑輸注給了患者[2-6]。然而，目前諸多醫(yī)療機構(gòu)輸血完畢后的廢血袋回收幾乎依賴人工核對，監(jiān)管漏洞多，無法有效落實責任制，導致大量廢血袋流失，給公共安全造成極大隱患。品管圈（Quality Control Circle，QCC）是醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進的有效、常用工具之一，近年來在國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)中已得到廣泛應用[7-9]。因此，本院輸血科以輸血公共安全建設為核心，成立QCC小組，力求通過相關質(zhì)量管理工具的應用，助力精準回收智能管理系統(tǒng)，及時有效地回收臨床輸血結(jié)束后含有殘余血液制劑的廢血袋，從而降低廢血袋的流失率，避免進一步發(fā)生輸血相關傳播性疾病傳播與蔓延。

資料與方法

1 一般資料 收集應用品管圈助力后本院2018年1月～2019年12月出庫血袋90 639袋，流失血袋2 743袋，作為試驗組；收集應用品管圈助力前2016年1月～2017年12月出庫血袋94 184袋，流失血袋10 728袋，作為對照組。

2 方法

2.1 小組成立：2017年10月醫(yī)院輸血科自發(fā)成立了QCC小組，組員共9人，其中輸血科主任擔任輔導員，支持指導圈活動。輸血科臨床輸血組長擔任圈長，對項目進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。其余7名圈員，各自承擔策劃方案、實施操作、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等職責。組員投票選出“袋袋圈”作名，寓意“袋袋相傳，永不流失”，并設計圈徽

2.2 主題選定：圈員結(jié)合自身的工作目標，從品質(zhì)、效率、周期、安全、服務、管理等方面，通過頭腦風暴法提出輸血過程中需要解決的問題，并提出多個參選活動，從政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面，采用“1、3、5”的評分標準（其中1分最低，3分普通，5分最高，以總分第一順位為該活動主題），通過全員不記名投票[9]，選出“完善血袋環(huán)，降低廢血袋流失率”作為本次QCC活動主題。

2.3 計劃書擬定：遵照“計劃—執(zhí)行—檢查—實施”（PDCA）循環(huán)法，確定各個步驟的時間，繪制活動計劃甘特圖，且每個步驟均指定相應負責人[9]。全體圈員通過圈會，共同協(xié)調(diào)活動計劃時間，圈長嚴格按照項目計劃書進行統(tǒng)籌調(diào)度。

2.4 現(xiàn)況把握：對廢血袋回收流程進行分析，并設計《廢血袋流失查檢表》，統(tǒng)計收集數(shù)據(jù)，2016年1月～2017年12月輸血科出庫血袋94 184袋、流失血袋10 728袋，流失率11.4%。按照查檢表繪制柏拉圖，見圖1。根據(jù)“二八”原則，將“醫(yī)療廢棄物暫存點血袋流失”、“工勤人員運輸途中血袋流失”、“輸血結(jié)束后，護士未能收集血袋”、“護士站血袋流失”選定為影響廢血袋流失率的主要原因，改善重點為85%。

圖1 現(xiàn)狀把握“影響廢血袋流失率原因”柏拉圖

2.5 目標設定：通過評估圈員的綜合能力，得到本次圈能力為0.54。根據(jù)品管圈活動的目標值設定公式[10]，對廢血袋的流失率進行目標設定。目標值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）＝6.2%，即本次活動的目標值為將廢血袋流失率降低至6.2%以下。

2.6 解析：圈員定期開展圈會，進行頭腦風暴，從人、機、料、法、環(huán)五個方面對影響廢血袋流失率的主要原因進行分析。圈員采用評價法，根據(jù)“二八”原則，票選出得分前20%的作為要因。

2.7 真因驗證：核查2017年1月～2017年3月血庫流失廢血袋1 307袋，針對主要原因“醫(yī)療廢棄物暫存點血袋流失、護士站血袋流失、輸血結(jié)束后護士未能收集血袋”，統(tǒng)計分析每個丟失血袋的具體要因，繪制柏拉圖，見圖2。取累計前80%的要因為真因，分別為：①廢血袋回收職責不明，責任難以落實；②廢血袋數(shù)量巨大，人工核對困難；③紙質(zhì)登記本登記，信息簡略且易出錯。

圖2 真因驗證“醫(yī)療廢棄物暫存點及護士站血袋流失、護士未能收集血袋”柏拉圖

核查2017年4月～2017年6月血庫流失廢血袋1 473袋，針對主要原因“工勤人員運輸途中血袋流失”，統(tǒng)計分析每個丟失血袋的具體要因，繪制柏拉圖，見圖3。取累計前80%的要因為真因，分別為：①工勤人員回收路線混亂、血袋回收分散，效率低下；②廢血袋狀態(tài)追蹤困難；③工勤人員不熟悉新回收系統(tǒng)。

圖3 真因驗證“工勤人員運輸途中血袋流失”柏拉圖

2.8 對策擬定：圈員開展圈會集思廣益，對每個要因考慮針對的策略并進行評分。參會圈員就每一個評價項目，按照可行性、經(jīng)濟性、效益性進行對策選定；評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分；圈員共9人，總分135；以“二八”原則108分以上為可實行對策，并進行整合，共選出6條對策。見表1。

表1 廢血袋流失率高的對策擬定評分表

2.9 對策實施：針對真因“廢血袋回收職責不明，責任難以落實”實施策略： ①建立廢血袋回收跟蹤集中規(guī)范模型；②建立配送工勤人員唯一身份信息及有效聯(lián)系方式；③將廢血袋與工勤人員進行“點對點”唯一身份信息識別，全程監(jiān)控廢血袋運轉(zhuǎn)和回收過程。實施對策后，醫(yī)療廢棄物暫存點血袋流失率由2016～2017年的3.4%降至2018～2019年的0%，護士站血袋流失率由2016～2017年的1.8%降至2018～2019年的0.7%。

針對真因“廢血袋數(shù)量巨大，人工核對困難”實施策略： ①建立廢血袋唯一身份識別標記，可追溯廢血袋回收時間和臨床用血科室；②利用計算機和掃描槍識別核對廢血袋。實施對策后，醫(yī)療廢棄物暫存點血袋流失率由2016～2017年的3.4%降至2018～2019年的0%，護士站血袋流失率由2016～2017年的1.8%降至2018～2019年的0.7%，護士未能收集血袋導致血袋流失的流失率由2016～2017年的2.0%降至2018～2019年的0%。

針對真因“紙質(zhì)登記本登記，信息簡略且易出錯”實施策略： ①建立回收智能管理系統(tǒng)中心，配備與互聯(lián)網(wǎng)和局域網(wǎng)連接的大型數(shù)據(jù)分析服務器、與回收智能管理系統(tǒng)連接的數(shù)據(jù)上傳及分析軟件；②各臨床用血科室與傳送路線各關鍵節(jié)點須配備有與互聯(lián)網(wǎng)、局域網(wǎng)連接的計算機、掃描槍、與回收智能管理系統(tǒng)連接的數(shù)據(jù)上傳及分析軟件及標簽打印機。③利用計算機，實現(xiàn)廢血袋登記核對的信息化、無紙化。實施對策后，醫(yī)療廢棄物暫存點血袋流失率由2016～2017年的3.4%降至2018～2019年的0%，護士站血袋流失率由2016～2017年的1.8%降至2018～2019年的0.7%，護士未能收集血袋導致血袋流失的流失率由2016～2017年的2.0%降至2018～2019年的0%。

針對真因“工勤人員廢血袋回收行走路線混亂，導致回收效率低下”實施策略： ①臨床各用血科室護士在患者輸血結(jié)束后，將廢血袋信息錄入回收智能管理系統(tǒng)，同一病區(qū)廢血袋可合并為同一批廢血袋集中處置任務，再形成唯一任務識別代碼，上傳任務數(shù)據(jù)，由回收智能管理系統(tǒng)分配任務指令；②系統(tǒng)根據(jù)工勤人員制定配送路線、位置、現(xiàn)有任務和待執(zhí)行任務情況進行最佳配送方案計算，自動通知相應工勤人員接受任務；③結(jié)合常規(guī)數(shù)據(jù)積累和異常事件完善計算機算法，使得系統(tǒng)能夠主動學習和進化策略。實施對策后，工勤人員運輸途中血袋流失率由2016～2017年的2.4%降至2018～2019年的0%。

針對真因“廢血袋狀態(tài)追蹤困難”實施策略：①建立臨床用血科室及配送路線關鍵節(jié)點唯一地點識別標記；②建立基于識別廢血袋技術和經(jīng)培訓工勤人員身份信息的跟蹤技術；③運用自然語言處理從廢血袋、經(jīng)培訓工勤人員身份信息中挖掘能夠應用于唯一性、特征性身份識別的數(shù)據(jù)內(nèi)容，構(gòu)建“廢血袋狀態(tài)—工勤人員—實時定位”的關聯(lián)模型。實施對策后，工勤人員運輸途中血袋流失率由2016～2017年的2.4%降至2018～2019年的0%。

針對真因“工勤人員不熟悉新回收系統(tǒng)”實施策略： ①工勤人員定期進行精準回收智能管理系統(tǒng)軟件以及相關硬件的操作培訓。②通過計算機智能管理系統(tǒng)分析廢血袋滯留、丟失等突發(fā)狀況發(fā)生率，將相關數(shù)據(jù)進行歸因分析，針對現(xiàn)有問題提出可實現(xiàn)的優(yōu)化或替代回收方案。實施對策后，工勤人員運輸途中血袋流失率由2016～2017年的2.4%降至2018～2019年的0%。

3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，記數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 有形成果

1.1 效果確認：核查2018～2019年對策實行期間的數(shù)據(jù)，出庫血袋共90 639袋，回收廢血袋共87 896袋，流失廢血袋共2 743袋，流失率為3.0%。通過36個月的QCC活動，廢血袋流失率由11.4%降至3.0%。見表2。

表2 QCC活動前后廢血袋回收率比較

對2016～2019年回收血袋、流失血袋計量進行卡方檢驗，χ2=5 030.47，P＜0.05，廢血袋的回收與流失，隨著時間的變化，有統(tǒng)計學差異，見表3。

表3 2016～2019年廢血袋計數(shù)統(tǒng)計

試驗組2018～2019年與對照組2016～2017年每個月的廢血袋流失率進行配對樣本t檢驗，T= 876.22，P＜0.05，QCC活動前后流失率變化有統(tǒng)計學差異。

1.2 目標達成率和進步率：目標達成率＝（改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù)）/（目標設定值－改善前數(shù)據(jù)）×100%＝（3.0%－11.4%）/（6.2%－11.4%）× 100%=161.5%；進步率＝（改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)×100%＝73.7%，目標成功達成。見圖4。

圖4 QCC活動前后廢血袋流失率改善情況

1.3 改善前后流程圖：見圖5～6。

圖5 改善前廢血袋回收流程圖

圖6 改善后廢血袋回收流程圖

本研究資料目標達成率大于150%，主要原因經(jīng)組員研究討論，可能為：①借助于計算機信息系統(tǒng)管理廢血袋回收流程，實現(xiàn)了從有紙化向無紙化的跳躍。②對于員工進行系統(tǒng)的培訓，其工作技能及生物安全意識都明顯提升。③完善制度，廢血袋回收過程每一環(huán)節(jié)明確責任并加以落實。

1.4 改善后的柏拉圖：見圖7。

圖7 改善后血袋流失原因柏拉圖

2 無形成果 本次品管圈活動后，團隊綜合能力得到明顯提升。圈員通過自我評價的方法，在品管手法、和諧程度、積極性、責任感、溝通配合、愉悅感、凝聚力、解決問題能力8個方面進行打分，每項每人最高5分，最低1分，見圖8。

圖8 無形成果雷達圖

3 標準化 輸血科對QCC活動改善成果進行歸納總結(jié)，將對策中的有效措施納入標準化，制定了《輸血科廢血袋回收管理制度》。

討 論

近年來，醫(yī)療需求也在不斷地增加，血液成分制劑供需矛盾日益凸現(xiàn)。全國諸多地區(qū)相繼出臺了轄區(qū)內(nèi)部分醫(yī)院間血液成分制劑互助調(diào)劑相關政策。然而，血液成分制劑進入掛靠醫(yī)院，輸注后廢血袋進入了掛靠醫(yī)院的回收流程，也就成為被掛靠醫(yī)院廢血袋流失新的主要原因。這將成為質(zhì)量改進的新目標，應制定措施對流失到掛靠醫(yī)院的廢血袋進行監(jiān)控。另外，應加強對護士的定期培訓，增強生物安全意識，嚴禁將廢血袋與其他醫(yī)療廢棄物混雜等行為。

本項目QCC活動通過全體圈員共同努力，針對廢血袋流失率偏高的真因，成功實施了一系列成因?qū)Σ?，解決了計算機識別廢血袋、經(jīng)培訓工勤人員識別跟蹤、廢血袋計算機接收確認、在線跟蹤廢血袋回收進度、廢血袋回收監(jiān)管等核心難點問題，成功助力了廢血袋精準回收跟蹤智能管理系統(tǒng)，降低了廢血袋流失率。在今后臨床輸血管理中，運用QCC手法對臨床輸血工作質(zhì)量的控制，可成為提高臨床輸血質(zhì)量的一種有效手段[12]。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突